PELAYANAN AMBULANS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.02.0323 03 1/3
RS. SIDO WARAS
Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit Sido Waras
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 02.01.2018

Krisnawan.dr, MARS
Pengertian Memberikan pelayanan mobil ambulans untuk pasien yang
membutuhkan transfer dari
1. RS Sido Waras ke RS lain dengan tujuan rujukan
2. RS Sido Waras ke RS lain dengan tujuan alih rawat
3. RS Sido Waras ke RS lain dengan tujuan pemeriksaan
penunjang
4. Tempat lain ke RS Sido Waras (penjemputan)
Sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan ambulans di RS
Tujuan
Sido Waras.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Sido Waras
Kebijakan
Nomor045A/PD/RSSW/Dir/XII/2017
Prosedur A. Transfer dari RS Sido Waras ke RS lain dengan tujuan
rujukan/alih rawat
1. Mempersiapkan dokumen berikut
a) Form Asesmen Awal Pasien
b) Form Perencanaan Pulang Pasien
c) Form Ringkasan Medis (Resume Medis)
d) Form Pindah Rumah Sakit
e) Form Serah Terima Pasien Antar Rumah Sakit
2. Hasil foto rontgen
3. Perawat instalasi menghubungi IGD untuk memesan
ambulans.
 PELAYANAN AMBULANS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.02.0323 03 2/3
RS. SIDO WARAS
Prosedur 4. Perawat instalasi menghubungi kasir untuk menyelesaikan
administrasi rawat inap dan biaya ambulans atau
menghubungi loket BPJS / kerjasama asuransi lain untuk
konfirmasi pembiayaan.
5. Meminta keluarga / PJ pasien untuk menyelesaikan
administrasi ke kasir
6. Minta Billing tanda pembayaran (khusus pasien dengan
status pembayaran umum atau asuransi selain JKN)
7. Ambulans menjemput pasien melewati pintu samping
8. Pasien ditransportasi ke ambulans beserta dokumen-
dokumen yang telah disiapkan.
9. Transfer dari RS Sido Waras ke RS lain dengan tujuan
pemeriksaan penunjang
10. Perawat instalasi menghubungi RS yang dituju untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang dan mengkonfirmasi
jam kesiapan pemeriksaan.
11. Perawat instaIasi menghubungi IGD untuk memesan
ambulans.
12. Perawat instalasi menuliskan berita acara pemeriksaan
penunjang di luar RS Sido Waras dan form pemesanan
ambulans.
13. PJ/keluarga pasien menyerahkan berita acara ke
kasir/loket BPJS untuk pembiayaan.
14. Ambulans menjemput pasien melewati pintu samping
15. Pasien ditransportasi ke ambulans.
 PELAYANAN AMBULANS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.02.0323 03 3/3
RS. SIDO WARAS
Prosedur B. Transfer dari tempat lain ke RS Sido Waras (penjemputan)
1. Keluarga/penolong/penanggung jawab pasien
menghubungi customer service RS Sido Waras
2. Customer service menanyakan identitas pasien, identitas
penelepon, lokasi penjemputan, kondisi yang didapatkan
pada pasien, dan nomor telepon yang dapat dihubungi.
Petugas customer service mengatakan bahwa akan
dihubungi lagi oleh pihak IGD RS Sido Waras beberapa
saat lagi.
3. Customer service menghubungi IGD dan memberikan
data yang didapatkan
4. IGD menelepon keluarga/penolong pasien.
5. IGD mempersiapkan ambulans
6. Petugas ambulans dan 1 perawat melakukan penjemputan
ke lokasi yang dituju.
7. Perawat melakukan bantuan hidup yang dibutuhkan
pasien
8. Jika diperlukan, perawat dapat berkomunikasi dengan
dokter jaga IGD RS Sido Waras dalam rangka stabilisasi
pasien dan pencegahan kecacatan.
Instalasi Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.
2. Loket Informasi.