PEMERINTAH PROVINSI ...............

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI............................

Nomor : 900/ /SMAN.2 /2019

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada:
Perihal : Permohonan Perubahan Speciment Yth.
Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
....................
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri ............................., bersama ini kami
sampaikan bahwa terhitung sejak tanggal ..................... di SMA Negeri ............................ telah
terjadi pergantian Kepala sekolah dan bendahara sekolah yaitu sebagai berikut:
Kepala sekolah dan bendahara lama:
1. Nama : ..............................
Jabatan : Kepala SMA Negeri ............................. Periode ............. s.d .........
Alamat : ......................................................

2. Nama : ................................
Jabatan : Bendahara BOS SMA Negeri ...................... Periode ............. s.d .............
Alamat : .............................................

Dengan pejabat Kepala Sekolah dan Bendahara baru :

1. Nama : .........................
Jabatan : Kepala SMA Negeri ....................... periode ................ s.d sekarang
Alamat : ...........................

2. Nama : ..........................
Jabatan : Bendahara BOS SMAN ........................ Periode .............. s.d sekarang
Alamat : Desa Jujun, Kec. Keliling Danau, Kab. Kerinci

Terkait dengan perubahan tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
speciment tanda tangan dari Kepala sekolah dan Bendahara yang lama ke Kepala sekolah dan
Bendahara yang baru dengan nomor rekening “.................................”.
Demikian permohonan perubahan speciment ini kami sampaikan untuk dapat digunakan
sebagai mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sungai Penuh, ..................................

Kepala SMAN ........................

.............................................................
NIP. .........................................