I Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Pejabat yang memberi Perintah

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan

...........................................
NIP.
VI PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.