1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan Subaraknoid (PSA) merupakan keadaan di mana terdapat
perdarahan di subarachnoid space akibat suatu proses patologi. Hal ini umumnya
berkaitan dengan perdarahan non traumatik, biasanya akibat ruptur berry
aneurysm atau malformasi arteriovenous (Arteriovenous malformation). Di
Amerika Serikat, setiap tahun insiden dari perdarahan subaraknoid akibat
nontraumatik aneruysma adalah 6-25 kasus per 100.000. Lebih dari 27.000
penduduk amerika menderita ruptur aneurisma intrakranial setiap tahun. Insiden
setiap tahun meningkat dan tidak bisa diperkirakan karena kematian disertai
dengan alasan lainya dan tidak dikonfirmasi dengan autopsi. Secara global,
berbagai insiden PSA telah dilaporkan di seluruh dunia (2-49 kasus per 100.000).
Sekitar 10-15% pasien meninggal sebelum sampai di rumah sakit. Mortalitas rate
meningkat hingga 40% dalam minggu pertama. Sekitar 50% meninggal dalam 6
bulan pertama. Mortalitas dan morbiditas rate meningkat sesuai peningkatan usia
dan keadaan umum pasien yang makin memburuk. Manajemen tingkat lanjut PSA
telah menekan tingkat mortalitas hingga lebih dari 25%. Akan tetapi, lebih dari
(1)
sepertiga pasien yang tetap bertahan menderita defisit neurologis yang besar.
Salah satu faktor risiko terjadinya perdarahan subaraknoid adalah usia.
Rata-rata usia yang mengalami perdarahan subaraknoid adalah 50 tahun. Insiden
perdarahan subaraknoid aneurisma lebih tinggi pada perempuan dibandingkan
laki-laki. Orang kulit hitam memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami
perdarahan subarknoid daripada orang kulitputih. Dari aspek klinis, gejala yang
sering ditemukan adalah nyeri kepala, mual dan atau muntah, symptom iritasi
meningen (kaku kuduk, nyeri punggung, nyeri kedua tungkai bawah). Hal ini
didapatkan pada sekitar lebih dari 75% kasus perdarahan subaraknoid, tetapi
memerlukan waktu beberapa jam untuk tampak, foto fobia dan gangguan
 2

penglihatan, hilang kesadaran (sekitar setengah dari pasien mengalami hal ini
(2)
pada saat onset perdarahan).
Pada pemeriksaan fisik dijumpai, Abnormalitas neurologi global atau
fokal pada lebih dari 25% pasien, sindrom kompresi nervus kranial, defisit
motorik akibat aneurisma Arteri cerebri media pada 15% pasien, kejang, tanda
oftalmologik, subhialoid retinal hemorrhage atau perdarahan retina yang lain,
papilledema.Sekitar 50% pasien memiliki peningkatan tekanan darah ringan
sampai sedang, tekanan darah dapat menjadi labil karena tekanan intrakranial
meninggi, demam biasanya tidak ada, namun dapat terjadi setelah hari keempat
setelah onset kejadian dan takikardi dapat timbul beberapa hari setelah perdarahan
terjadi. Penyebab perdarahan subaraknoid primer dapat diakibatkan oleh ruptur
dari proses patologis yaitu, saccular aneurysm, AVM, mycotic aneurismal rupture,
angioma, neoplasma, dan cortical thrombosis merupakan penyebab-penyebab
yang paling sering. Dua pertiga kasus PSA nontraumatik disebabkan ruptur
aneurisma saccular. Kelainan kongenital juga dapat menjadi penyebab terjadinya
(3)
PSA.
1.2. Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menguraikan teori-teori
mengenai Perdarahan Subaraknoid (PSA) dimulai dari pembahasan definisi,
etiologi, faktor risiko, patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan. Penyusunan
makalah ini sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan Program Profesi
Dokter (P3D) di Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
1.3. Manfaat
Makalah ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan penulis
maupun pembaca khususnya peserta P3D untuk lebih memahami tentang berbagai
penyakit bedah saraf yang umum terjadi dan mampu melaksanakan diagnosis dan
pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut sesuai dengan Standar
Kompetensi Dokter Indonesia
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga
diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid). Perdarahan subarakhnoid
(4)
dimasukan ke dalam klasifikasi stroke hemoragik. Perdarahan subarakhnoid
adalah salah satu kedaruratan neurologis saat adanya darah pada rongga
subarakhnoid yang disebabkan oleh proses patologis yaitu pecahnya pembuluh
darah di ruang yang berada dibawah arakhnoid (subaraknoid). Perdarahan
subarakhnoid ditandai dengan adanya ekstravasasi darah ke rongga subarakhnoid
yaitu rongga antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid
(5)
matter) yang merupakan bagian selaput yang membungkus otak (meninges).
(6)
2.2 Anatomi
Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya
adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi
menjadi arachnoidea dan piamater.
1. Duramater
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat
dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua
lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat
dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus
(sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dural), dan di
tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian otak.
Duramater lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga
membentuk periosteum, dan mengirimkan perluasan pembuluh dan fibrosa ke
dalam tulang itu sendiri; lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.Septa
kuat yang berasal darinya membentang jauh ke dalam cavum cranii. Di antara
kedua hemispherium terdapat invaginasi yang disebut falx cerebri. Ia melekat
pada crista galli dan meluas ke crista frontalis ke belakang sampai ke
 4

protuberantia occipitalis interna, tempat dimana duramater bersatu dengan

tentorium cerebelli yang meluas ke dua sisi. Falx cerebri membagi pars superior
cavum cranii sedemikian rupa sehingga masing-masing hemispherium aman
pada ruangnya sendiri. Tentorium cerebelli terbentang seperti tenda yang
menutupi cerebellum dan letaknya di fossa craniii posterior. Tentorium melekat
di sepanjang sulcus transversus os occipitalis dan pinggir atas os petrosus dan
processus clinoideus. Di sebelah oral ia meninggalkan lobus besar yaitu incisura
tentorii, tempat lewatnya trunkus cerebri. Saluran-saluran vena besar, sinus dura
mater, terbenam dalam dua lamina dura.

2. Arachnoidea
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan
hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Ia
menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum
subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa
yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga
yang saling berhubungan.
Dari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke
dalam sinus-sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni
(granulationes/villi arachnoidea). Sebagian besar villi arachnoidea terdapat di
sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis. Diduga bahwa liquor
cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi. Pada orang lanjut usia
villi tersebut menyusup ke dalam tulang (foveolae granulares) dan berinvaginasi
ke dalam vena diploe.
 5

Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater

yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum,
namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada
dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea, seringkali diberi
nama menurut struktur otak yang berdekatan. Cisterna ini berhubungan secara
bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid umum.
Cisterna magna diakibatkan oleh pelebaran-pelebaran rongga di atas
subarachnoid di antara medulla oblongata dan hemisphere cerebellum; cistena
ini bersinambung dengan rongga subarachnoid spinalis. Cisterna pontin yang
terletak pada aspek ventral dari pons mengandung arteri basilaris dan beberapa
vena. Di bawah cerebrum terdapat rongga yang lebar di antara ke dua lobus
temporalis. Rongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di ats chiasma
opticum, cisterna supraselaris di atas diafragma sellae, dan cisterna
interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. Rongga di antara lobus frontalis,
parietalis, dan temporalis dinamakan cisterna fissure lateralis (cisterna sylvii).