PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Alfi Syahri Ramadhan

No. RM/Ruang : 30.53.73 / II A

Tanggal masuk : 10 Juli 2017

DPJP :dr. Rita, Sp.A

I. IdentitasPribadi

Nama pasien : Alfi Syahri Ramadhan

Umur : 1 Tahun, 1 bulan

Jeniskelamin : laki-laki

Orangtua

Ayah Ibu

Nama : Faisal Masly Nama : Linda Batu Bara

Usia :40 tahun Usia :42 tahun

Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan : PNS

Pendidikan : SMA Pendidikan : D3

Alamat :Jln. Pendidikan 1,Sei Rotan

Agama/Suku: Islam
II. Riwayat Penyakit Saat Ini

KeluhanUtama : Mencret

K. Tambahan : Muntah (+), Demam (+)

Telaah :Pasien datang diantar oleh keluarganya ke RS Haji Medan

dengan keluhan mencret. Mencret dirasakan oleh os sejak 3 hari yang lalu.

mencret terjadi sebanyak 4x/hari, air lebih banyak dari pada ampas, darah (-),

lendir (-). Kemudian ibu os mengatakan os juga muntah sejak 2 hari yang

lalu, frekuensi muntah dalam sehari 4 x/hari. Muntah berisikan makanan yang

di makan oleh os, muntah sebanyak kurang lebih 1/2 gelas aqua ( ± 125 cc).

Ibu os mengatakan Os juga mengalami demam sejak 2 hari yang lalu, demam

bersifat naik turun, naik terutama pada malam hari, demam tanpa disertai

menggingil. Ibu os juga mengaku bahwa anaknya tampak rewel terus

menerus, dan sering mimun asi melebihi biasanya.

Penyakit Penyakit Terdahulu : Tidak ada

III. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

IV. Riwayat Penggunaan Obat : Ibu os Tidak Tahu Nama Obat

V. Riwayat AlergiObat :-

VI. RiwayatKelahiran : Normal √ Vacum Forceps Sectio Caesaria

a. Ditolong oleh : Dokter Bidan √ Lainnya :…

b. Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis √ Tidak Segera Menangis

c. BBL : 2900 gram PBL: 50 cm √ LK: 35 cm

R. Imunisasi :

1. BCG : 1 kali ( N : 1 x, lahir -2 bulan )

a. Polio : 2 kali (N : 4x, lahir-1 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, +

1 boster, 18 bulan)

2. Hepatitis B : 2 kali ( N : 3 x, baru lahir, 1 bulan, 6 bulan)

3. DPT : 1 kali ( N : 3x, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, + 4 boster 18

bulan, 5 tahun, 10 – 12 tahun, 18 tahun )

4. Campak : - kali ( N : 1 x, 9 bulan, + 2 boster, 18 bulan, 6-7 tahun)

5. Hib : - kali ( N : 3x, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, + 1 boster 15

18 bulan )

6. lainnya :-

R. Perkembangan : MenegakkanKepala : 3 bulan (3-6 bulan)

Membalikkanbadan : 4 bulan (3-6 bulan)

Berbicara : 11 bulan ( 9 – 12 bulan )

Merangkak : 7 bulan (6 - 9 bulan)

Duduk : 7 bulan (6-9 bulan)

Berdiri : 9 bulan (9-12 bulan)

Berjalan : 11 bulan (10 – 18 bulan)

Lainnya :-
 Riwayat Nutrisi

1. 0-6 Bulan

ASI ekskusif : semau bayi ( ASI eksklusif sesui

kebutuhan bayi)

Lainnya : Susu Formula 3x / hari

2. 6-8 bulan

ASI : semau bayi ( 3-5x/hari)

Makanan pagi/siang/malam : bubur saring 3 x/hari ( 3 x/ hari )

Makanan selingan : - x/ hari ( 2x/hari )

Lainnya : Susu Formula 3 x/hari

3. 8-12 bulan

ASI : semau bayi ( 3 – 5x/hari)

Makanan pagi/siang/malam : nasi tim 3x/hari ( 3x/hari)

Makanan seliangan :- x/hari ( 2x/hari)

Lainnya : susu formula 3 x sehari.

4. 12-23 bulan

ASI : semau bayi ( 3-5x/ hari)

Makanan pagi/siang/malam : nasi bubur 3x/hari ( 3x/hari )

Makanan Selingan : Pisang / snack 2x/hari ( 2x/hari)

Lainnya : Susu Formula 3x / hari

 Glasgow Coma Scale

RESPONSE SCORE
EYE
Membukamataspontan (normal) 4
Dengan kata-kata akanmembukamatabiladiminta 3
4
Membukamatabiladiberikanrangsangannyeri 2
Tidakmembukamatawalaupundirangsangnyeri 1
VERBAL BAYI DAN ANAK <4TAHUN
Bicara jelas atau tersenyum menuruti perintah 5
Menangis tapi bisa dibujuk 4
Menangis tidak bias dibujuk 3 5
Gelisah, agitasi 2
Tidak ada respon 1
MOTORIK
Dapatmenggerakanseluruhekstremitassesuaidenganpermintaan 6
Dapatmenggerakkanekstremitassecaraterbataskarenanyeri (lokalisasinyeri) 5
Responsgerakanmenjauhirangsangnyeri (menarikkarenanyeri) 4
6
Fleksiekstremitaskarenanyeri 3
Ekstensiekstremitaskarenanyeri 2
Tidakadaresponsberupagerak 1
TOTAL 15 15

Nilai 12 – 14 GangguanKesadaranRingan

Nilai 9 – 11 GangguanKesadaranSedang

Nilai 8 Coma
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum

Kesan Keadaan Sakit : Tampak rewel

Sensorium : Kualitatif: Compos Mentis Kuantitatif : GCS

(E:4V:5M:6)

Nadi : 102 x /i √ Reguler Irreguler (N:70-110x/i)

Pernafasan : 30x/i (N:20-30x/i)

Temperatur : 39 o C (N:36,5C - 37,5C)

TekananDarah : 90/60 mmHg (n: 90-105/55-70 mmHg)

1. Data Antropometri

Berat Badan : 8,5 kg

Tinggi Badan : 73 cm

Lingkar Lengan Atas : 14 cm

Lingkar Kepala : 39 cm

2. Status Gizi

BB/ Umur : -

TB/Umur :-

BB/TB : 0 SD ( Gizi Baik - 2 SD s/d +2SD)

Lingkar Lengan Atas : 14 cm

Lingkar Lengan Bawah : 10 cm

II. PemeriksaanFisik

 Kulit

a. Sianosis : tidak ditemukan

b. Ikterus : tidak ditemukan

c. Pucat : tidak di temukan

d. Turgor : kembali lambat

e. Edema : tidak ditemukan

f. Lainnya : tidak ditemukan

 Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

 Kepala : √ Normal Mikrosefali Makrosefali Lainnya:

a. Wajah

 Dismorfik: Ya √ Tidak Lainnya: -

b.Mata √

 Palpebra

 Edema : Ya √ Tidak

 Lainnya : cekung

 Konjungtiva √

v
 Pucat : Ya Tidak
√
 Hyperemis : Ya Tidak

 Sekret : Ya √ Tidak

 Lainnya :-
  Sklera

 Ikterus : Ya √ Tidak

 Lainnya : -

 Pupil

 Isokor : √ Ya Tidak

 Refleks Cahaya : +/+

 Lainnya :-

c. Hidung : DBN

d.Mulut

 Bibir : kering

 Gusi : tidak ditemukan kelainan

 Palatum : tidak ditemukan kelainan

 Lidah : tidak ditemukan kelainan

 Tonsil : T1 / T1

 Faring : tidak ditemukan kelainan

 Lainnya :-

e. Telinga : tidak ditemukan kelainan

f. Leher

a. Kelenjar Getah Bening

 Pembesaran : Ya √ Tidak

 Jumlah : √ Tunggal Multipel

 Ukuran : ............
√ cm

 Konsistensi : Lunak Keras

 b. Kaku Kuduk : Positif √ Negatif

c. Lainnya :-

 Thoraks

a. Paru

 Inspeksi : Simetris kanan=kiri,

 Palpasi : sulit dinilai

 Perkusi : sullit dinilai

 Auskultasi : vesikuler kanan = kiri

b. Jantung

 Auskultasi : BJ I = BJ II Gallop Murmur

 Abdomen

a. Inspeksi : Soepel

b. Palpasi

 Nyeri Tekan : √ Ya Tidak Lokasi: sulit dinilai

 Turgor : kembali lambat

 Ascites : tidak ditemukan

 Hepar : tidak teraba

 Lien : tidak teraba

 Massa : tidak ditemukan

c. Perkusi : timpani

d. Auskultasi : peristaltik (+) meningkat

 Ekstremitas : √ Dingin Oedema : - √ CRT > 2”

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

  Anus/ Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan

 P. Neurologis

a. R. Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. R. Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Kekuatan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Nervus Kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING

1. Gastroentritis Akut e.c viral + Dehidrasi Ringan Sedang

2. Gastroentritis Akut e.c bacterial + Dehidrasi Ringan Sedang

3. Gastroentritis Akut e.c parasit + Dehidrasi Ringan Sedang

4. Gastroentritis Akut e.c alergi susu sapi + Dehidrasi Ringan Sedang

DIAGNOSIS SEMENTARA

Gastroentritis Akut e.c Viral + Dehidrasi Ringan Sedang

Anjuran Pemeriksaan penunjang

- Darah rutin

- Kultur feses

- Elektrolit
TERAPI SEMENTARA

Holiday segar

Kenaikan suhu 1 derajat celcius

 100 x 8,5 =850

 850 x 12,5% = 106 cc

Masih mau minum 1/2 gelas aqua kecil (± 125 cc)

 850 + 106 =956 – 125

 831/24 = 34,6 gtt/i micro

1. IVFD KAEN 3B 30 gtt/i micro

2. Zink 20 mg 1x1

3. Paracetamol 85 – 127 mg 4x ¾ cth

4. Lanjutkan ASI

5. Diet MII

KEBUTUHAN GIZI

1. KALORI

850 kalori/hari

2. PROTEIN

- (1 – 2) x BB

- (1 – 2) x 8.5 Kg

- 8,5 – 17 mg.
HASIL LABORATORIUM

Tanggal 10 – Juli – 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi :

Darah Rutin

1. Haemoglobin 12.4 g/dl 11-12.5

2. Hitung Eritrosit 4.6 10∩6/µL 4.6-6.5

3. Hitung Leukosit 8.800 /µL 6.000-20.000

4. Haematokrit 35.2 % 32 – 42

5. Hitung Trombosit 252.000 /µL 150.000-450.000

Index Eritrosit

1. MCV 76.2 fL 80 – 96

2. MH 26.8 pg 27 -31

3. MCHC 52.2 % 30 – 34

Hitung Jenis Leukosit

1. Eosinofil 2 % 1–3
2. Basofil 0 % 0–1
3. N.stab 0 % 2–6
4. N. Seg 59 % 53 – 75
5. Limfosit 33 % 20 – 45
6. Monosit 6 % 4-8
Diagnosis Kerja

Gastroentritis Akut e.c Virus + dehidrasi ringan sedang

TERAPI

1. IVFD KAEN 3B 30 gtt/i micro

2. Zink 20 mg 1x1

3. Paracetamol 85 – 127 mg 4x ¾ cth

4. Lanjutkan ASI

5. Diet MII

KEBUTUHAN GIZI

KALORI

850 kalori/hari

PROTEIN

- (1 – 2) x BB

- (1 – 2) x 8,5 Kg

- 8,5 – 17 mg.
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Follow Up Pasien

11/07/2017 S: Diare (+), Muntah (+)

O : TD : 90/60 mmHg

HR : 98 x/i

RR : 26 x/i

T : 37,3 C

BB : 8,5 kg

A : Gastroentritis Akut e.c Virus + dehidsi ringan sedang

P :

1. IVFD KAEN 3B 30 gtt/i micro

2. Zink 20 mg 1x1

3. Paracetamol 85 – 127 mg 4x ¾ cth

4. Lanjutkan ASI

5. Diet MII

12/07/2017 S: Anak Tampak sehat Diare (+)

O : TD : 95/60 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 25 x/i

T : 36,9 C

BB : 8,5 kg

A : Gastroentritis Akut e.c Virus + dehidrasi ringan

 sedang

P :

1. IVFD KAEN 3B 30 gtt/i micro

2. Zink 20 mg 1x1

3. Paracetamol 85 – 127 mg 4x ¾ cth

4. Lanjutkan ASI

5. Diet MII

13/07/2017 S: Anak Tampak Sehat

O : TD : 90/60 mmHg

HR : 95 x/i

RR : 24 x/i

T : 36,8 C

BB : 9 kg

A : Gastroentritis Akut e.c Virus + Dehidrasi Ringan

Sedang

P :

1. Zink 20 mg 1x1

2. Lanjutkan ASI

3. Edukasi Pada orang tua

4. PBJ
 RESUME

KASUS TEORI
Anamnesa Anamnesa
1. Diare 4 x / hari ,air > ampas 1. Diare ≥ 3 x / hari.

2. mual 2. Mual
3. Muntah
3. muntah 3 x/hari. sebanyak
4. Anak rewel / gelisah
kurang lebih 1/2 gelas aqua ( ± 5. Haus/ sering minum

125 cc). 6. Demam

4. Demam bersifat naik turun.

( Juffire M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief
5. Tampak rewel S,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-
Hepatologi. 2015 )
6. sering mimun asi melebihi

biasanya.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

1. Pernafasan 30 x / menit 1. Pernafasan 30-40x/menit
2. Nadi 102 x/menit 2. Nadi 120 – 140 x/ menit
3. Mata Cekung 3. Mata Cekung
4. Turgor kembali Lambat 4. Air mata berkurang
5. Ekstremitas dingin 5. Mulut kering
6. Bibir mengering 6. Turgor kembali Lambat > 2 detik
7. Auskultasi abdomen peristaltik 7. CRT memanjang
meningkat 8. Ekstremitas dingin
9. Kencing berkurang

( Juffire M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief

S,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-
 Hepatologi. 2015 )

Tatalaksana Tatalaksana
1. Holiday segar <10 kg 1. Holiday segar <10 kg

100 x bb = 100 x bb =

100 x 8,5 =850 100 x 8,5 =850

Kenaikan suhu 1 derajat celcius Kenaikan suhu 1 derajat celcius

 850 x 12,5% = 106 cc  Total cairan x 12,5% =

Masih mau minum 1/2 gelas aqua 2. Zink >1th 20 mg 1x1

kecil (± 125 cc) 3. Lanjutkan ASI

 850 + 106 =956 – 125 4.Nasihat Orang Tua ( Edukasi

 831/24 = 34,6 gtt/i micro Tentang menjaga kebersihan, untuk

2. Zink 20 mg/hari (umur > 6 bulan) membawa anaknya kembali ke RS

3. ASI dan makan diteruskan
ketika di temui tanda tanda dehidrasi )
4. Nasehat Orang Tua
5. Simtomatis
5. Paracetamol 85 – 127 mg ( KP)
( Juffire M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief
6. Diet MII
S,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-
Hepatologi. 2015 )
 LAPORAN KASUS

Oleh :

Briyan Dwi Kristian

61110039

Pembimbing

Dokter Spesialis Anak RS Haji Medan

SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN

2017