Kerja

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM
Kepada Yth:
KETUA PENGADILAN NEGERI
Banjarmasin
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD HATTA, SKM

NIK : 6371041211600006
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal.Lahir : Kotabaru,12 November 1960
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl.Meranti IV Komp.Meranti Rt.036 Rw.003
Kelurahan Alalak Utara, Kecamatan Banjarmasin
Utara, Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Surveior FKTP
Dibuat di : Banjarmasin
Pada tanggal : 19 Agustus 2019
Yang membuat pernyataan
MUHAMMAD HATTA, SKM

SURAT PERMOHONAN MENYATAKAN TIDAK PERNAH MENJALANI TINDAK
PIDANA
Kepada Yth:
KETUA PENGADILAN NEGERI
Banjarmasin

NIK : 6371041211600006
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 November 1960
Dengan ini saya memohon kepada Pihak Pengadilan Negeri untuk membuatkan /
Rekomendasi bahwa saya tidak pernah menjalani tindak pidana.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Surveior FKTP
Dibuat di :Banjarmasin
MUHAMMAD HATTA, SKM

SURAT IZIN ISTRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dra. ALRIANA
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Mei 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Meranti IV Komp.Meranti Rt.036 Rw.003 Kelurahan
Alalak Utara, Kecamatan Banjarmasin Utara,
Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa Suami :

Tempat, Tanggal Lahir : Kotabaru,12 November 1960
Agama : Islam
Menyatakan dengan sesungguhya, bahwa saya memberikan izin kepada Suami

untuk menjadi Calon Surveior FKTP Tahun 2019.
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil pemerintah bila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Banjarmasin, 19 Agustus 2019

Yang memberi izin,
dra. ALRIANA
SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIKAN MS OFFICE

NIK : 6371041211600006
Tempat Tanggal Lahir : Kota Baru,12 November 1960
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mampu mengoperasikan

komputer minimal untuk program MS. Office (Word, Excel dan Power Point)
dan internet.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
Dibuat di :Banjarmasin
MUHAMMAD HATTA, SKM

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

NIK : 6371041211600006
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru,12 November 1960
Dengan ini saya tidak pernah merokok dan berkomitmen tidak akan merokok saat
melaksanakan Survei Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
MUHAMMAD HATTA, SKM

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI TUGASKAN DI SELURUH INDONESIA

NIK : 6371041211600006
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Kota Baru,12 November 1960
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Surveior Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) saya bersedia di
tugaskan di seluruh daerah(Perkotaan, Pedesaan, Terpencil, Sangat Terpencil,
Perbatasan) di Indonesia..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya
MUHAMMAD HATTA, SKM
.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI KODE ETIK DAN PERATURAN

NIK : 6371041211600006
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru,12 November 1960
Dengan ini saya bersedia/sanggup untuk mematuhi Kode etik, peraturan internal dan
pedoman lain yang di tetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya
MUHAMMAD HATTA, SKM

Kepada Yth,
Ketua Komisi Akreditasi FKTP
Jakarta
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Tempat,Tanggal lahir : Kotabaru, 12 November 1960
Kelurahan Alalak Utara, Kecamatan
Banjarmasin Utara, Banjarmasin, Kalimantan
Selatan
No.HP : 082151787278
Sehubungan dengan adanya penerimaan calon surveior akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama oleh Komisi Akreditasi FKTP, saya bermaksud
mengajukan surat lamaran, sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya
melampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Ijazah S1 bidang kesehatan
3. Kartu Tanda Penduduk (elektronik)
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
5. Surat Keterangan dari pengadilan setempat yang menyatakan tidak pernah
terkena kasus hukum
6. Surat dari pimpinan bahwa mengijinkan ditugaskan survei oleh Komisi
Akreditasi FKTP
7. Kartu asuransi kesehatan (KIS) dan Asuransi Jiwa Taspen
8. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit milik Pemerintah
Daerah
9. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah
10. Hasil Test Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
11. Surat izin istri
12. Surat pernyataan mampu menggoperasikan MS office (word,
excel dan power point) dan Internet
13. Surat pernyataan tidak merokok termasuk rokok elektrik
14. Surat pernyataan bermaterai bersedia ditugaskan di seluruh daerah
(Perkotaan, Pedesaan, Terpencil, Sangat Terpencil, Perbatasan) di Indonesia
15. Surat pernyataan bersedia mematuhi kode etik, peraturan
internal dan pedoman lain yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP
16. Foto berlatar belakang merah
Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat diterima
sebagai Suveior FKTP atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
MUHAMMAD HATTA, SKM

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : Muhammad Hatta, SKM
NIK : 6371041211600006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 November 1960
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Nomor Handphone : 082151787278
Email : hatta0190@gmail.com
PENDIDIKAN
1. SD Trikesuma Barabai, Kabupaten Hulu Sungai Tengah, Kalimantan Selatan,
12 Desember 1997
2. SMP Negeri 1 Barabai, Kabupaten Hulu Sungai Tengah, Kalimantan Selatan,
5 Mei 1979
3. Sekolah Perawat Kesehatan Departemen Kesehatan Banjarmasin,
Kalimantan Selatan, 1 Juli 1982
4. DIII Keperawatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, 14 Maret 2005
5. S1 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Islam Kalimanta, 2007
PRESTASI
1. Perawat TeladanI Kabupaten Barito Kuala tahun 1993
2. Perawat Teladan II Provinsi Kalimatan Selatan tahun 1993
3. Membuat aplikasi SIMPUS dengan format MS Excel yg suda diterapkanpada
puskesmas di wilayah Kabupaten Barito Kuala
PENGALAMAN KERJA
1. Perawat Puskesmas Berangas, Kabupaten Barito Kuala, Kalimantan Selatan
1 Juli 1983 – 25 Mei 2008
2. Kepala Puskesmas Berangas, Kabupaten Barito Kuala, Kalimantan Selatan
26 Mei 2008 – 27 Desember 2011
3. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan RSUD H. Abdul Aziz Kabupaten Barito
Kuala 28 Desember 2011 – 23 Juni 2013
4. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito
Kuala, Kalimantan Selatan 24 Juni 201330 November 2018
Hormat saya,
MUHAMMAD HATTA, SKM

Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HATTA, SKM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa Suami :

Menyatakan dengan sesungguhya, bahwa saya memberikan izin kepada Suami

Banjarmasin, 19 Agustus 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HATTA, SKM

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mampu mengoperasikan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HATTA, SKM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HATTA, SKM

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HATTA, SKM

MUHAMMAD HATTA, SKM

MUHAMMAD HATTA, SKM

Anda mungkin juga menyukai