UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Kusumas Dani Ananta Utami TandaTangan
NIM 14711003
Tanggal Ujian Agustus 2018
Rumah sakit RSUD. dr.Soediran MS
GelombangPeriode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 44 Tahun
Alamat : Kaloran 3/6 Giritirto
Pekerjaan : Buruh
No. RM : 635834

II. Anamnesis
Keluhan utama:
Nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang
Nyeri perut dirasakan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, terutama pada bagian
perut kanan atas dan ulu hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menjalar sampai ke
pinggang dan kaki. Keluhan semakin memberat ketika duduk dan berjalan, keluhan berkurang
ketika digunakan untuk berbaring. Pasien sudah pergi ke dokter untuk mengurangi keluhannya,
keluhan membaik, namun tidak berapa lama keluhan kembali muncul. Keluhan ini disertai demam
dan menggigil yang mulai muncul bersamaan dengan nyeri perut. Keluhan demam ini dirasakan
saat malam hari dan membaik saat pagi/siang hari. Keluhan mual (-), muntah (-), nyeri telan (-),
nyeri kepala (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-), batuk (-), kemerahan pada kulit (-). BAK
lancar, warna kuning seperti air jeruk. BAB belum bisa sejak masuk rumah sakit. Nafsu makan
sama seperti sebelum sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan nyeri perut dan demam (-)
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Alergi (-)
 Riwayat Mondok (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluhan serupa (-)
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Alergi (-)
Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Selain itu, pasien juga memiliki peliharaan
ayam di rumah. Setiap hari pasien kontak dengan peliharaannya, termasuk membersihkan kotoran
di kandang ayam. Pasien mengaku di rumahnya juga banyak tikus tetapi tidak banyak nyamuk.
Tidak terdapat tempat penampungan air di sekitar rumah. Pasien merupakan perokok, kurang lebih
1 bungkus rokok/hari. Pola makan teratur 3 x sehari, dengan menu makanan rumahan. Minum
cukup.
Resume anamnesis:
- Nyeri perut menjalar sampai pinggang dan kaki
- Demam menggigil
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Dilakukan pada tanggal : 30 Agustus 2018
Tekanan darah : 104/68 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 38,6 o C
Nafas : 19 x/ menit
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
A. KEADAAN UMUM : terlihat lemah
Kesadaran : Compos mentis

Skemamanusia

Konjungtiva
kemerahan

Nyeri tekan
Nyeri ketok
ginjal

Nyeri tekan

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Ukuran : Normo cephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva suffusion (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), sariawan (-), lidah kotor (-), gusi berdarah(-)
IV.C. PEMERIKSAAN LEHER
Pembesaran limfonodi (-)
IV.D. PEMERIKSAAN THORAX
Pemeriksaan thorax Anterior
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC IV midklavikula sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas kanan jantung SIC IV linea sternalis dekstra,
Batas atas jantung SIC II linea sternalis sinistra,
 Pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra,
Batas kiri jantung SIC V linea parasternalis sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising jantung (-)
Paru
Inspeksi : Normochest, Gerakan dinding dada simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : Nyeri (-/-), fremitus taktil (+/+),pengembangan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan thorax posterior
Paru
Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri (-/-), pengembangan dinding dada simetris, fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-), masa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 17x/menit
Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Hepar : batas kanan 9,5 cm, batas kiri 7 cm
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrium kanan
Hepar Tidak teraba, Lien tidak teraba
Pemeriksaan ekstremitas :
Akral dingin (-/-), pitting oedem (-/-), CRT < 2 detik, nyeri tekan gastrocnemius (+/-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
Hb : 15,1
Hmt : 46,7
AE : 5,04
AL : 12,1
AT : 43
GDS : 143
Ureum : 96
Kreatinin: (N= 0,6-1,1 mg/dL)
1,29
SGOT : 241
SGPT : 153

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Suhu : 38,6 o C
Kepala : konjungtiva suffusion (+/+)
Abdomen : nyeri tekan epigastrium & hipokondrium dextra (+), nyeri ketok ginjal
(+)
Ekstremitas : nyeri tekan gastrocnemius
Leukositosis
Trombositopenia
Peningkatan GDS
Peningkatan Ureum & kreatinin
Peningkatan SGOT/SGPT
VI. DIAGNOSIS
- Nyeri perut dan observasi demam curiga leptospirosis
- DD: dengue fever, DHF, demam typhoid, hepatitis A, hepatitis B
VII.RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
Infus Asering 20 tpm
Inj. Metamizole 1gr/12 jam
Inj Omeprazole 1A/24 jam
Inj. Cefotaxim 2 gr/24 jam
Sucralfat sirup 3x2 cth
 Curcuma 2x1
B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Serologi
Darah rutin
Kultur darah
USG abdomen
Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad comesticam : dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan pemeriksaan
yang saya lakukan sendiri.
Wonogiri, Agustus 2018

Mahasiswa, Dokter Pembimbing,

Kusumas Dani Ananta Utami dr. Titik Susilawati, Sp.PD

 MINI CLINICAL EXAMINATION
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian
Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Kusumas Dani Ananta Utami
14711003

Pembimbing:
dr. Titik Susilawati, Sp.PD.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2018