LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN HALUSINASI

DI RUANG .....................................

Tugas Mandiri Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh:

....................................................

................................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

..........................................................................................................

...................................................................................

....................................................................................................

2019
 HALUSINASI
A. DEFINISI
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus)
misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber
dari suara bisikan itu (Hawari, 2001). Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan
melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat
klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain
klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan
tidak dapat dibuktikan (Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa
ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca
indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa
melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu
rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005). Halusinasi adalah
kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
B. ETIOLOGI
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah :
1) Faktor predisposisi
a. Biologis : Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
- Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas
dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik
berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan
masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
- Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya
atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
 skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut
didukung oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis : Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan
dalam rentang hidup klien
c. Sosial Budaya : Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress
2) Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak
berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan
kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
C. RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS
Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Pikiran logis  Pikiran kadang menyimpang  Kelaianan pikiran / delusi

 Persepsi akurat  Ilusi  Halusinasi
 Emosi konsisten dengan  Reaksi emosional berlebihan  Ketidakmampuan untuk
pengalaman atau kurang mengalami emosi
 Perilaku sesuai  Perilaku ganjil / tak lazim  Ketidakteraturan
 Hubungan sosial  Menarik diri  Isolasi sosial

D. GEJALA HALUSINASI
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai
berikut:
a. Bicara sendiri.
b. Senyum sendiri.
c. Ketawa sendiri.
d. Menggerakkan bibir tanpa suara.
e. Pergerakan mata yang cepat
f. Respon verbal yang lambat
g. Menarik diri dari orang lain.
h. Berusaha untuk menghindari orang lain.
i. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
 j. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
k. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
l. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
m. Sulit berhubungan dengan orang lain.
n. Ekspresi muka tegang.
o. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
p. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
E. MACAM-MACAM HALUSINASI
a. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk
kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien,
bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi.
Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk
melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
b. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun,
bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.
c. Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-
bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor,
kejang, atau dimensia.
d. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
e. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
f. Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau
pembentukan urine
F. TINGKATAN
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari beberapa tahapan (Dalami et al, 2009),
yaitu :
a. Sleep disorder
Sleep disorder adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
Karakteristik : klien merasa banyak bersalah, ingin menghindar dari lingkngaan, takt
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah semakin terasa sulit
karena berbagai stressor terakumulasi dan support system yang kurang dan persepsi
terhadap masalah sangat buruk.
Perilaku : klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga terbiasa
menghayal dan menganggap menghayal awal sebagai pemecah masalah.
b. Comforting
Comforting adalah halusinasi tahap menyenangkan, cemas sedang.
Karakteristik : klien mengalami perasaan yang mendalam seperti cemas, kesepian,
rasa bersalah, takut, dan mencoba berfokus pada fikiran yang menyenangkan untuk
meredakan cemas. Klien cenderung mengenali bahwa pikiran-pikirandan pengalaman
sensori berada dalam kendali kesadaran jika cemas dapat ditangani.
Perilaku : klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa
suara, pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat, diam dan
berkonsentrasi.
c. Condemning
Condemning adalah tahap halusinasi menjadi menjijikkan.cemas berat.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Kllien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Klien mungkin merasa dipermalukan oleh pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang lain.
Perilaku : ditandai dengan meningkatkan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat
ansietasotonom seperti peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
Rentang perhatian dengan lingkungan berkurang, terkadang asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
d. Controling
Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa. Cemas berat.
Karakteristik : klen berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin
mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
 Perilaku : perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit berhubungan dengan
orang lain, respon perhatian terhadap lingkungan berkurang, biasanya hanya beberapa
detik saja, ketidakmampuan mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat.
e. Conquering
Conquering adalah tahap halusinasi panic, umumnya menjadi melebur dalam
halusinasi.
Karakteristik : pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti
perintah halusinasi.halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada
intervensi terapeutik.
Perilaku : perilaku panic, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau membunuh.
Tindakan kekerasan agitasi, menarik atau katatonik, ketidakmampuan berespon
terhadap lingkungan
G. HAL YANG PERLU DIKAJI
- Perilaku
- Faktor predisposisi dan presipitasi
- Sumber koping : sumber keluarga (pengetahuan tentang penyakit, finansial cukup,
ketersediaan waktu)
- Mekanisme koping
a. Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas hidup sehari-
hari
b. Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
c. Menarik diri
Pengkajian halusinasi meliputi :
1. Isi halusinasi
Mendengar atau melihat apa, suaranya berkata apa
2. Waktu terjadinya halusinasi
Kapan munculnya halusinasi
3. Frekuensi halusinasi
Seberapa sering halusinasi muncul, berapa kali dalam sehari
4. Situasi pencetus
Dalam situasi sepertiapa halusinasi sering muncul
5. Respon terhadap halusiansi
Bagaimana perasaan klien, apa yang dilakukan
 H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa NOC NIC
1. Konfusi Akut Kontrol Diri terhadap 1. Bina Hubungan Terapeutik Dan
Distorsi Pemikiran Saling Percaya (Complex Relationship
Setelah dilakukan Building)
interaksi selama 3 x 24 a. Perkenalkan diri dengan sopan.
jam, klien mampu b. Tanyakan nama lengkap klien dan
mengendalikan halusinasi nama panggilan yang disukai klien.
dengan indikator/kriteria c. Buat kontrak/persetujuan tentang
hasil : tujuan dan cara prtemuan yang
a. Klien mampu saling dapat diterima dengan cara
mengenal yang tepat.
terjadinya d. Pelihara postur tubuh terbuka.
halusinasi. e. Ciptakan iklim yang hangat dan
b. Klien mampu menerima secara tepat.\
mengungkapkan f. Berespon pada pesan non verbal
isi halusinasi. klien dengan cara yang tepat.
c. Klien g. Tunjukkan ketertarikan pada klien
mengungkapkan dengan mempertahankan kontak
frekuensi mata, berhadapan, posisi mata
halusinasi. sejajar, saat berbicara perawat
d. Klien mampu sedikit membungkuk jika
mengungkapkan diperlukan.
perasaan terkait 2. Manajemen Halusinasi (Halusination
dengan Management)
halusinasi. a. Observasi tingkah laku yang
berhubungan dengan halusinasi.
b. Bantu klien mengenal halusinasi :
1) Jika dari hasil observasi
ditemukan tampak klien
mengalami halusinasi, tanyakan
apakah klien mengalami
halusinasi.
2) Jika jawaban klien ada,
tanyakan apa yang didengar,
dilihat, atau dirasakan.
3) Katakana bahwa perawat
percaya apa yang dialami klien
tetapi perawat sendiri tidak
mendengar/ melihat/merasakan.
4) Katakana klien lain juga ada
yang mengalami hal yang sama.
5) Katakana bahwa perawat akan
membantu klien.
c. Diskusikan dengan klien waktu, isi,
frekuensi, dan situasi pencetus
munculnya halusinasi.
d. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika halusinasi muncul.
e. Beri klien kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
f. Identifikasi dan diskusikan dengan
klien perilaku yang dilakukan saat
halusinasi muncul.
No. Diagnosa NOC NIC
g. Diskusikan manfaat dan akibat dari
cara atau perilaku yang dilakukan
klien.
2 Kerusakan Keterlibatan Sosial 1. Tingkatkan sosialisasi (socialization
Interaksi Sosial b/d Setelah dilakukan enhancement)
perubahan proses interaksi selama 3 X 24 a. BHSP (prinsip komunikasi
pikir jam, klien dapat memulai teraputik, pertahankan sikap
hubungan/interaksi konsisten, terbuka, tepati janji, dan
dengan orang lain, hindari kesan negative.
dengan indikator/kriteria b. Observasi perilaku menarik diri
hasil: klien
a. Klien mampu c. Kaji pengetahuan klien tentang
memperkenalkan perilaku mengisolasikan dirinya.
dirinya dengan orang d. Diskusikan dengan klien hal-hal
lain, berjabat tangan, yang menyebabkan klien
memjawab salam, ada mengisolasikan diri
kontak mata, dan e. Berikan kesempatan kepada klien
meluangkan waktu untuk menceritakan perasaannya
untuk duduk terkait dengan isolasi dirinya
berdampingan dengan f. Dorong klien untuk membagi
orang lain /perawat. masalah yang dihadapi/dimilikinya
b. Klien mau g. Dukung klien untuk jujur dan
menyebutkan alas an menunjukan identitas dirinya dengan
menarik/mengisolasi orang lain
diri. h. Melibatkan dalam TASK
c. Klien mau 2. Manajemen Kestabilan Mood serta
mengutarakan Perasaan Aman dan Nyaman (Mood
masalahnya. Management)
a. Observasi/monitor kesesuaian antara
afek dan ungkapkan secara verbal
klien.
a. Berikan perasaan aman dan nyaman
pada klien.
b. Dorong klien mengungkapkan
perasaannya dan mengekspresikannya
secara tepat.
c. Bantu klien mengidentifikasi perasaan
yang mendasari keinginan klien untuk
tidak melakukan interaksi dengan
orang lain.
d. Dorong klien untuk mengungkapkan
hambatan dan kesulitan dalam
berinteraksi dengan orang lain.
e. Diskusikan dengan klien manfaat
berinteraksi dengan orang lain.
f. Diskusikan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain.
g. Kelola pemberian obat untuk manjaga
kestabilan mood/mood stabilizing
(antidepressant, lithium, hormone,
dan vitamin-vitamin)
h. Monitor efek samping obat dan
dampaknya terhadap mood klien.
i. Libatkan klien dalam TAK SS, SP
No. Diagnosa NOC NIC
Umum.
j. Lakukan kolaborasi dengan psikiater
bila diperlukan (missal : ECT).

3. Tingkatkan Sosialisasi (Socialization

Enhancement)
a. Bantu klien mengidentifikasi
kelebihan, hambatan, dan kesulitan
dalam berkomunikasi dengan orang
lain.
b. Tingkatkan kesadaran klien terhadap
kelebihan dan keterbatasan dalam
berkomunikasi tersebut.
c. Dukung klien mengembangkan
hubungan/interaksi yang telah terbina.
d. Dukung dalam aktivitas di ruang
perawatan.
e. Beri reinforcement atas kemampuan
dan keberhasilan klien.
f. Libatkan klien dalam TAKS.

3. Risiko perilaku Control Impuls 1. Bantuan Kontrol Marah (anger

kekerasan pada Setelah dilakukan control assistance)
orang lain b/d interaksi dengan 3x24 a. Bina hubungan saling percaya
riwayat kekerasan jam, klien dapat - prinsip komunikasi terapetik
terhadap orang lain mengenal lebih awal - pertahankan sikap yang
tanda-tanda akan terjadi konsisten : menepati janji, sikap
perilaku kekerasan terbuka, kongruen, hindari sikap
dengan indikator/ kriteria non verbal yang dapat
hasil : menimbulkan kesan negatif.
a. Klien mampu b. Observasi tanda-tanda perilaku
menyebutkan tanda- kekerasan pada klien.
tanda akan melakukan c. Bantu klien mengidentifikasi tanda-
kekerasan, seperti tanda perilaku kekerasan :
perasaan ingin marah, - Emosi : jengkel, marah, persaan
jengkel, ingin ingin merusak/memukul
merusak, memukul, - Fisik : mengepalkan tangan,
dll muka marah, mata melotot,
b. Klien bersedia pandangan tajam, rahang
melaporkan pada tertutup,dsb.
petugas kesehatan saat - Sosial : kasar pada orang lain
muncul tanda-tanda - Intelektual : mendominasi
kekerasan - Spiritual : lupa dengan Tuhan
c. Klien melaporkan d. Jelaskan pada klien rentang respons
kepada petugas marah
kesehatan setiap e. Dukung dan fasilitasi klien untuk
muncul tanda-tanda mencari bantuan saat muncul marah
akan melakukan 2. Manajemen Lingkungan
kekerasan (environmental Manajemen)
a. Jauhkan barah yang dapat
membahayakan klien dan
dimanfaatkan klien.
b. Lakukan pembatasan (seklusi)
terhadap perilaku kekerasan klien
No. Diagnosa NOC NIC
baik perilaku verbal maupun non
verbal agar tidak menyakiti atau
melukai orang lain.
c. Tempatkan klien pada lingkungan
yang restrictive (isolasi : untuk
observasi)
d. Diskusikan bersama keluarga
tentang tujuan tindakan seklusi
3. Latihan Mengontrol Rangsng
(Impulse Control Training)
a. Jelaskan pada klien manfaat
penyluran energi marah
b. bantu klien memilih sendiri cara
marah yang adaptif
c. bantu klien mengambil keputusan
untuk mengeluarkan energi
marah/perilaku kekerasan yang
adaptif
d. beri kesempatan pada klien untuk
mendiskusikan cara yang dipilihnya
e. anjurkan klian mempraktikkan cara
yang dipilihnya
f. beri kesempatan pada klien untuk
mendiskusikan cara yang telah
dipraktikan
g. evaluasi perasaan klien tentang cara
yang dipilih dan telah dipraktikkan
4. Libatkan keluarga dalam
perawatan/penanganan klien (family
movilization)
a. Identifikasi peran, kultur, dan situasi
keluarga dalam pengaruhnya
teryadap perilaku klien
b. Berikan informasi yang tepat tentang
penanganan klien dengan perilaku
marah/kekerasan
c. c. Ajarkan ketrampilan koping
efektif yang digunakan untuk
pengangan klien marah/perilaku
kekerasan
d. Bantu keluarga memilih/menentukan
bantuan dalam menghadapi klien
marah/perilaku kekerasan
e. Berikan konseling pada keluarga
f. Fasilitasi pertemuan keluarga dengan
career/pemberi perawatan
g. Beri kesempatan pada keluarga untuk
mendiskusikan cara yang dipilih
h. Anjurkan kepada keluarga untuk
menerapkan cara yang dipilih.

4. Perubahan proses Setelah dilakukan 1. Orientasi Realita (Reality

pikir b/d koping interaksi dengan 3x24 Orientation)
individu tidak jam, kesadaran klien a. Monitor orientasi klien terhadap
No. Diagnosa NOC NIC
efektif terhadap identitas realita
personal, waktu, dan b. Sapa klien dengan namanya pada
tempat meningkat/baik saat interaksi
dengan kriteria hasil : c. Berikan informasi kepada klien
a. Klien mampu terhadap orang, tempat, waktu,
mengenal identitas sesuai kebutuhan.
dirinya dengan baik d. Tanyakan satu pertanyaan pada satu
b. Klien mengenal waktu
identitas orang di e. Berikan satu perintah pada satu
sekitarnya dengan waktu
tepat/baik f. Berikan/libatkan klien dalam
c. Klien mampu aktifitas yang konkrit/nyata
mengidentifikasi g. Gunakan tanda/gambar/symbol
tempat dengan benar. untuk menstimulasi memori dan
d. Klien mampu meningkatkan orientasi.
mengidentifikasi h. Hindari stimulasi yang berlebihan
waktu (jam, hari, yang dapat meningkatkan
bulan, tahun) dengan disorientasi
benar. i. Fasilitas kunjungan keluarga dan
orang-orang yang familiar dengan
klien
j. Libatkan klien dalam TAK Orientasi
Realita
2. Fasilitas Kebutuhan Belajar
(Learning Facilitation)
a. Obsevasi kemampuan klien
berkonsentrasi.
b. Kaji kemampuan klien memahami
dan memproses informasi dengan
pertanyaan singkat dan sederhana
c. Tetapkan tujuan pembelajaran yang
berguna dan realistis bagi klien
d. Berikan instruksi setelah klien
menunjukkan kesiapan untuk belajar
atau menerima informasi
e. Atur instruksi sesuai tingkat
pemahaman klien dari yang singkat
dan sederhana sampai yang lebih
kompleks.
f. Gunakan bahasa yang familiar dan
mudah dipahami oleh klien.
g. Dorong klien untuk menjawab
pertanyaan dengan singkat dan jelas
h. Koreksi interprestasi yang salah dari
informasi/pertnyaan yang diterima
klien dengan cara yang tepat.
i. Dorong klien untuk terlibat aktif
dalam pembelajaran.
j. Beri reinforcement pada setiap
kemajuan klien.
k. Libatkan klien dalam TAK SS
(Stimulasi Sensorik)
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, GM. Butcher, H.K. Dochterman, J.M., dan Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC) 6th Edition. Indonesia: Mocomedia
Dalami, E., Suliswati., Rochimah., Suryati, K,R & Lestari, W. 2009. Asuhan Keperawatan
Klien dengan Gangguan Jiwa. Penerbit Trans Media: Jakarta.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.
Maramis, W, F. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: Surabaya.
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L., dan Swanson, E. 2016. Nursing Oucome
Classification (NOC) 5th Edition. Indonesia: Mocomedia
Stuart, G.W. 2013. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta.