PUSKESMAS………..

Alamat……………………………………………….
EMAIL : ……………………………………………………………….

WEB SITE : ………………………………………….

KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS…………………..

NOMOR ……………………………….

TENTANG

DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN

DALAM PENYUSUNAN STANDAR LAYANAN KLINIS

PIMPINAN PUSKESMAS………………………………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyusunan standar pelayanan klinis dipandang

perlu adanya penetapan dokumen eksternal yang akan digunakan
sebagai acuan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a)
di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Pimpinan Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014,tentang Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017,tentang Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS……… TENTANG PENETAPAN

DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN
STANDAR LAYANAN KLINIS

Kesatu : Memberlakukan Penetapan Dokumen Eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar layanan klinis seperti tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini.

Kedua : Penetapan Dokumen Eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan

standar layanan klinis dapat dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan
dalam penyusunan kebijakan unit kerja.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya apabila ternyata terdapat
kekeliruan dalam Keputusan ini.

Ditetapkan di
Pada tanggal :

PIMPINAN PUSKESMAS……..

dr. …………………………..
 LAMPIRAN : Keputusan Pimpinan
Puskesmas….
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL

PUSKESMAS…………………….
TAHUN 2018

NO DOKUMEN
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 09 TAHUN 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun 2016 tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
8 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 514 tahn 2015 tentangPanduan Praktik
Puskesmas di FKTP
9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) (Departemen
Kesehatan RI, 2006)
10. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan
(Departemen Kesehatan RI, 2010)
11. Klasifikasi diagnosis ICD-10 volume 1-3 (WHO)
Dll…………………..

Ditetapkan di
Pada tanggal :

PIMPINAN PUSKESMAS……

dr. ………………