INSPECCION DE EQUIPOS PARA TRABAJO EN ALTURAS

Versión: 00

INSPECCIONADO POR: _______________________________________ MARCA _____________________

No. Identificación del arnés: ___________________________________ FECHA DE APERTURA: __________________

FECHA: DEL________ AL_______ DE _____________

1. Diligenciar el registro en el día correspondiente cada vez que vaya a utilizar el arnés, Marque las casillas con una B si la parte del arnés esta en buen estado o con una M si presenta algún rechazo.

2. En la casilla de la parte inferior escriba el nombre

3. Cualquier casilla marcada con M imposibilita al trabajador para utilizar el arnés. Reporte de inmediato al jefe inmediato y Inspector SISO.
ARNES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
B M B M B M B M B M B M B M
CINTA PRINCIPAL Revisar todas las bandas de ambos lados y de un extremo a otro flexionándolas en forma de U sobre sus dedos recorra la
banda examinando: Desgastes, cortes, rasgaduras, bordes raidos o deshilachado de la fibra, verifique estas condiciones
CINTA DE PECHO especiales de los puntos de refuerzo y en las ataduras de hebillas y ganchos, observe también si las fibras de la bandas
CINTA DE ESPALDA están descoloridas, quebradizas (daño químico), o quemadas NO LA MARQUE CON PINTURA.

CINTA DE PIERNAS
Verifique todas las hebillas, argollas en D u otros componentes metálicos para advertir fatiga del material, borde afilados,
corrosión o distorsión, los cilindros deben girar libremente. Las lengüetas no deben estar torcidos, verificar que las hebillas
HERRAJES de fricción o de desenganche rápido no estén dobladas o deformadas y se traben correctamente.

Los ganchos de resorte y mosquetones deben funcionar con facilidad y no estar doblados, verifique que el resorte cierre
GANCHOS firmemente el cerrojo, los ganchos traba-resorte deben quedar en posición cerrada

COSTURAS Inspeccione que estén bien apretados, no se encuentren doblados y que estén firmes e inamovibles

ANILLOS D Asegúrese que la base de la argolla D no presenta grietas, cortes ni deformaciones, verifique que gira correctamente

Verifique que la línea de vida no tenga nudo y sea de un diámetro constante, examínela de un extremo al otro haciéndola
LÍNEA DE VIDA girar verificando fibras rotas o cortadas, revise que el amortiguador de caída se encuentre en buen estado.

ETIQUETA Legible, no ha cumplido vida útil

No ha tenido caida
SEGURIDAD DEL EQUIPO
Se revisó despues de la caida

PRETAL
Correas o cuerdas y costuras en buen estado, sin desgaste, quemaduras, oxido o picadura
Sincha sin fisuras, rajaduras, remaches en buen estado, bien fijos
limpio sin manchas de hidrocarburo
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
Sin nudo, de diametro constante, sin fibras rotas o cortadas, sin desgaste o picadura
Ganchos cierran y abren adecuadamente, con seguro de cierre
ESLINGA DORSAL
Sin nudo, de diametro constante, sin fibras rotas o cortadas, sin desgaste o picadura
Dispositivo de desaceleracion o restriccion de caida sin, en buen estado
Ganchos cierran y abren adecuadamente, con seguro de cierre
LINEA DE VIDA (horizontal/vertical)
Sin nudo, de diametro constante, sin fibras rotas o cortadas, sin desgaste o picadura
Puntos de anclaje adecuados, resistentes sin deterioro, resistencia 5000 LIBRAS

firma trabajador

Vo. Bo. Inspector SISO

 AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA
TAREAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE:__________________________________ CC:_____________________________
EDAD:_________ CARGO:__________________ FECHA:__________________________

TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR:

ANTECEDENTES SI NO
• Hipertension arterial no controlada
• Enfermedad respiratoria(Asma,Bronquitis,Enfisema)
• Daltonismo (Adecuada discriminacion de colores)
• Trastornos Psiquiatricos
• Diabetes o Hipoglicemia NO controladas
• Anemia
• Claustrofobia
• Fobia a las alturas
• Anosmia (Incapacidad para persibir olores)
• Enfermedad Neurologica (Convulsiones,Vertigo,
Epilepsia) y/o ACV (Accidente Cerebro Vascular)
• Trastorno de la piel
• Trastorno de la salud relacionado con calor
(Golpe,Simcope,Calambres)

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL S N S N S N S N S N S N S N
• Trastorno Osteomuscular Activo
• Trastornos del equilibrio (Mareo,Vertigo)
• Trastornos del sueño
• Trastorno auditivo
• Enfermedad Diarreica
• Trastorno visual
• Trastorno respiraorio
• Vomito
• Consumo de medicamentos que afecten los organos de los
sentidos, capacidad de reaccion, o funcion neuromuscular.
• Consumo de alcohol y/o drogas Psicoactivas hasta 24 horas
antes

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco ninguna
condición física conocida por mí que pueda afectar mi desepeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré
involucrado.

______________________________________
Firma del trabajador
NOTA: Cualquier condición marcada como SI, requiere VoBo de Seguridad y Salud en el Trabajo para autorizar la
actividad.