MANAJEMEN STROKE

Penguji :
dr. Untung Gunarto, Sp.S

Disusun Oleh :
Talitha Nandhika
G4A017053

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2018
 MANAJEMEN STROKE

A. STROKE ISKEMIK
1. Peratan Suportif Umum dan Perawatan Darurat (Powers et al., 2018)
1.1 Airway, Breathing, Oxygenation (Powers et al., 2018)
- Bantuan airway dan bantuan ventilasi direkomendasikan untuk
pengobatan pasien dengan stroke akut yang mengalami penurunan
kesadaran atau yang mengalami disfungsi bulbar yang
menyebabkan gangguan saluran napas.
- Oksigen tambahan harus disediakan untuk menjaga saturasi
oksigen> 94%.
1.2 Tekanan Darah (Powers et al., 2018)
- Hipotensi dan hipovolemia harus diperbaiki untuk
mempertahankan tingkat perfusi sistemik yang diperlukan untuk
mendukung fungsi organ.
- Pasien yang mengalami peningkatan tekanan darah dan memenuhi
syarat untuk pengobatan dengan alteplase IV harus menurunkan
tekanan darahnya sehingga tekanan darah sistolik mereka <185 mm
Hg dan tekanan darah diastolik mereka <110 mm Hg sebelum
terapi fbrinolitik IV dimulai.
1.3 Suhu (Powers et al., 2018)
- Sumber hipertermia (suhu >38 ° C) harus diidentifikasi dan diobati,
dan obat antipiretik harus diberikan untuk menurunkan suhu pada
pasien hipotermik dengan stroke.
1.4 Glukosa Darah (Powers et al., 2018)
- Bukti menunjukkan bahwa hiperglikemia di rumah sakit terus-
menerus selama 24 jam pertama setelah stroke iskemik dikaitkan
dengan hasil yang lebih buruk daripada normoglikemia dan dengan
demikian, sebaiknya untuk mengobati hiperglikemia untuk
mencapai kadar glukosa darah dalam kisaran 140 hingga 180
mg/dL dan untuk monitor ketat untuk mencegah hiperglikemia
pada pasien dengan stroke iskemik
 - Hipoglikemia (glukosa darah <60 mg/dL) harus diobati pada pasien
dengan stroke iskemik.
1.5 Alteplase (Powers et al., 2018)
- IV alteplase (0,9 mg/kg, dosis maksimum 90 mg selama 60 menit
dengan dosis awal 10% diberikan sebagai bolus lebih dari 1 menit)
direkomendasikan untuk pasien tertentu yang dapat diobati dalam 3
jam dari onset gejala stroke iskemik atau pasien yang diketahui
kondisi terakhir dengan baik.
- IV alteplase (0,9 mg/kg, dosis maksimum 90 mg selama 60 menit
dengan dosis awal 10% diberikan sebagai bolus lebih dari 1 menit)
juga direkomendasikan untuk pasien tertentu yang dapat diobati
dalam 3 dan 4,5 jam onset gejala stroke iskemik atau pasien dengan
kondisi terakhir yang diketahui dengan baik.
- Untuk pasien yang memenuhi syarat dengan stroke ringan yang
muncul dalam 3 hingga 4,5 jam, pengobatan dengan alteplase IV
mungkin dapat dilakukan. Risiko pengobatan harus ditimbang
terhadap kemungkinan manfaatnya.
- Pada pasien yang memenuhi syarat, yang memiliki skor kecil yang
sebelumnya ditunjukkan (1–10) dari cerebral microbleed pada
MRI, pemberian alteplase IV dapat dilakukan.
- IV alteplase untuk orang dewasa yang mengalami stroke iskemik
dengan penyakit sel sabit diketahui dapat bermanfaat.
- Abciximab tidak boleh diberikan bersamaan dengan alteplase IV
- IV alteplase tidak boleh diberikan kepada pasien yang telah
menerima dosis pengobatan low-molecular-weight heparin
(LMWH) dalam 24 jam sebelumnya.
- Mengingat risiko yang sangat rendah dari jumlah trombosit atau
studi koagulasi abnormal yang tidak terduga dalam suatu populasi,
sebaiknya pengobatan alteplase IV yang mendesak tidak ditunda
sambil menunggu tes hematologi atau koagulasi jika tidak ada
alasan untuk mencurigai tes abnormal
 - Dokter harus menyadari bahwa hipoglikemia dan hiperglikemia
dapat meniru presentasi stroke akut dan menentukan kadar glukosa
darah sebelum inisiasi alteplase IV. Alteplase IV tidak
diindikasikan untuk kondisi nonvaskuler.
- Waktu dari timbulnya gejala hingga pengobatan memiliki dampak
yang sangat kuat pada hasil, pengobatan dengan alteplase IV tidak
boleh ditunda untuk memantau untuk peningkatan lebih lanjut.
- Pada pasien yang menjalani terapi fbrinolitik, dokter harus siap
untuk mengobati potensi efek samping yang timbul, termasuk
komplikasi perdarahan dan angioedema yang dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas parsial.
- Tekanan darah harus dipertahankan <180/105 mm Hg untuk
setidaknya 24 jam pertama setelah pengobatan alteplase IV.
1.6 Trombolitik IV Lainnya dan Sonotrombolisis (Powers et al., 2018)
- Tenekteplase diberikan 0,4 mg / kg bolus IV tunggal belum
terbukti lebih unggul atau noninferior terhadap alteplase tetapi
mungkin dianggap sebagai alternatif alteplase pada pasien dengan
gangguan neurologis minor dan tidak ada oklusi intrakranial utama.
1.7 Antiplatelet (Powers et al., 2018)
- Pemberian aspirin direkomendasikan pada pasien dengan stroke
iskemik dalam 24 hingga 48 jam setelah onset.
- Pada pasien dengan stroke ringan, pengobatan selama 21 hari
dengan terapi antiplatelet ganda (aspirin dan clopidogrel) dimulai
dalam 24 jam dapat bermanfaat untuk pencegahan stroke sekunder
awal untuk jangka waktu hingga 90 hari dari onset gejala.
1.8 Agen Neuroprotektif (Powers et al., 2018)
- Saat ini, tidak ada perawatan farmakologis atau non-farmakologis
dengan tindakan neuroprotektif yang diduga telah menunjukkan
efikasi dalam meningkatkan hasil setelah stroke iskemik, dan oleh
karena itu, agen neuroprotektif lainnya tidak direkomendasikan.
2. Manajemen Stroke Iskemik di Rumah Sakit: Perawatan Suportif
Umum (Powers et al., 2018)
2.1 Suplementasi Oksigen (Powers et al., 2018)
- Bantuan airway dan bantuan ventilasi direkomendasikan untuk
pengobatan pasien dengan stroke akut yang mengalami penurunan
kesadaran atau yang mengalami disfungsi bulbar yang
menyebabkan gangguan saluran napas.
- Oksigen tambahan harus disediakan untuk menjaga saturasi
oksigen> 94%.
2.2 Tekanan Darah (Powers et al., 2018)
- Pada pasien dengan stroke iskemik, pengobatan awal hipertensi
diindikasikan ketika diperlukan oleh kondisi komorbid (misalnya,
kejadian koroner akut bersamaan, gagal jantung akut, diseksi
aorta, postrombinisis ICH, atau preeklampsia/eklampsia).
Menurunkan tekanan darah awal sebesar 15% adalah aman.
- Memulai atau memulai kembali terapi antihipertensi selama rawat
inap pada pasien dengan tekanan darah >140/90 mm Hg yang
stabil secara neurologis adalah aman untuk memperbaiki kontrol
tekanan darah jangka panjang kecuali jika ada kontraindikasi.
- Hipotensi dan hipovolemia harus diperbaiki untuk
mempertahankan tingkat perfusi sistemik yang diperlukan untuk
mendukung fungsi organ.
2.3 Suhu (Powers et al., 2018)
- Penyebab hipertermia (suhu >38 ° C) harus diidentifikasi dan
diobati. Obat antipiretik harus diberikan untuk menurunkan suhu
pada pasien hipertermik dengan stroke.
2.4 Glukosa (Powers et al., 2018)
- Bukti menunjukkan bahwa hiperglikemia di rumah sakit terus-
menerus selama 24 jam pertama setelah stroke iskemik dikaitkan
dengan hasil yang lebih buruk daripada normoglikemia dan
dengan demikian, sebaiknya mengobati hiperglikemia untuk
mencapai kadar glukosa darah dalam kisaran 140 hingga 180
 mg/dL dan untuk monitor ketat untuk mencegah hipoglikemia
pada pasien dengan stroke iskemik
- Hipoglikemia (glukosa darah <60 mg / dL) harus diobati pada
pasien dengan stroke iskemik.
2.5 Skrining Disfagia (Powers et al., 2018)
- Skrining disfagia harus dilakukan oleh ahli patologi bahasa bicara
atau penyedia perawatan kesehatan terlatih lainnya.
- Evaluasi instrumental dapat dilakukan untuk pasien yang dicurigai
aspirasi untuk memverifikasi ada/tidaknya aspirasi dan untuk
menentukan alasan fisiologis untuk disfagia untuk memandu
rencana perawatan.
2.6 Nutrisi (Powers et al., 2018)
- Diet enteral harus dimulai dalam 7 hari setelah stroke akut.
- Untuk pasien dengan disfagia, awalnya dapat menggunakan tabung
nasogastrik untuk makan pada fase awal stroke (dimulai dalam 7
hari pertama) dan untuk menempatkan tabung gastrostomi perkutan
pada pasien (> 2-3 minggu).
- Suplemen gizi dapat dipertimbangkan bagi pasien yang kekurangan
gizi atau berisiko mengalami malnutrisi.
- Menerapkan protokol kebersihan mulut untuk mengurangi risiko
pneumonia setelah stroke.
2.7 Profilaksis Deep Vein Thrombosis (Powers et al., 2018)
- Pada pasien stroke imobile tanpa kontraindikasi, kompresi
pneumatik intermiten (IPC) sebagai tambahan untuk perawatan
rutin (aspirin dan hidrasi) direkomendasikan lebih dari perawatan
rutin untuk mengurangi risiko deep vein thrombosis (DVT)
2.8 Skrining Depresi (Powers et al., 2018)
- Pasien yang didiagnosis dengan depresi pasca stroke harus diobati
dengan antidepresan tanpa adanya kontraindikasi dan dipantau
secara ketat untuk memverifikasi efektivitas.
 2.9 Rehabilitasi (Powers et al., 2018)
- Disarankan bahwa rehabilitasi dini untuk pasien stroke dirawat di
rumah sakit disediakan di lingkungan dengan perawatan stroke
yang terorganisir dan interprofessional.

3. Manajemen Stroke Iskemik di Rumah Sakit: Pengobatan Komplikasi

Akut (Powers et al., 2018)
3.1 Edema Cerebri dan Cerebellum (Powers et al., 2018)
- Ventrikulostomi dianjurkan dalam pengobatan hidrosefalus
obstruktif setelah infark serebelum. Kraniektomi dekompresif atau
berikutnya mungkin atau mungkin tidak diperlukan berdasarkan
faktor seperti ukuran infark, kondisi neurologis, tingkat kompresi
batang otak, dan efektivitas manajemen medis.
- Kraniektomi suboksipital dekompresi dengan ekspansi dural harus
dilakukan pada pasien dengan infark serebelar yang menyebabkan
kerusakan neurologis dari kompresi batang otak meskipun terapi
medis maksimal. Ketika dianggap aman dan terindikasi,
hidrosefalus obstruktif harus ditangani bersamaan dengan
ventrikulostomi.
- Pada pasien berusia ≤60 tahun dengan infark arteri serebri media
unilateral yang memburuk secara neurologis dalam 48 jam
meskipun terapi medis, kraniektomi dekompresi dengan ekspansi
dural dapat dilakukan karena mengurangi mortalitas hingga hampir
50%, dengan 55% dari survivor bedah mencapai kecacatan sedang
(mampu untuk berjalan) atau lebih baik (mRS skor 2 atau 3) dan
18% mencapai kemandirian (mRS skor 2) pada 12 bulan
- Penggunaan terapi osmotik untuk pasien dengan kerusakan klinis
akibat edema serebri terkait dengan infark serebral dapat dilakukan.
- Penggunaan hiperventilasi sedang yang singkat (target PCO2 30-34
mm Hg) adalah pengobatan yang dapat dilakukan untuk pasien
dengan penurunan neurologis akut berat akibat edema otak sebagai
jembatan menuju terapi yang lebih defnitif.
 3.2 Kejang (Powers et al., 2018)
- Kejang rekuren setelah stroke harus ditangani dengan cara yang
sama seperti ketika terjadi dengan kondisi neurologis akut lainnya,
dan obat anti kejang harus dipilih berdasarkan karakteristik pasien.

B. STROKE HEMORAGIK
1. Manajemen Pre-Rumah Sakit (Hemphill et al., 2015)
Manajemen pra-rumah sakit untuk stroke hemoragik mirip dengan
stroke iskemik. Tujuan utamanya adalah untuk menyediakan manajemen
saluran napas jika diperlukan, memberikan dukungan kardiovaskular, dan
memindahkan pasien ke fasilitas terdekat yang disiapkan untuk merawat
pasien dengan stroke akut.

2. Manajemen pada Departemen Gawat Darurat (Hemphill et al., 2015)

Skor keparahan dasar harus dilakukan sebagai bagian dari evaluasi
awal pasien dengan stroke hemoragik. Neuroimaging cepat dengan CT atau
MRI direkomendasikan untuk membedakan stroke iskemik dari stroke
hemoragik.

3. Pengobatan Medis untuk Stroke Hemoragik (Hemphill et al., 2015)

3.1 Hemostasis dan Koagulopati, Antiplatelet, dan Profilaksis Trombosis
Vena Dalam (Hemphill et al., 2015)
Penggantian faktor koagulasi dan trombosit jika pasien
mengalami defisiensi. Apabila terdapat gangguan koagulasi dapat
diberikan :
- Vitamin K 10 mg intravena pada pasien dengan INR meningkat
- Plasma segar beku (fresh frozen plasma) 2-6 unit

Setelah penghentian perdarahan, pencegahan tromboemboli

vena dapat dilakukan dengan stoking elastis. Pemberian heparin dapat
dipertimbangkan untuk pencegahan tromboemboli vena pada pasien
dengan kurangnya mobilitas setelah 1 sampai 4 hari sejak onset.
3.2 Tekanan Darah (Hemphill et al., 2015)
- Untuk pasien stroke hemoragik yang memiliki tekanan darah sistolik
antara 150 dan 220 mmHg dan tanpa kontraindikasi untuk
pengobatan tekanan darah akut, penurunan tekanan darah sistolik
menjadi 140 mm Hg adalah aman dan dapat efektif untuk
meningkatkan hasil fungsional.
- Untuk pasien ICH dengan SBP >220 mmHg, mungkin dapat
mempertimbangkan penurunan tekanan darah secara agresif dengan
infus intravena berkelanjutan dan pemantauan tekanan darah
3.3 Manajemen Glukosa dan Suhu (Hemphill et al., 2015)
- Glukosa harus dimonitor dalam kisaran 140-180 mg/dL.
- Mencegah terjadinya hipertermi maupun hipotermi
3.4 Kejang dan Obat Anti Kejang (Hemphill et al., 2015)
- Kejang harus diobati dengan obat anti kejang
- Pasien dengan perubahan status mental yang ditemukan memiliki
kejang electrographic pada EEG harus diobati dengan obat anti
kejang
3.5 Manajemen Komplikasi Medis (Hemphill et al., 2015)
- Prosedur skrining formal untuk disfagia harus dilakukan pada semua
pasien sebelum inisiasi asupan oral untuk mengurangi risiko
pneumonia
- Skrining sistematis untuk iskemia miokard atau infark dengan
elektrokardiogram dan tes enzim jantung setelah stroke hemoragik
dapat dilakukan
3.6 Prosedur/Pembedahan (Hemphill et al., 2015)
Mannitol atau saline hipertonik dapat digunakan untuk
mengobati peningkatan tekanan intrakranial akut, dan hipertonik
saline mungkin lebih efektif. Pada pasien dengan obstruksi aliran
CSF yang disebabkan oleh hidrosefalus atau ventrikel yang
terperangkap, drainase CSF harus dipertimbangkan. Evakuasi
hematoma dan kraniektomi dekompresif (DC) adalah pilihan untuk
mengatasi tekanan intracranial yang tinggi.
 Indikasi operasi evakuasi bekuan darah secepatnya :
- Perdarahan serebelum dengan perburukan neurologis
- Adanya kompresi batang otak
- Hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel

Pada pasien dengan bekuan darah di lobus dengan jumlah

>30 ml dan terdapat di 1 cm dari permukaan dapat dikerjakan
kraniotomi standar untuk mengevakuasi perdarahan intracranial
supratentorial. Drainase ventrikuler sebagai tata laksana
hidrosefalus dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan
kesadaran.

4. Pencegahan (Hemphill et al., 2015)

- Kontrol tekanan darah
- Modifikasi gaya hidup
- Menghindari penggunaan antikoagulasi jangka panjang dengan warfarin
sebagai pengobatan untuk fibrilasi atrium mungkin direkomendasikan
setelah warfarin-associated spontaneous lobar ICH karena risiko
rekurensi yang relatif tinggi.
- Antikoagulasi setelah ICH non lobar dan monoterapi antiplatelet setelah
setiap ICH mungkin dipertimbangkan, terutama ketika ada indikasi kuat
untuk agen-agen ini.

5. Rehabilitasi (Hemphill et al., 2015)

Rehabilitasi per individu sesuai dengan derajat dan jenis kecacatan,
mungkin membutuhkan program rawat inap dan dilanjutkan di rumah atau
secara rawat jalan. Pendekatan multidisipliner rehabilitasi stroke meliputi :
- Penilaian disfagia dan modifikasi diet
- Rehabilitasi komunikasi
- Penilaian kognitif dan psikologis, termasuk skrining untuk depresi
- Program olahraga terapeutik
- Penilaian ambulasi dan evaluasi alat bantu jalan
- Rehabilitasi vokasional
 DAFTAR PUSTAKA

Hemphill II, J.C., Greenberg, S.M., Anderson, C.S., et al. 2015. Guidelines for the
Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. AHA/ASA Guideline : 2032-2060.

Powers, W.J., Rabinstein, A.A., Ackerson, T., et al. 2018. 2018 Guidelines for the
Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke : A Guideline
for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. AHA/ASA Guideline :e46-e99.