Bayi Baru Lahir

Dengan Sectio Cesarea

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama klien : By. Ny. Z
Umur/TTL : 1 hari / Bandung – 08 Maret 2013
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
No RM : SA 130314
Tanggal masuk RS : 08 Maret 2013 Pukul: 08.30 WIB
Tanggal pengkajian : 08 Maret 2013 Pukul: 10.00 WIB
Diagnosa medis : Bayi Baru Lahir dengan SC

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama ayah : Tn. Y (28 tahun)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nama ibu : Ny. Z (26 tahun)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Sindang Palay – Dayeuh Kolot , Bandung

2. Keluhan Utama
Keluhan utama saat pengkajian : Hipotermi

3. Anamnesa/ Riwayat Kesehatan

Riwayat Antenatal
Ibu klien mengatakan dirinya mengalami morning sickness sampai
usia kehamilan 3 bulan. Selama hamil, klien rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan di bidan, namun klien tidak pernah melakukan
senam hamil Klien tidak memiliki penyakit yang berbahaya bagi janin
serta tidak mengkonsumsi obat-obatan kecuali zat besi dan vitamin
yang diperolehnya dari bidan selama proses antenatal care.
Riwayat Intranatal
Status GPA : P1A0 (kehamilan tunggal)
Usia kehamilan : 45 Minggu
Indikasi SC : KPD dan Kala I fase aktif memanjang
Penolong persalinan: Dokter
Tempat persalinan : RS Sartika Asih
Jenis Persalinan : SC
Ketuban : Jernih
Lama Persalinan : 1 jam 30 menit
Letak Anak : Presentasi kepala
Panjang tali pusat : ± 50 cm
Kelainan : tidak ada
Apgar Score
Menit Menit
Pemeriksaan Menit Kelima
Pertama Kesepuluh
Denyut Jantung 2 2 2
Pernafasan 2 2 2
Tonus Otot 2 2 2
Refleks 2 2 2
Warna 1 2 2
Jumlah 9 10 10

Iktisar persalinan:
Pukul 14.20 WIB, klien lahir melalui proses insisi abdomen, dengan
segera menangis. BB lahir 3200 gr, PB lahir 47 cm. Suction melalui
mulut dan hidung sampai bersih. Injeksi Neo K diberikan 1 cc dan obat
tetes mata masing-masing 1 tetes, tali pusat ditutup kasa betadine.
Bayi kemudian dimasukkan ke dalam inkubator untuk diobservasi.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM
dan hipertensi atau penyakit menular yang berbahaya seperti
hepatitis
4. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
Keadaan : Kesadaran composmentis, GCS 15 (E:4, V:5, M: 6),
umum posisi tubuh terlentang, gerakan bayi aktiv, menangis
kuat, warna kulit putih kemerahan, lanugo (+), vernix
caseosa (+), wajah simetris.
Vital sign : HR: 140 x/mnt; RR: 38 x/mnt ; S: 36,5 0C BB lahir 3200
gram, PB lahir 47 cm, LK 38cm, LD 38 cm, LILA 19 cm,
Kepala : I: bentuk kepala mesocepal; warna rambut hitam, tebal,
bersih, distribusi merata; telinga, mata, hidung dan
mulut lengkap
P: rambut tidak rontok, tidak ada luka/laserasi, tidak
hematom, ubun-ubun besar dan kecil terbuka
P: kraniotabes (+), tanda kerning (+)
Mata : I: letak simetris, konjuctiva tidak anemis, sklera putih,
kornea (+), refleks pupil terhadap cahaya (+), kelopak
mata terbuka dan menutup dengan normal
P: reflek grabella (+)
Telinga : I: lengkap, simetris, serumen (-), bersih
P: fleksibilitas pina (+)
P: reflek moro (+)
Hidung : I: utuh, tidak ada penggunaan otot acsesoris
pernafasan (pernafasan cuping hidung), bersih, tidak
ada secret, tidak ada epistaksis)
P: pasase udara (+)
Mulut : I: bibir utuh, simetris, mucosa bibir lembab, tidak ada
sianosis, trismus (+), lidah bersih, palatum dan gusi
utuh, tidak ada pembesaran tonsil, refleks rooting (+),
refleks sucking (+), refleks menelan (+)
Menyusui pertama pukul 17.15 WIB,
Leher : I: bull neck (+), tonik neck refleks (+)
P: pvj, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak ada deviasi trakea, tonik neck
refleks (-)
Dada : I: bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
pergerakan dada simetris, payudara simetris, punctum
proximus (+), pernafasan spontan.
P: taktil fremitus simetris, tidak terlihat ictus cordis
P: bunyi paru pekak, bunyi jantung pekak
A: suara paru redup, tidak ada bunyi tambahan, HR:
140 x/mnt
Abdomen : I: bentuk rata, supel, warna putih kemerahan, tidak ada
kelainan
A: bising usus (+) diseluruh regio
 P: tidak ada pembesaran hepar, CRT < 3 dtk, turgor
kulit < 2 dtk
P: timpani
Anus, : I: Jenis kelamin laki-laki, genitalia luar lengkap, testis
rektum sudah turun, tidak ada abses/ massa, anus normal, BAB
dan pertama pukul 17.10 WIB mekonium, konsistensi
genitalia lembek, BAK pertama pukul 17.10 WIB ± 10 cc klien
menggunakan popok
Ekstremit : I: jari-jari ekstremitas atas dan bawah lengkap, bentuk
as normal, tidak ada kelainan
P: akral teraba hangat, pergerakan sendi (+), refleks
babinski (+), step refleks (-), palmar graps refleks (-),
crawling refleks (-)
Punggung : I: utuh, simetris, Spina bifida (-), tidak ada kelainan
P: galant refleks (-)

5. Analisa Data
Data Etiologi Diagnosa
DS: - Bayi baru lahir Resiko hipotermi
DO: ↓ berhubungan
Bayi menggigil, Bayi Paparan lingkungan dengan terpapar
menangis, bayi baru lahir, ekstra uteri lingungan ekstra
suhu lingkungan dingin, ↓ uteri
Vital sign: HR: 140x/mnt, Resiko hipotermi
RR: 38 x/mnt ; S: 36,5 C 0

DS: - Bayi baru lahir Resiko infeksi

DO: ↓ berhubungan
Bekas luka insisi tali pusat, Pemotongan tali pusat dengan adanya
imunitas lemah, Vital sign: ↓ bekas luka
HR: 140x/mnt, RR: 38 Bekas luka insisi dan infeksi dan
x/mnt ; S: 36,5 C
0
imunitas yang rendah imunitas yang
↓ rendah
Resiko infeksi
DS: - Bayi baru lahir Resiko gangguan
DO: ↓ pemenuhan
Bayi baru lahir, Bayi baru lahir, kebutuhan nutrisi
ketergantungan penuh ketergantungan kurang dari
dengan perawatan orang penuh dengan kebutuhan
lain, terapi ibu dan bayi perawatan orang lain, berhu-bungan
yang terpisah pasca terapi ibu dan bayi dengan intake
persalinan, ASI belum ada. yang terpisah pasca nutrisi kurang
Vital sign: HR: 140x/mnt, persalinan, ASI belum adekuat
RR: 38 x/mnt ; S: 36,50C ada
 ↓
intake nutrisi kurang
adekuat
↓
Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan

6. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko hipotermi berhubungan dengan terpapar lingungan ekstra
uteri
b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya bekas luka infeksi dan
imunitas yang rendah
c. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat

7. Intervensi keperawatan
No Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx Kriteria Hasil
1. Tujuan : 1. Selimuti bayi 1. Memberikan
Setelah dilakukan kehangatan
tindakan 2. Berikan 2. Memberikan
keperawatan 1x24 pencahayaan kehangatan
jam tidak terjadi 3. Mencegah
hipotermi pada 3. Beri ASI/PASI hipotermi
klien dalam kondisi
Kriteria Hasil : hangat 4. Mengetahui
• Suhu dalam 4. Pantau suhu perkembangan
batas normal tubuh klien setiap suhu klien
(36,5-37,5 0 C) 6 jam 5. Mencegah
• Bayi tidak hipotermi
menggigil 5. Pantau dan
• Bayi tidak atur suhu
menangis ruangan
kedinginan
2 Tujuan : 1. Cuci tangan 1. Mencegah
Setelah dilakukan sebelum dan penularan
tindakan sesudah melaku- mikroorganisme
keperawatan 1x24 kan tindakan
jam tidak terjadi 2. Monitor TTV
 infeksi pada klien setiap 6 jam 2. Kenaikan TTV
Kriteria Hasil : sekali pertanda adanya
• TTV dalam batas infeksi
normal 3. Lakukan 3. Mencegah infeksi
(N : 100- perawatan tali
120x/mnt pusat
S : 36,5-37,5 O C 4. Mencegah infeksi
RR : 40-60 4. Jaga lingkungan
x/menit) agar tetap bersih 5. Mencegah
• Tidak terjadi 5. Batasi penularan
tanda-tanda pengunjung mikroorganisme
infeksi (rubor,
dolor, kalor,
tumor, fungsi
laesa)
3 Tujuan : 1. Fasilitasi kontak 1. Mengurangi
Setelah dilakukan ibu dengan bayi kecemasan bayi
tindakan seawal mungkin dan ibu serta
keperawatan 1x24 (maks 2 jam melatih refleks
jam asupan nutrisi setelah lahir ) rooting dan
klien tercukupi. menghisap
Kriteria Hasil : 2. Mengetahui
• Klien dapat 2. Monitor keadekuatan
menyusui dengan kemampuan bayi menghisap pada
efektif untuk meng-hisap bayi
• Bayi setiap bayi
menandakan menyusu 3. Melatih refleks
kepuasan 3. Anjurkan ibu menghisap
menyusu untuk tidak
• Susu yang di membatasi bayi 4. Bayi sebaiknya
berikan dapat menyusu diusahakan untuk
dihabiskan 4. Jelaskan menggunakan
penggunaan susu ASI jika
formula hanya dimungkinkan
jika diperlukan 5. Nutrisi yang
adekuat dari ibu
5. Instruksikan ibu dapat diperoleh
untuk makan bayi melalui ASI
makanan bergizi
selama menyusui
8. Implementasi Keperawatan / Catatan Perkembangan
Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
08 Maret
2013 Pukul 14.50 WIB
Diagnosa I Menyelimuti bayi, memakaikan topi, kaus kaki dan
Pukul 10.10 kaus tangan bayi S: -
WIB R/ bayi tenang, kesadaran komposmentis, ekstremitas O: klien tampak tenang,
bergerak aktif kesadaran composmentis,
Memberikan pencahayaan ekstremitas bergerak
R/bayi tenang aktif, tidak, tidak ada
Pukul 10.15 Memantau suhu lingkungan tanda-tanda infeksi pada
WIB R/AC dimatikan, bayi ditempatkan pada box bayi tali pusat, ibu dapat
dibawah pencahayaan, bayi tidur. menyusui dengan baik,
Pukul 10.20 posisi menyusu benar,
WIB Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyelimuti refleks rooting dan
bayi sucking baik, ASI sedikit,
R/ - Vital sign: HR: 140x/mnt,
Diagnosa II Mengganti kasa penutup tali pusat bayi RR: 38 x/mnt ; S: 36,50C
Pukul 10.05 R/ tali pusat bersih, bayi tenang, kesadaran A: tujuan tercapai
WIB komposmentis, ekstremitas bergerak aktif, tidak ada sebagian
tanda-tanda infeksi P: lanjutkan intervensi
Pukul 10.10 Menjaga lingkungan ruangan perawatan tetap bersih yang ada.
WIB R/ -
(Dx 1: selimuti bayi,
Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap saat monitor TTV,
Pukul 10.20 bayi menyusu pada ibunya pencahayaan sesuai
WIB R/ ibu dapat menyusui dengan baik, posisi menyusu kebutuhan
 benar, refleks rooting dan sucking baik, ASI sedikit. Dx 2: cuci tangan
Diagnosa III Menganjurkan ibu untuk tidak membatasi bayi sebelum dan sesudah
Pukul 11.00 menyusu, menyentuh bayi,
WIB Menjelaskan pada ibu penggunaan susu formula perawatan tali pusat,
hanya jika diperlukan, batasi pengunjung
Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi Dx 3: monitor
selama menyusui kemampuan bayi minum,
Pukul 11.05 R/ ibu memahami penjelasan yang diberikan anjurkan ibu untuk
WIB menjaga asupan nutrisi
yang adekuat)
09 Maret Pukul 11.00 WIB
2013
Diagnosa I Memantau tanda-tanda vital S: -
Pukul 10.05 R/ S: 36,80C, RR: 30 x/mnt, HR: 130 x/mnt O: klien tampak tenang,
WIB Mengganti popok bayi kesadaran composmentis,
R/ popok basah karena BAK, klien menangis kuat ekstremitas bergerak
Pukul 10.10 Memberikan pencahayaan aktif, tidak, tidak ada
WIB R/bayi tenang, kesadaran komposmentis, ekstremitastanda-tanda infeksi pada
bergerak aktif tali pusat, ibu dapat
Pukul 11.05 Memantau suhu lingkungan menyusui dengan baik,
WIB R/AC dimatikan, bayi ditempatkan pada box bayi posisi menyusu benar,
dibawah pencahayaan, kesadaran komposmentis, . refleks rooting dan
susking baik, ASI sedikit,
Pukul 11.10 Mencuci tangan sebelum mengukur tanda vital klien Vital sign: S: 36,80C, RR:
WIB R/ - 30 x/mnt, HR: 130 x/mnt
Mengganti kasa penutup tali pusat bayi A: tujuan tercapai
R/ tali pusat bersih, bayi tenang, kesadaran sebagian (klien
Diagnosa II komposmentis, ekstremitas bergerak aktif direncanakan pulang
Pukul 10.00 Menjaga lingkungan ruangan perawatan tetap bersih pukul 13.00 WIB)
WIB R/ - P: modifikasi intervensi
Membatasi pengunjung yang ada.
Pukul 10.10 R/ keluarga bayi memahami dan menengok bayi
WIB secara bergantian tanpa menyentuhnya (Dx 1: selimuti bayi, beri
ibu informasi tentang
Menimbang bayi pentingnya menjaga bayi
Pukul 11.50 R/ BB 3200 gr tetap hangat
WIB Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap saat Dx 2: beri informasi bagi
bayi menyusu pada ibunya ibu tentang perawatan
Pukul 11.50 R/ ibu dapat menyusui dengan baik, posisi menyusu bayi baru lahir, perawatan
WIB benar, refleks rooting dan susking baik, ASI sedikit. tali pusat dirumah dan
Mengkaji asupan nutrisi ibu sebelum menyusui pencegahan infeksi
R/ sejak pagi, ibu sudah makan roti, minum susu Dx 3: anjurkan ibu untuk
Diagnosa III formula prenagen untuk ibu menyusui. menjaga asupan nutrisi
Pukul 10.10 Menghitung pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi yang adekuat)
WIB bayi
R/ sejak pagi klien telah ganti popok sebanyak 4 kali.
Pukul 11.10 Klien BAK 4 kali dan BAB 1 kali konsistensi lunak
WIB (mekonium)

Pukul 11.10
WIB

Pukul 11.20
WIB