BAB III

TINJAUAN KASUS
1. Biodata
Identitas
 Identitas Pasien
- Nama : Tn.U
- Umur : 49 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki - laki
- Suku/bangsa : Indonesia
- Agama : Islam
- Alamat : Suliki
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wiraswata
- Status Perkawinan : Kawin
- No MR : 06 30 65
- Ruangan : Bedah Azzahrawi kelas 1c
- Tanggal Masuk : 30 Mei 2018
- Tanggal pengkajian : 30 Mei 2018
- DX Medis : Colic Abdomen
- Tindakan : kompres hangat
- Alasan masuk : Nyeri pada abdomen sebelah kiri

Penanggung Jawab
- Nama : Yn,E
- Umur : 31 Tahun
- Hubungan : Istri
- Alamat : suliki
- No telpon : 081266XXXXXX

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien masuk melalui IGD RS Islam Ibnu Sina Yarsi
Bukittinggi pada jam 08:00 pagi dengan keluhan nyeri pada abdomen
 sebelah kiri. Pasien masuk keruangan rawat inap bedah ( Azzarawi ) pada
jam 09.30 Wib dengan menggunakan kursi roda.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30 Mei 2018 pukul
11:15 pasien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah kiri, ± sejak satu
minggu yang lalu, pasien mengatakan ada rasa mual dan muntah 3 x sejak
pagi. Pasien menatakan nyeri yang dirasakan berada pada Skala nyeri 5.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti
ini dan tidak juga menderita penyaki yang menahun seperti diabetes,
hipertensi dan jantung, dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti
hepatitis dan lain - lain
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada satupun keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien.

3. Perawatan dirumah sakit terahir

Tanggal : -
Alasan : -

4. Pola persepsi dan penanganan kesehatan

Pasien mengatakan tidak mengerti apa penyebab penyakitnya. Namun
pasien menerima tentang penyakityandan berserah diri kepada allah swt
tentang penyakitnya

5. Pola nutrisi dan metabolism

Aktifitas Saat Sehat Saat Sakit
Makan Makan : 3x/sehari Makan 3x/sehari
 Menghabiskan  Hanya
semua porsi menghabiskan
makanan ½ makan yang
di sediakan
Minum  Mium air puih 5 - 6  Minum air
gelas sehari putih 2 - 4
gelas / hari
Mandi  2x dalam sehari  Selama
dirumah sakit
klien mandi1x
sehari
Berpakaian atau  Dapat berpakaian  Selama
berdandan secara maandiri dirumah sakit
dibantu oleh
keluarga
Toileting  Dapat kekamar  Dibantu oleh
mandi atau/WC keluarga
sendiri

Mobiliasasi di  Dapat dilakukan  Dapat

tempat tidur sendiri dilakukan
sendiri
Berpindah  Dapat dilakukan  Data
sendiri dilakukan
sendiri
Berjalan  Dapat dilakukan  Dapat
sendiri dilakukan
sendiri
Eliminasi
 BAK  5-6x/sehari
 Tidak ada
 BAB  1x/sehari
 masalah
dalam pola
eliminasi
Tidur  6 – 7 jam/ hari  4 – 5 jam/hari
 Pukul 23.00-05.00 
wib

6. Pola Kongnitif-Persepsi
Setatus mental : Pasien dalam keadan sadar
Bicara : Pasien bebicara normal
Bahasa sehari-hari : Bahasa yang digunakan pasien dalam sehari-
hari adalah daerah. Pasien mampu berbicara bahasa Indonesia pasien
mampu memahami dan beriteraksi dengan baik serta dapat mendengar
dengan baik.

7. Data Spiritual
Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah, tapi saat sakit
mengalami gangguan dalam beribadah

8. Pemeriksaan data penunjang

Darah lengkap bahan Diterima : 04 06 2018
Hasil Selesai : 04 06 2018
No Lab : 18018469
Ruangan : Azzahrawi
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 12.2 g/Dl 13.5 – 15.5
Leukosit 5.37 10^3/ul 4.50 – 11.00
Eritrosit 4.39 10^3/ul 4.30 – 5.20
Hematocrit 305 % 41.0 – 47.0
 Trombosit 79.9 10^3 / ui 150 -400
MCV 27.8 FL 8-0.0 – 90.0
MCHC 35.0 Pg 26.0 – 30.0
RDW-SD 39.9 FL 31.0 – 34.0
PDW-CV 12.6 % 11.5 – 15.0
PDW 9.7 FL
MPV 9.5 FL
P-LCR 20.6 %
PCT 0.29 %
Waktu 2’ Detik
pendarahan
Waktu 4’ Detik
pembekuan

1. Head To Toe
Keadaan Umum : Sadar
Kesadaran : Compos mentis.
Tanda tanda vital :
a) Tekanan darah : 130/90 mmHg
b) Denyut nadi : 80 x/menit
c) Suhu : 36.2 oC
d) Pernafasan : 22 x/menit
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 170 Cm
a. Kepala
Inspksi
Rambut dan Hygiene Kepala
 Warna rambut pasien hitam, penyebaran rambut pasien
merata, rambut pasien tidak mudah rontok dan rambut
pasien bersih tidak ada ketombe
Palpasi
 Tidak ada benjolan dikepala pasien. Dan tidak ada nyeri
tekanan pada kepala pasien, tekstur rambut pasien halus
b. Muka
Inspeksi
 Muka pasien tampak simetris, tidak ada gerakan
abnormal pada muka pasien. Rawut wajah pasien
meringis
c. Mata
Inspeksi
 Kedua mata kilen tampak simetris kanan dn kiri
 Sklera : Tidak iterik
 Konjungtifa : Tidak anemis
 Pupil : Isokor dan berespon terhadap
cahaya
 Posisi mata : Simetris kiri dan kanan
 Keadaan bulu mata : Normal
 Penglihatan : Normal Pasien tidak
meggunakan alat bantu penglihatan ( kccamata )
d. Hidung
Inspeksi
 Posisi hidung paien tampak sietris, bentuk hidung pasien
normal dan macung, tidak ada cairan pada hidung pasien
Palpasi
 Tidak ada nyeri tekanan pada hidung pasien
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi
Gigi
 Keadaan gigi cukup bersih
 Psien tidak meggunakan gigi palsu
Gusi
 tidak ada maalah ataupun peradangan
Lidah
 Bersih. Tidak ada jamur pada lidah klien dan tidak ada
sariawan
bibir
 Bibir pucat
  Membrane mukasa bibir kering
f. tenggorokan
 Tidak ada nyeri tekanan dan tidk ada nyeri menelan
g. Leher
 Inspeksi : Bentuk leher normal
 Palpasi : Tidak ada pembengkaan kelenjar tyroid
h. Thorax dn pernafasan
Dada
Inspeks
 Bentuk dada simetris. pengembangan ada saat bernafas
normal, tidak ada pengunaan otot-otot bantu nafas
Palpasi
 Tidak ada nyeri tekanan dan getaran local femitus sama
antara kanan dan kiri
Perkusi
 Resonan
Auskultasi
 Tidak ada suara nafas tambahan
i. Jantung
Inpeksi
 Tidak ada pembesaran jantung
Perkusi
 Pekak
Palpasi
 Pulsasi teraba
Auskultasi
 Bunyi jantung si & s2
 Tidak adabunyi tambahan
j. Abdomen
Inspeksi
 Simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan bantu otot
nafas
 Palpasi
 Adanya nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri
Perkusi
 Terdengar suara tympani ke empat kuadran.
Auskultasi
 Normal
k. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Akral hangat
 Tangan pasien terpasang infus RL 20 tts/menit
 Kulit pasien terlihat lembab
 Warna kuit pasien kuning langsat
 Tidak ada nyeri tekanan pada ekstremitas atas pasien
 Motoric
 Pergerakan kanan/kiri pasien normal
 Tidak ada pergerakan abnormal pada ekstremitas atas
pasien
 Ekstremitas bawah
 Akral hangat
 Tidak ada odema
 Tidak ada nyeri tekanan pada ektremitas bawah pasien
 Motoric
 Masalah gerak. Klien tidak dibantu orang lain
 Alat bantu gerak tidak ada
17. Genetalia
 Tidak terpasang kateter

2. Therapi Pengobatan
IVFD : RL 20 tts/menit ( Makro ) 3 kolf/ hari
Injeksi : Cefotaxim 2 x 1 amp
Pantoprazole
3. Pola Aktivitas
No Aktivitas Di Rumah Di RS
1 Makan dan minum
- makan 3 x sehari 3 x sehari
 - minum 7 – 8 gelas x sehari 3 - 4 gelas x sehari
2 Eliminasi
- BAK 3– 6 x / hari Kuning jernih
 Warna Kuning jernih
- BAK 1 x / hari Belum ada

3 Istirahat dan tidur 7 – 6 jam/hari 7 - 6 jam/ hari

4 Personal hygiene
- mandi 2 x / hari 1 x / hari
- gosok gigi 2 x / hari 1 x / hari
- cuci rambut 2 x / hari Tidakpernah

5. Aktivitas fisik Mandiri Bantuan

 Data focus

Data Subjektif Data Objektif

 Pasein mengataan nyeri pada  Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
perut sebelah kiri
 TD : 130/90 mmHg
 Pasien mengatakan badan
 Nadi : 80 x/menit
terasa letih  RR : 22 x/menit
 Klien mengatakan aktifitas  Suhu pasien 36.2oC
masih dibantu kelurga  Keluarga pasien sering
 Pasien mengatakan sedikit bertanya apakah pasien baik-
sulit melakukan aktifitas baik saja
 Pasien mengatakan sering  Akral hangat
terbangu pada saat tidur
 Pasien mengatakan nyeri
berada pada skala nyeri 5
 Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk - tusuk

8. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri akut
P:-
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri
perut sebelah kiri
S : pasien mengatakan nyeri
berada pada Skala nyeri 5
(rentang nyeri yang digunakan 1
– 10)
T : klien mengatakan nyeri
dirasakan pada saat tidur dan
lama nyeri yang dirasakan 10 -15
menit
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak lemah
- Skala nyeri 5
- Adanya nyeri tekan
pada abdomen
sebelah kiri
- Td : 130/90 mmhg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 22
x/menit

2 DS : Gangguan pola
- Pasien mengatakan istirahat dan
sering terbangun tidur
 pada saat tidur
- Pasien mengatakan
susah tidur
DO :
 Pasien tampak lemah

9. diagnosa
1. nyeri akut b/d
2. gangguan pola istirahat dan tidur b/d