PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS …..
Jl. ………………………..Telp./Fax. (021) …..
email : upt.puskesmas………………@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS …………………
Nomor :

TENTANG

KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS DALAM

PENINGKATAN MUTU KLINIS DI UPT PUSKESMAS …………………

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkayan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab daam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas …………………
tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan
Klinis dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indoensia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Menkes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS …………….. TENTANG
KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS
DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DI UPT PUSKESMAS
…………………

Kesatu : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

sebagaimana terlampir dalam keputusan ini ;
Kedua : Tugas Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini ;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TANGERANG
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS ……………..,

dr. …………….
NIP. .………………
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas
……………Tentang Keterlibatan
Petugas Pemberi Layanan Klinis Di UPT
Puskesmas ………………..
NOMOR : ………………….

Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

Ketua : dr.
Wakil ketua : dr.
Anggota :
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. …………………
5. …………………
6. …………………..
7. …………………..

TugasTim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :

1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien kepada seluruh tenaga klinis
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan
sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada
Kepala Puskesmas

Ditetapkan di : TANGERANG
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS ……………….,

dr. ……………
NIP. ……………