Anda di halaman 1dari 17

Kajian Jurnal

Efektivitas Monoterapi β-Laktam vs Terapi Kombinasi Antibitotik


Makrolida untuk Anak-anak yang dirawat di Rumah Sakit dengan
Pneumonia

Disusun Oleh:
Chita Annisha
1102015049

Pembimbing:
Letkol (CKM) dr. Christina Kastanti Nugrahani, Sp.A, M.Kes

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RS TK II MOH RIDWAN MEURAKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 2 SEPTEMBER – 9 NOVEMBER 2019
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb.

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat rahmat-
Nya, penulis berhasil menyelesaikan journal reading yang berjudul “Efektivitas
Monoterapi β-Laktam vs Terapi Kombinasi Antibitotik Makrolida untuk Anak-
anak yang dirawat di Rumah Sakit dengan Pneumonia”.

Resume journal reading ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit
TK.II Moh. Ridwan Meuraksa. Resume journal reading ini tidak lepas dari bantuan
dan bimbingan dari berbagai pihak, oleh karena itu dalam kesempatan ini penulisan
menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Christina Kastanti Nugrahani,
Sp.A, M.Kes selaku konsulen Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit TK.II Moh.
Ridwan Meuraksa, yang selalu membimbing dan memberi saran selama kepaniteraan
klinik di bagian ilmu kesehatan anak.

Dalam resume journal reading ini penulis menyadari bahwa masih jauh dari
kesempurnaan dan masih banyak kekurangan baik dari segi penulisan maupun dari
segi isi materi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua
pihak yang bersifat membangun untuk perbaikan pada penulisan dan penyusunan
journal reading ini. Penulis berharap resume ini dapat membawa manfaat bagi semua
pihak. Semoga Allah SWT senantiasa membalas segala kebaikan semua pihak yang
telah membantu. Aamiin ya rabbal’alamin.

Wassalamualaikum wr.wb
Jakarta, 24 September 2019

Penulis

2
Abstrak
Kepentingan : Monoterapi β-Laktam dan kombinasi β-laktam plus terapi makrolida
adalah strategi pengobatan empiris umum untuk anak-anak yang dirawat di rumah
sakit dengan pneumonia, tetapi beberapa penelitian telah mengevaluasi efektivitas
dari 2 pendekatan pengobatan ini.

Objektif : Untuk membandingkan efektivitas monoterapi β-laktam vs


kombinasi β-laktam plus terapi makrolida di antara kelompok anak-anak yang dirawat
di rumah sakit dengan pneumonia.

Desain, Pengaturan, dan Partisipan : Kami menganalisis data dari Etiologi


Pneumonia dalam Studi Komunitas, sebuah studi multisenter, prospektif, populasi
berbasis rawat inap pneumonia yang diperoleh masyarakat dilakukan dari 1 Januari
2010, hingga 30 Juni 2012, di 3 rumah sakit anak-anak di Nashville, Tennessee;
Memphis, Tennessee; dan Salt Lake City, Utah. Penelitian ini melibatkan semua anak
(hingga usia 18 tahun) yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang
dikonfirmasi secara radiografi dan yang menerima monoterapi β-laktam atau β-laktam
plus terapi kombinasi makrolida. Analisis data selesai pada April 2017.

Keluaran Utama dan Pengukuran : Kami mendefinisikan yang dikatakan sebagai


monoterapi β-laktam, termasuk penggunaan eksklusif sefalosporin oral atau parenteral
generasi kedua atau ketiga, penisilin, ampisilin, ampisilin-sulbaktam, amoksisilin,
atau amoksisilin-klavulanat. Penggunaan β-laktam ditambah makrolida oral atau
parenteral (azitromisin atau klaritromisin) berperan sebagai kelompok pembanding.
Kami menghubungan antara kelompok-kelompok ini dan lama tinggal pasien
menggunakan regresi proporsional Cox multivariabel. Kovariat termasuk variabel
demografis, klinis, dan radiografi. Kami selanjutnya mengevaluasi lama rawat inap
dalam kelompok yang disesuaikan dengan kecenderungan untuk menerima terapi
kombinasi. Regresi logistik digunakan untuk mengevaluasi hasil sekunder pada
kohort yang tidak tertandingi, termasuk perawatan intensif, rawat inap, dan pemulihan
yang dilaporkan sendiri pada follow-up.

Hasil : Penelitian kami melibatkan 1418 anak-anak (693 perempuan dan 725 laki-
laki) dengan usia rata-rata 27 bulan (rentang interkuartil, 12-69 bulan). Kohort ini

3
adalah 60,1% dari 2.358 anak yang terdaftar dalam Etiologi Pneumonia dalam Studi
Komunitas dengan pneumonia yang dikonfirmasi secara radiografi pada periode
penelitian; 1019 (71,9%) menerima monoterapi β-laktam dan 399 (28,1%) menerima
β-laktam plus terapi kombinasi makrolida. Dalam kelompok yang tidak tertandingi,
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam lama tinggal di rumah sakit
antara anak-anak yang menerima monoterapi β-laktam dan terapi kombinasi (median,
55 vs 59 jam; rasio hazard yang disesuaikan, 0,87; 95% CI, 0,74-1,01). Kohort yang
cocok dengan kecenderungan (n = 560, 39,5%) menunjukkan hasil yang sama. Juga
tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan untuk hasil sekunder.

Kesimpulan dan Relevansi : Terapi kombinasi makrolida empiris tidak memberikan


manfaat lebih dari monoterapi β-laktam untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit
dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat. Hasil penelitian ini menimbulkan
pertanyaan tentang penggunaan empiris rutin terapi kombinasi makrolida pada
populasi ini.

4
PENDAHULUAN
Pneumonia adalah salah satu infeksi serius paling umum di masa kanak-kanak,
menduduki peringkat 3 teratas untuk alasan rawat inap anak di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Pneumonia juga menyumbang lebih banyak hari penggunaan antibiotik di
rumah sakit anak-anak AS daripada kondisi lainnya, menjadikannya target penting
untuk upaya pengawasan antibiotik. Pediatric Infectious Diseases Society / Infectious
Diseases Society of America pedoman konsensus nasional untuk penatalaksanaan
pneumonia pada anak-anak merekomendasikan terapi spektrum-β-laktam sempit
(misalnya, ampisilin atau amoksisilin) untuk sebagian besar anak dengan dugaan
pneumonia bakteri pada pasien rawat inap dan rawat jalan. Walaupun β-laktam sangat
efektif terhadap patogen pneumonia bakteri yang paling umum, termasuk
Streptococcus pneumoniae, mereka tidak memiliki aktivitas melawan bakteri atipikal,
seperti Mycoplasma pneumoniae, yang umumnya menyebabkan pneumonia pada
anak-anak usia sekolah dan dewasa muda.
Antibiotik golongan makrolida memiliki aktivitas in vitro terhadap
Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydophila pneumoniae, dan pedoman
merekomendasikan penggunaannya ketika dicurigai adanya patogen tersebut. Namun,
dengan beberapa studi klinis menunjukkan efektivitas makrolida pada anak-anak,
pedoman menilai rekomendasi ini lemah. Penelitian meta analisis baru-baru ini,
termasuk studi acak dan non-randomisasi, mencatat tidak cukup bukti untuk
mendukung atau membantah penggunaan antibiotik untuk infeksi saluran pernapasan
bawah terkait Mycoplasma pneumoniae pada anak-anak dan orang dewasa. Meskipun
pada penelitian ini tidak begitu memadai perihal pneumonia pada anak, ikatan anti-
inflamasi makrolida menunjukkan manfaatnya juga dapat memperpanjang efek
antibakteri. Terlepas dari itu, makrolida sering digunakan sebagai terapi empiris untuk
pneumonia pada anak-anak. Dengan demikian, menentukan manfaat potensial terapi
makrolida dalam kombinasi dengan β-laktam untuk pengelolaan pneumonia anak
tetap penting.
Data yang digunakan dikumpulkan secara prospektif dari kohort lebih dari
1.400 anak yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat dari
komunitas, kami membandingkan efektivitas monoterapi β-laktam dengan β-laktam
plus terapi kombinasi makrolida.

5
METODE
Populasi penelitian
Penelitian ini berpusat di dalam Etiologi Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC) dari Pneumonia di Komunitas (EPIC), sebuah studi prospektif,
berbasis populasi, penelitian surveilans aktif rawat inap pneumonia yang didapat
masyarakat di antara anak-anak (usia, < 18 tahun) dilakukan antara 1 Januari 2010,
dan 30 Juni 2012, di 3 rumah sakit anak di Nashville, Tennessee; Memphis,
Tennessee; dan Salt Lake City, Utah. Anak-anak terdaftar dalam studi EPIC jika
mereka dirawat di rumah sakit dengan tanda-tanda atau gejala infeksi akut (misalnya,
demam), penyakit pernapasan akut (misalnya, batuk), dan bukti radiografi pneumonia.
Anak-anak dengan rawat inap baru-baru ini, imunosupresi berat, fibrosis kistik,
trakeostomi, atau diagnosis alternatif yang jelas dikeluarkan.
Penggunaan Antibiotik Empirik
Tim peneliti kami menyusun kriteria inklusi tambahan untuk studi EPIC yang
mencakup penggunaan antibiotik secara empiris. Penggunaan antibiotik empiris
diklasifikasikan menurut antibiotik yang diterima selama 2 hari kalender pertama
rawat inap. β-Laktam termasuk sefalosporin generasi kedua atau ketiga oral atau
parenteral (tidak termasuk sefalosporin anti-pseudomonal), serta penisilin, ampisilin,
ampisilin sulfbaktam, amoksisilin, dan amoksisilin-klavulanat. Monoterapi β-Lactam
didefinisikan sebagai penggunaan eksklusif 1 atau lebih antibiotik ini. Penggunaan β-
laktam ditambah makrolid oral atau parenteral (azitromisin atau klaritromisin) selama
2 hari kalender pertama rawat inap menjadi kelompok terapi kombinasi makrolida.
Anak-anak yang tidak menerima antibiotik atau yang menerima kelas antibiotik lain
selama 2 hari kalender pertama rawat inap dikeluarkan.
Pengumpulan Data
Peneliti studi EPIC melakukan wawancara dengan pengasuh dan ulasan rinci
dari catatan medis untuk semua anak yang terdaftar. Penilaian etiologi meliputi kultur
bakteri sampel darah, reaksi rantai pneumokokus dengan grup A streptokokus, reaksi
tes darah untuk 8 virus pernapasan, dan swab nasofaring atau orofaringeal untuk
reaksi berantai polimerase untuk 13 virus pernapasan, termasuk M.pneumoniae dan
C.pneumoniae. Ahli radiologi pediatrik, melakukan pembutaan terhadap data
demografik dan infromasi klinis dari partisipan untuk melengkapi interpretasi
radiografi standar di setiap rumah sakit pendidikan. Hasil penilaian ini tidak
dibagikan dengan dokter yang merawat. Pengasuh diwawancarai 3 hingga 10 minggu

6
setelah keluar dari rumah sakit untuk mengumpulkan data tentang pemulihan penyakit
yang dilaporkan sendiri dan rawat inap.
Etika
Studi ini telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan di Vanderbilt
University Medical Center, Universitas Utah, dan Pusat Ilmu Kesehatan Universitas
Tennessee, ditambah CDC. Orang tua dan wali dari anak-anak yang terdaftar
memberikan persetujuan tertulis untuk penelitian ini. Di mana berlaku, persetujuan
yang sesuai usia juga diperoleh dari peserta anak.
Hasil dan Analisis Statistik
Peneliti menghubungan antara kelompok antibiotik empiris (β-laktam
monoterapi vs β-laktam ditambah terapi kombinasi makrolida) dan lamanya rawat
inap (diukur dalam jam), menggunakan regresi bahaya proporsional Cox
multivariabel. Dalam analisis ini, rasio bahaya kurang dari 1 menunjukkan risiko yang
lebih rendah (tingkat) dari keluarnya rumah sakit untuk anak-anak yang menerima β-
laktam plus terapi kombinasi makrolida dibandingkan dengan anak-anak yang
menerima monoterapi β-laktam. Tidak ada kematian atau peristiwa sensor.
Analisis multivariabel meliputi kovariat berikut, memilih apriori dan
dikumpulkan melalui catatan medis tinjauan: usia, jenis kelamin, ras / etnis, status
asuransi pemerintah, prematuritas saat lahir (jika lebih muda dari 24 bulan),
komorbiditas kronis (dikelompokkan sebagai paru, neurologis, kardiovaskular,
genetik / metabolik, dan lainnya [endokrin, ginjal, hati, histologis, dan imunologis]),
sebelum penggunaan antibiotik, pemeriksaan klinis saat masuk (adanya perubahan
status mental, penarikan dada, dan / atau mengi), masuk ke perawatan intensif selama
2 hari kalender pertama rawat inap, dan menerima ventilasi mekanik invasif selama 2
hari kalender pertama rawat inap.
Selain konfirmasi diagnosis, penilaian oleh ahli radiologi pediatrik mencatat
fitur radiografi (misalnya, pola infiltrasi dan efusi parapneumonic). Ini juga
dimasukkan sebagai kovariat. Selanjutnya, tanda-tanda vital pada saat masuk dipilih
sebagai kovarian. Ini termasuk suhu, detak jantung, dan laju pernapasan. Selain itu,
kami mengumpulkan rasio saturasi oksigen dengan fraksi oksigen terinspirasikan
(SpO2 / FiO2), dan menggunakannya untuk menghitung rasio oksigen arteri tekanan
parsial dan fraksi oksigen terinspirasikan (rasio PaO2 / FiO2, atau Rasio PF), seperti
yang dijelaskan dalam penelitian sebelumnya.
Karena perbedaan berdasarkan usia dalam tingkat jantung dan pernapasan,

7
istilah interaksi antara masing-masing variabel dan usia juga dimasukkan. Analisis
menyumbang pengelompokan pengamatan di masing-masing situs. Rasio hazard
yang disesuaikan (aHRs) dan interval kepercayaan 95% (95% CI) dilaporkan.
Analisis sekunder dilakukan dengan menggunakan skor kecenderungan dalam
menyamakan dan menghitung untuk mengatasi kemungkinan residu perancu
kedepannya. Kovariat dari analisis primer digunakan untuk menghitung skor
kecenderungan, menggunakan model regresi logistik dengan terapi antibiotik (terapi
β-laktam vs β-laktam ditambah terapi kombinasi makrolida) sebagai variabel
dependen. Pengamatan dari kelompok paparan dicocokkan 1: 1 pada skor
kecenderungan, menggunakan pencocokan tanpa penggantian dan lebar caliper sama
dengan 0,25 kali standar deviasi dari prediktor linier skor kecenderungan. Inspeksi
visual distribusi skor kecenderungan antara kelompok eksposur yang cocok
menunjukkan tumpang tindih yang baik, dan perbedaan terstandarisasi dihitung untuk
memverifikasi saldo pascasandingan.
Analisis skor kecocokan skor kecenderungan kedua juga dilakukan untuk
stratifikasi pencocokan berdasarkan lokasi penelitian. Dalam analisis ini,
ketidakseimbangan residual dicatat untuk tingkat pernapasan di satu lokasi penelitian;
dengan demikian, laju pernapasan dimasukkan sebagai kovariat dalam model ini.
Akhirnya, karena pencocokan skor kecenderungan mengurangi ukuran sampel
yang efektif, kami juga melakukan analisis skor tertimbang skor kecenderungan.
Pendekatan ini mencapai keseimbangan dalam distribusi kovariat dengan menimbang
pengamatan penelitian menjadi populasi penelitian sintetik yang seimbang, dan
biasanya memiliki lebih banyak pengamatan daripada pencocokan skor
kecenderungan. Bobot yang stabil dihitung, dan bobot ekstrem dipotong, pada
persentil kelima untuk membatasi pengaruhnya. Dari model skor kecenderungan,
kami menurunkan kemungkinan partisipan yang menerima terapi kombinasi; kami
menggunakan ini untuk menghitung bobot terbalik untuk kemungkinan pengobatan.
Model regresi proporsional bahaya Cox tertimbang dengan kesalahan standar yang
kuat digunakan untuk menilai tingkat pengeluaran rumah sakit dari 2 kelompok
paparan.
Beberapa subkelompok analisis yang sudah direncakanan sudah dipilih dari
anak-anak, dengan dan tanpa karakteristik terpilih yang mungkin dapat memodifikasi
dampak seleksi antibiotik pada lama tinggal di rumah sakit. Ini termasuk usia 5 tahun
dan lebih tua, deteksi bakteri atipikal (M.pneumoniae dan C.pneumoniae), mengi, dan

8
masuk ke perawatan intensif. Analisis bertingkat berdasarkan rumah sakit juga
dilakukan. Untuk setiap subkelompok, skor kecenderungan baru dihitung. Kemudian,
desil skor kecenderungan dimasukkan sebagai satu-satunya kovariat dalam model
regresi bahaya proporsional Cox.
Akhirnya, kami menggunakan model regresi logistik yang disesuaikan dengan
skor kecenderungan, disesuaikan dengan desil skor kecenderungan, untuk
mengevaluasi penerimaan perawatan intensif yang terjadi setelah hari rumah sakit
pertama dan, bagi mereka dengan data tindak lanjut yang tersedia, pemulihan dan
rawat inap. 2 dari 3 hasil sekunder terakhir ini didasarkan pada laporan diri pada saat
tindak lanjut. Semua analisis dilakukan menggunakan Stata 13.1 (StataCorp LLC).
HASIL
Populasi Penelitian
Di antara 2.358 anak-anak dengan pneumonia yang dikonfirmasi secara
radiografi yang mendaftar dalam studi EPIC, 371 anak-anak (15,7%) tidak menerima
antibiotik dalam 2 hari kalender pertama rawat inap, dan 569 (24,1%) menerima
antibiotik selain β-laktam (dengan atau tanpa makrolida). Anak-anak ini dikeluarkan
dari penelitian ini (Gambar 1). 1418 anak-anak yang tersisa (60,1%) termasuk 1019
(71,9%) yang menerima monoterapi β-laktam dan 399 (28,1%; kisaran di rumah sakit
22,6% - 32,6%) yang menerima β-laktam ditambah makrolida; 1418 pasien ini
merupakan populasi penelitian (Tabel 1). Dari anak-anak yang menerima makrolida,
392 (98,2%) menerima azitrominin. Populasi penelitian termasuk 1045 anak-anak
(73,7%) yang memiliki virus terdeteksi dengan atau tanpa deteksi bakteri; 65 (4,6%)
memiliki virus dan bakteri yang terdeteksi. Bakteri atipikal terdeteksi dalam 125 anak
tambahan (8,8%), dan di antaranya, M.pneumoniae menyumbang 119 (95,2%). Empat
puluh empat pasien (3,1%) memiliki bakteri lain yang terdeteksi, dan 235 (17,5%)
tidak memiliki patogen yang terdeteksi.

9
Gambar 1. Populasi Penelitian

Kohort yang cocok dengan skor kecenderungan dipertahankan pada 554 anak
(39,1%) (Tabel 1). Perbedaan penting dalam karakteristik demografi (misalnya, usia),
klinis (misalnya, komorbiditas kronis dan dada), dan radiografi (misalnya, pola
infiltrasi dan efusi pleura) dicatat antara kelompok dalam kelompok yang tidak
tertandingi. Perbedaan-perbedaan ini tidak lagi hadir dalam kelompok yang cocok
dengan skor kecenderungan.
Dalam kohort yang tak tertandingi, rata-rata lama tinggal untuk anak-anak
yang menerima monoterapi β-laktam adalah 55 jam (rentang inter-kuartil [IQR], 39-
91 jam) dan 59 jam (IQR, 41-89 jam) untuk mereka yang menerima β-laktam dalam
kombinasi dengan makrolida (HR yang tidak disesuaikan, 1,01; 95% CI, 0,90-1,14)
(Tabel 2). Analisis multivariabel menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam lama tinggal antara kelompok (HR yang disesuaikan, 0,87; 95% CI, 0,74-1,01).
Dalam analisis skor-kecocokan kecenderungan, median lama tinggal adalah 53 jam
(IQR, 36-85 jam) untuk anak-anak yang menerima monoterapi β-laktam dan 62 jam
(IQR, 42-91 jam) untuk mereka yang menerima β-laktam dalam kombinasi dengan
makrolida (HR, 0,88; 95% CI, 0,74-1,03) (Gambar 2). Hasil untuk analisis sekunder

10
bertingkat, kecenderungan berpasangan, dan berbobot kecenderungan adalah serupa
(Tabel 2).
Subkelompok kami menganalisis perbandingan lama rawat inap di antara
rejimen antibiotik empiris di 4 kelompok yang terapi kombinasi makro mungkin
memberikan manfaat paling besar. Ini termasuk anak-anak yang lebih tua dari 5 tahun
(n = 406, di antaranya 224, atau 55,2%, menerima terapi kombinasi), anak-anak
dengan bakteri atipikal terdeteksi (n = 125, di antaranya 76, atau 60,8%, menerima
terapi kombinasi), anak-anak dirawat di perawatan intensif (n = 215, di antaranya 63,
atau 29,3%, menerima terapi kombinasi), dan anak-anak dengan mengi akut (n = 603,
di antaranya 155, atau 25,7%, menerima terapi kombinasi). Dalam analisis yang
dikelompokkan berdasarkan lokasi, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam lama
tinggal antara anggota kelompok yang telah menerima monoterapi β-laktam dan
mereka yang menerima β-laktam ditambah makrolida (Tabel 3).
Perawatan Intensif, Penyembuhan Saat Tindak Lanjut, dan Rawat Inap Ulang
Secara total, 227 anak-anak (16,0%) dirawat di perawatan intensif. Dari
jumlah tersebut, 82 (36,1%) dipindahkan ke perawatan intensif setelah hari pertama di
rumah sakit. Dalam kelompok ini, tidak ada perbedaan yang signifikan antara mereka
yang menerima monoterapi β-laktam (n = 57; 35%) dan mereka yang menerima β-
laktam ditambah makrolida (n = 25; 38%; rasio odds yang disesuaikan [aOR] , 1,04;
95% CI, 0,41-2,64). Tidak ada kematian di rumah sakit.
Data tindak lanjut tersedia untuk 873 anak-anak (61,6%), termasuk 616 anak-
anak dari kohort yang tidak cocok yang menerima monoterapi β-laktam (n = 616/873;
70,5%) dan 257 yang menerima terapi kombinasi (n = 257 / 873; 29,4%). Secara
keseluruhan, 769 anak-anak (n = 769/873; 88,1%) telah pulih dari penyakit awal
mereka pada saat tindak lanjut, termasuk 535 anak-anak (n = 535/616; 86,9%) yang
menerima monoterapi β-laktam dan 234 ( n = 234/257; 91,1%) yang menerima terapi
kombinasi (aOR, 1,11; 95% CI, 0,59-2,07). Tiga puluh tiga anak-anak (33/616 =
5,4%) yang menerima monoterapi dan 5 (5/257 = 2,0%) yang menerima terapi
kombinasi dirawat di rumah sakit (AOR, \ 0,45; 95% CI, 0,15-1,35).
DISKUSI
Di multicenter kami, studi observasional prospektif dilakukan pada 1418
anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat komunitas
yang dikonfirmasi secara radiografi, terapi empiris dengan makrolida dalam
kombinasi dengan β-laktam yang diberikan tidak ada manfaatnya dibandingkan

11
dengan monoterapi β-laktam. Temuan-temuan dari skor kecenderungan-cocok dan
kecenderungan-skor tertimbang pada dasarnya identik dengan orang-orang dalam
kelompok yang tidak tertandingi. Hasil juga serupa di antara anak-anak yang lebih tua
dari 5 tahun, mereka yang terdeteksi patogen atipikal, mereka yang dirawat di
perawatan intensif, dan mereka yang mengi akut. Proporsi serupa dari anak-anak yang
diobati dengan salah satu dari dua rejimen antibiotik empiris dipindahkan ke
perawatan intensif setelah hari pertama di rumah sakit, dan hampir semua anak-anak
di kedua kelompok telah pulih dalam 3 sampai 10 minggu setelah keluar dari rumah
sakit.
Tabel 1. Tabel Karakteristik

12
Dua penelitian observasional sebelumnya yang membandingkan monoterapi
β-laktam vs β-laktam plus terapi kombinasi makrolida untuk anak-anak yang dirawat
di rumah sakit dengan pneumonia melaporkan lama rawat inap yang lebih pendek
untuk anak-anak yang menerima terapi kombinasi.17,18 Namun, studi-studi tersebut
mengandalkan data administrasi dan secara sistematis mengecualikan bayi , anak-
anak dengan kondisi komorbiditas, dan mereka yang sakit parah. Sebaliknya,
penelitian kami menggunakan data dari kohort prospektif menggunakan definisi yang
ketat dari pneumonia klinis dan dikonfirmasi secara radiografi, dan disesuaikan untuk
potensi ditemukan dengan memasukkan penilaian etiologi terperinci dan kovariat
penting tidak tersedia dalam sumber data administrasi (misalnya, tanda-tanda vital,
dada ditarik keluar , dan menyusup pola). Karena itu sulit untuk membandingkan
studi ini secara langsung.
Tabel 2. Rasio hazard Waktu Lepas Rawat

 perbandingan nilai lepas rawat antara anak yang mendapatkan terapi


betalaktam ditambah dengan makrolida sebagai terapi kombinasi dengan
anak yang mendapatkan betalaktam sebagai monoterapi. Rasio hazard
<1.0 yang mengindikasikan waktu lepas rawat lebih lama pada anak yang
mendapatkan terapi kombinasi dibandingkan dengan monoterapi
Kekuatan penelitian kami adalah bahwa hal itu bersarang dalam studi etiologi
pneumonia yang lebih besar yang mencakup identifikasi komprehensif dan sistematis
pneumonia yang dikonfirmasi secara radiografi dan penilaian mikrobiologis yang luas
untuk virus dan bakteri. (Lebih dari 70% anak-anak yang termasuk memiliki virus
terdeteksi; kurang dari 10% memiliki bakteri atipikal terdeteksi, dan bakteri khas
bahkan lebih jarang terdeteksi.)
Meskipun demikian, kami mengakui bahwa sangat sulit untuk menentukan
penyebab pneumonia menggunakan diagnostik saat ini dan tanpa pengambilan sampel
langsung dari paru-paru. Jika etiologi pneumonia yang termasuk dalam penelitian
kami terutama adalah campuran virus dan bakteri yang menanggapi β-laktam, maka
mungkin tidak sama sekali mengejutkan bahwa kedua rejimen pengobatan empiris

13
menghasilkan hasil yang serupa.
Selain itu, yang lain menyarankan bahwa makrolida mungkin memberikan
manfaat bagi mereka yang menderita pneumonia karena efek imunomodulatornya,
meskipun hipotesis ini tidak didukung oleh data kami. Tetapi ada kemungkinan
bahwa sifat-sifat antibakteri dan anti-inflamasi makrolida mungkin bermanfaat bagi
beberapa anak dengan pneumonia, seperti yang dengan penyakit paru-paru kronis
yang mendasarinya atau yang dengan pneumonia yang sangat parah.
Analisis subkelompok kami berfokus pada beberapa populasi ini , tetapi tidak
menunjukkan manfaat yang jelas dari terapi β-laktam empiris ditambah terapi
kombinasi makrolida. Yang penting, frekuensi pneumonia yang sangat parah dan
penyakit paru-paru kronis selain asma rendah dalam penelitian kami, dan analisis
kelompok ini mungkin kurang didukung untuk mendeteksi perbedaan pengobatan
yang penting. Dengan demikian, mengkonfirmasikan temuan-temuan ini dalam
sebuah penelitian multisenter besar yang berfokus pada anak-anak yang paling
mungkin mendapatkan manfaat dari terapi kombinasi makrolida empiris akan menjadi
penting.
Tabel 3. Rasio hazard yang disesuaikan dengan Waktu Lepas Rawat

 perbandingan nilai lepas rawat antara anak yang mendapatkan terapi


betalaktam ditambah dengan makrolida sebagai terapi kombinasi dengan
anak yang mendapatkan betalaktam sebagai monoterapi. Rasio hazard
<1.0 yang mengindikasikan waktu lepas rawat lebih lama pada anak yang
mendapatkan terapi kombinasi dibandingkan dengan monoterapi.
Pemilihan antibiotik yang bijaksana sangat penting untuk memperlambat
perkembangan resistensi antimikroba, dan penggunaan makrolida yang berlebihan
telah menjadi target penting. Meskipun secara keseluruhan penurunan penggunaan
antibiotik pada anak rawat jalan AS dengan penyakit pernapasan akut antara tahun

14
2000 dan 2010, penggunaan antibitoik spektrum luas pada populasi yang sama ini
hampir dua kali lipat, sebagian besar sebagai akibat dari peningkatan penggunaan
makrolida. Studi nasional tentang kunjungan gawat darurat untuk pneumonia anak-
anak yang dilakukan sebelum dikeluarkannya pedoman PIDS / IDSA menemukan
bahwa makrolida adalah yang paling antibiotik umum diresepkan dan menyumbang
hampir setengah dari semua antibiotik yang diberikan dalam resep selama kunjungan.
Sebuah penelitian serupa yang dilakukan di antara 29 rumah sakit anak-anak AS
mengungkapkan bahwa 35% dari anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia menerima makrolida. Dua penelitian sebelumnya, termasuk satu
menggunakan data dari studi EPIC, menunjukkan bahwa publikasi pedoman hanya
dikaitkan dengan hanya penurunan sederhana dalam penggunaan makrolida untuk
anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia.
Dalam penelitian ini, hampir 30% anak menerima makrolida terapi kombinasi,
meskipun patogen atipikal terdeteksi pada kurang dari 9%. Sementara deteksi patogen
atipikal lebih umum di antara mereka yang menerima makrolida, hampir 40% anak-
anak dengan patogen atipikal yang terdeteksi tidak menerima makrolida. Perbedaan
ini menggarisbawahi tantangan penggunaan makrolida empiris untuk pneumonia
pediatrik. Sementara pedoman PIDS / IDSA merekomendasikan pertimbangan
cakupan atipikal ketika dicurigai patogen tersebut, tidak ada kriteria klinis atau
radiografi yang secara andal membedakan patogen atipikal dari virus atau bakteri
penyebab pneumonia lainnya. Pengecualian penting adalah usia, karena patogen
atipikal jarang menyebabkan pneumonia pada anak usia prasekolah atau lebih muda.
Pada anak yang lebih tua, peningkatan ketersediaan diagnostik molekuler yang cepat
dan sensitif untuk M.pneumoniae mungkin menawarkan strategi yang paling
menjanjikan, menyediakan perawatan untuk anak dengan hasil tes positif.

15
Gambar 2. Insiden Kumulatif Lepas Rawat Menurut Pengobatan Antibiotik dan
Skor Kecenderungan

Meski begitu, penelitian kami tidak menunjukkan manfaat dari terapi


makrolida empiris pada mereka dengan bakteri atipikal. Dua meta-analisis baru-baru
ini memeriksa terapi macrolide untuk anak-anak dengan pneumonia M.pneumonia
mencapai kesimpulan yang sama. Jadi, dokter harus menimbang manfaat teoretis
individu dari terapi makrolida empiris terhadap risiko efek samping obat dan risiko
masyarakat yang terkait. dengan resistensi antimikroba.
LIMITASI
Desain penelitian kami yang nonrandomisasi dan terbatas adalah keterbatasan.
Perbedaan dasar antara mereka yang menerima monoterapi β-laktam dan β-laktam
plus terapi kombinasi makrolid meningkatkan potensi untuk perancu. Untuk
meminimalkan hal ini, kami menggunakan pemodelan regresi multivariabel untuk
menyesuaikan kovariat penting dan menciptakan kohort yang cocok dengan skor
kecenderungan untuk mengatasi perancu lebih lanjut. Hasil dasarnya identik dengan
kohort yang tak tertandingi.
Keterbatasan potensial lainnya adalah bahwa paparan antibiotik empiris
didefinisikan berdasarkan terapi yang diterima selama 2 hari pertama rumah sakit, dan
penggunaan antibiotik atau durasi terapi berikutnya tidak dievaluasi. Ada
kemungkinan bahwa terapi diperluas atau menyempit setelah hari rumah sakit kedua.
Namun, mengingat bahwa rata-rata lama tinggal kurang dari 3 hari, kesalahan
klasifikasi mungkin akan minimal.
Demikian pula, kami tidak menilai kepatuhan pengobatan setelah pulang, yang
mungkin mempengaruhi hasil postdisisi sekunder kami. Data tindak lanjut yang

16
terbatas tersedia sebelum penilaian yang lebih kuat dari hasil sekunder ini. Akhirnya,
mengingat lama tinggal yang singkat untuk sebagian besar anak-anak, juga
dimungkinkan bahwa terapi kombinasi memberikan manfaat yang tidak ditangkap
dalam penilaian hasil primer atau sekunder kami, seperti lebih sedikit gejala atau lebih
cepat kembali ke aktivitas normal.
KESIMPULAN
Kesimpulannya, dalam penelitian kami terhadap 1418 anak-anak yang dirawat
di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat, penambahan
makrolida pada terapi β-laktam empiris tidak memberikan manfaat pengobatan
terhadap monoterapi β-laktam. Hasil ini secara konsisten diamati pada beberapa
populasi di mana terapi makrolida dianggap paling bermanfaat, termasuk yang dengan
patogen atipikal terdeteksi. Studi kami mempertanyakan penggunaan rutin terapi
kombinasi makrolida emirpikal pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia dan mewakili target potensial yang penting untuk penatalayanan
antibiotik.

17