SURAT PERNYATAAN

STANDAR PENDAKIAN TNGGP (PENDAKI INDEPENDEN/UMUM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini atas nama rombongan pendaki TNGGP :

No Sandi Pendaftaran :

Nama/Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Tlp/HP :

Untuk Keadaan darurat bisa menghubungi :

Nama :

Satus Kekeluargaan :

No. Telp/HP :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi standar Pencinta Alam, antara lain :
a. Menggunakan peralatan standar pendakian seperti tercantum dalam SK Kepala Balai Besar
TNGGP No. SK.13/BBTNGGP/Kabidtek/Tek.P2/1/2018 tanggal 10 Januari 2018 tentang Petunjuk
Teknis pendakian di TNGGP
b. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama dalam kegiatan pendakian (dalam
kawasan) akan melakukan pertolongan mandiri oleh anggota tim dan melaporkan kepada
petugas.
c. Saya dan anggota tim menggunakan copy identitas (KTP/SIM) sebagai salah satu syarat
mendapatkan SIMAKSI pendakian atas nama masing-masing yang bersangkutan (Tidak
menggunakan copy identitas orang lain/pemalsuan dokumen)
d. Tanggal masuk dan turun dan tanggal pada SIMAKSI yang saya pegang sesuai dengan jadwal
pendakian dan akan mentaati hal tersebut.
Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan bersedia dikenakan sanksi jika pernyataan saya tidak benar, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Hormat Saya
An. Rombongan,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………..