Page 1 of 12

1. Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah – Tugas utama

Addiction Severity Index (ASI)
berhubungan dengan kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi,
(Bahasa Indonesia) dan pengawasan implementasi.
2. Profesional – Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam
UNODC Treatnet ASI Versi 3.0
bidang ilmu pengetahuan, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
Diterjemahkan oleh Tim RS. Ketergantungan Obat 3. Teknisi/kumpulan tenaga profesional – Membutuhkan
pengetahuan teknis, pengalaman dilapangan berhubungan
Ingat: Ini adalah wawancara, bukan tes dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusian.
4. Juru tulis – Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat
Pengantar : menyurat dan pekerjaan juru tulis lainnya yang berorientasi ada
1. Semua klien menerima wawancara dengan standar yang sama. pelanggan.
2. Tujuh area atau domain masalah potensial : Status Medis, Status 5. Jasa servis dan penjualan – Termasuk jasa travel, katering,
Pekerjaan/Dukungan, Alkohol, Zat, Hukum/Legal, Keluarga/Sosial, penjaga toko, merawat rumah, menjaga ketertiban.
dan Psikiatrik. 6. Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan – Termasuk
3. Wawancara berlangsung sekitar 30-40 menit. petani, pembiak atau pmburu binatang, penangkap atau
4. Skala Penilaian Pasien : Masukan dari pasien adalah penting. Untuk pembudidayaan ikan, dll.
masing-masing area, saya akan meminta Anda menggunakan skala 7. Keterampilan dan perdagangan – Tugas utama termasuk
ini untuk memberitahu seberapa jauh Anda terganggu oleh masalah- membangun gedung dan bangunan lain, membuat aneka
masalah pada masing-masing area. Saya juga akan menanyakan produk, termasuk kerajinan tangan.
penting terapi bagi Anda. 8. Operator alat/pabrik dan mesin – Tugas utama termasuk
Skala : 0 - Tidak sama sekali mengemudi kendaraan, mengoperasikan mesin, dan merakit
1 - Ringan produk.
2 - Sedang 9. Pekerja kasar – Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin,
3 - Berat
seperti penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja
4 - Sangat Berat
5. Semua informasi yang dikumpulkan bersifat rahasia. kebersihan dan buruh.
6. Akurasi – Anda memiliki hak untuk menolak memberi jawaban, 10. Angkatan bersenjata – Termasuk angkatan darat, angkatan laut,
jika Anda merasa tidak nyaman atau merasa terlalu pribadi atau angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi non-militer. Petugas
menyakitkan untuk menjawab, katakan saja “Saya ingin melewati pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.
pertanyaan tersebut. ”LEBIH BAIK TIDAK MENJAWAB
Daftar Zat yang Umum Digunakan :
DARIAPDA JAWABAN TIDAK AKURAT!”
Alkohol : Bir, anggur (wine), liquor, grain (methyl alcohol)
7. Terdapat dua periode waktu yang akan kita diskusikan :
Heroin : Smack, H, Horse, Brown Sugar
1. 30 hari terakhir
Metadon : Dolophine, LAAM (Levo-Alpha Accethyl Methadol)
2. Sepanjang hidup
Opiat : Opium, Fentanyl, Buphrenorphine, pereda nyeri –
Morfin, Diilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, dll.
INSTRUKSI BAGI PEWAWANCARA : Barbiturat : Nembutal, Seconal, Tuinal, Amytal, Pentobarbital,
Secobarbital, Fenobarbital, Fiorinal, Doriden, dll.
1. Isilah semuanya, jangan biarkan kosong. Sed/Hip/Trankuil: Benzodiazepin = Valium, Librium, Ativan, Serax
2. Buatlah banyak komentar dalam bentuk catatan (jika orang lain Tranxene, Dalmane, Halcion, Xanax, Miltown,
Lain-lain= Kloral Hidrat, Quaaludes.
membaca ASI ini, mereka dapat mempunyai gambaran yang relatif
Kokain : Kristal kokain, Free-Base Cocaine, Crack, Rock,dll.
lengkap mengenai persepsi pasien terhadap masalahnya). Ketika Amfetamine : Monster, Crank, Benzedrine, Dexedrine, Ritalin,
Stimulan : Preludin, Metametamin, Speed, Ice, Crystal, Khat
memberi catatan, mohon menuliskan pula nomor pertanyaannya,
Kanabis : Marijuana, Hashish, Pot, Bungo Igbo, Indian Hemp,
Periksa kembali dan klarifikasi! Bhang, Charas, Ganja, Mota, Anasha
3. X = Pertanyaan tidak dijawab. Klien tidak bisa atau tidak mau Halusinogen : LSD (Lysergic Di-Acthyl Acid), Meskalin,
Psilocybin (Mushrooms), Peyote, MDMA (Metil Di-
menjawab.
Oxy Meth Amphetamine), Ekstasi, Angel Dust, PCP
4. N = Pertanyaan tidak dapat diterapkan. Harus terdapat instruksi
(Pecycliphidine)
dalam item untuk menggunakan “N” Inhalan : Nitrous Oxide (Whippits), Amyl Nitrite (Poppers),
5. Akhiri wawancara jika pasien memberi keterangan yang tidak benar Lem, Solvents, Gasoline, Toluene, Etc.
atau tidak dapat memahami setelah dua atau lebih seksi wawancara.
6. Half Time Rule! INSTRUKSI TENTANG PENGGUNAAN ALKHOL/ZAT:
Jika pertanyaan menanyakan jangka waktunya berapa bulan, Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada dua periode waktu : 30
hari terakhir dan sepanjang hidup.
bulatkan waktu 14 hari atu lebih menjadi 1 bulan. Bulatkan waktu 6 Sepanjang hidup merujuk pada kurun waktu sebelum 30 hari
bulan atau lebih menjadi 1 tahun. terkahir.
 Pertanyaan 30 hari hanya memerlukan jumlah hari yang
7. Catatan klarifikasi pada ASI dietandai dengan “ .”
digunakan.
 Penggunaan sepanjang hidup diminta untuk menentukan periode
Periksa, periksa kembali dan banyaklah mencatat! total dari penggunaan zat secara reguler.
 Penggunaan teratur =
1. Tiga kali atau lebih per minggu
2. memakai >4x dalam 2 jam ( binges)
3. penggunaan ireguler bermasalah
 Tanyakan pertanyaan ini dengan kalimat berikut :
 Berapa hari dalam 30 hari terkahir Anda menggunakan ....?
 Berapa tahun dalam hidup Anda secara teratur
menggunakan.....?
D.2 Alkohol sampai intoksikasi tidak selalu berarti “drunks”,
gunakan kata-kata “Saat anda merasakan efeknya”, “got a buzz”,
“high” dll. sebagai ganti dari intoksikasi. Sebagai patokan, 3 kali
atau lebih minum dalam satu waktu, 4 kali atau lebih minum dalam
sehari bagi wanita (5 kali atau lebih bagi pria) dianggap intoksikasi
untuk memberi gambaran peminum berat.

KLASIFIKASI PEKERJAAN MENURUT STANDAR

INTERNASIONAL :

INFORMASI UMUM
Page 2 of 12

G1. Kode Partisipan

G2. Negara G2b. Program G19. Apakah anda berada dalam berada didalam
lingkungan terlindung (controlled environment*)
G2a. Pusat Terapi G2c. Modalitas dalam 30 hari terakhir?
1. Tidak 4. Terapi Medis
G3. Akankah terapi ini diberikan di dalam fasilitas lembaga 2. Penjara 5. Terapi Psikiatri
3. Terapi Alkohol/NAPZA 6. Lainnya
pemasyarakatan? 0=Tidak 1=Ya
*adakah tempat yang secara teori-tanpa akses terhadap zat/alkohol.
G4. Tgl Masuk
G20. Berapa hari?
Hari / Bulan / Tahun  Jika G19=tidak, G20=“NN” pada jumlah total hari
G5. Tgl Wawancara ditahun dalam 30 hari terkahir.

Hari / Bulan / Tahun

G6. Waktu Memulai G2c. Kode Modalitas Terapi :

(Jam : Menit) 1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)
2. Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)
G7. Waktu Mengakhiri
(Jam : Menit) 3. Residensial/Rawat inap
4. Therapeatic Community
G8. Kelas : 5. Half-way house
6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)
1. Permintaan awal 2. Tindak Lanjut
7. Detoks rawat jalan/ambulatory
G9. Kode Kontak :
1. Datang sendiri 8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon, Busprenorfin.dll)
2. Telepon (permintaan awal harus datang sendiri)
9. Lainnya (low shreshold, GP, spritual healers.dll.)
Jelaskan………………………..
G10. Jenis Kelamin
1. Pria 2. Wanita
G11. Nomor Kode Pewawancara G21. Sumber Rujukan :
Siapa yang merujuk Anda untuk terapi?

Nama
Alamat Catatan Informasi Umum
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

G14. Berapa lama Anda tinggal di alamat ini?

Tahun / Bulan
G16. Tangal lahir :

Tanggal / Bulan / Tahun

16a. Umur Tahun

G17. Apakah suku Anda?

1. Betawi 2. Jawa 3.Sunda
4. Minang 5. Batak 6. Bugis
7. Ambon8. Tionghoa 9. Lainnya

G18. Apakah agama Anda?

1. Protestan 2. katolik 3. Yahudi
4. Islam 5. Kristen lainnya 6. tidak beragama
7. hindu 8. Budha 9. Lain (uraikan dalam catatan)
G.18, jika diberikode “Lainnya”, uraikan

STATUS MEDIS
Page 3 of 12

PENILAIAN KEYAKINAN
M1. Berapa kalikah dalam hidup, Anda
pernah dirawat dirumah sakit untuk Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi
oleh :
masalah medis (fisik)?
 Termasuk over dosis (O.D) dan delirium tremens (D.T.). Tidak M10. Pasien memberikan keterangan yang
termasuk detoks, terapi alkohol/zat, psikiatris dan kelahiran salah? 0=Tidak 1=Ya
anak (jika tidak ada komplikasi).
M11. Ketidakmampuan pasien untuk
Masukkan jumlah berapa kali menginap di rumah sakit untuk
masalah medis memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya
M2. Kapan terakhir kali anda dirawat M12. Apakah anda pernah di tes untuk
Hepatitis C? 0=Tidak 1=Ya
di rumah sakit untuk masalah Bulan / Tahun
M12a. Jika ya, apakah hasilnya?*
diatas?
1. Hepatitis C negatif ( tidak terinfeksi)
 jika tidak dirawat di rumah sakit di pertanyaan M1, maka beri 2. Hepatitis C positif ( terinfeksi)
kode “NN” 3. Tidak Tahu
* Jika M12=tidak, M12a=”N”
M3. Apakah Anda memiliki masalah kesehatan
M13. Apakah anda pernah di tes untuk HIV?
kronis yang terus mempengaruhi hidup 0=Tidak 1=Ya
Anda? 0=Tidak 1=Ya
M13a. Jika Ya, apa hasilnya?
 Jika “Ya” jelaskan dalam catatan 1. HIV C negatif ( tidak terinfeksi)
 Kondisi kesehatan kronis adalah kondisi fisik serius yang 2. HIV C positif ( terinfeksi)
memerlukan perawatan teratur. (mis: obat, pengaturan makanan) 3. Tidak Tahu
menghambat kualitas hidup yang optimal. * Jika M13=tidak, M13a=”N”
M13b. Apakah Anda menginginkan bantuan
M4. Apakah anda menggunakan obat yang
memperoleh tes HIV?
diresepkan oleh petugas kesehatan secara
teratur untuk gangguan fisik? 0=Tidak 1=Ya
 Jika “Ya” jelaskan dalam komentar Jika pasien adalah laki-laki, beri kode “N”
 Jangan masukkan berbagai obat yang diberikan oleh bukan 0=Tidak 1=Ya 2=Tidak Yakin
petugas kesehatan. Harus untuk kondisi medis : jangan masukkan M14. Apakah anda saat ini sedang
obat-obat psikiatris. Termasuk obat yang pernah diresepkan mengandung?
meskipun saat ini sudah tidak diminum lagi. Tujuannya untuk M14a. Jika sedang mengandung, apakah
membuktikan adanya masalah medis kronis.
anda melakukan pemeriksaan
M5. Apakah anda menerima dukungan finansial prenatal?
bila ada kecacatan isik? 0=Tidak 1=Ya M14b. Jika anda tidak yakin, apakah anda
 Jika “Ya” jelaskan dalam catatan bersedia untuk melakukan tes
 Termasuk kompensasi sebagai pekerja, pensiun dini karena
kehamilan?
kecacatan medis
 Tidak termasuk kecatatan psikiatri  Jika M14 = 0 atau 2 (tidak atau tidak yakin). M141= N
 Jika M14= 1 (ya) M14b= N
M6. Berapa harikah anda mengalami masalah
Catatan Medis
kesehtan dalam 30 hari terkahir? (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
 Termasuk flu, masuk angin, luka, dll. Termasuk penyakit serius
berhubungan dengan zat, yang akan terus berlanjut walaupun
pasien abstinen (mis: sirosis hati, abses karena pemakaian
jarum,dll)
Untuk peraturan M7 & M8 mintalah pasien menggunakan skala
Penilaian Pasien.
M7. Seberapa terganggukah anda oleh masalah
kesehatan dalam 30 hari terakhir?
 Batasi respons pada hari-hari termasuk bermasalah dari
pertanyaan M6.
M8. Seberapa pentingkah bagi anda saat ini
pengobatan untuk masalah kesehatan
tersebut?
 Jika klien saat ini mendapat terapi medis, maka yang
dimaksudkan adalah kebutuhan pasien akan terapi medis
tambahan
Catatan : pasien menilai kebutuhan mereka akan layanan medis
tambahan atau rujukan dari klinik/rumah sakit anda, diluar
layanan yang telah mereka dapatkan saat ini.

STATUS PEKERJAAN/DUKUNGAN
 Page 4 of 12

E1. Pendidikan yang terselesaikan : dan mendapat gaji dalam 30 hari

*Isilah dalam jumlah tahun dan bulan, level atau isilah terakhir?
keduanya.  Termasuk hari yang benar-benar bekerja, hari sakit yang
 Level 0 = tidak sekolah dibayar, dan cuti yang dibayar
 Level 1 = kelas 1-6 SD
 Level 2 = kelas 1-3 SMP Tahun / Bulan Catatan tentang pekerjaan/dukungan
 Level 3 = KELAS 1- 3 SMU (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Atau
 Level 4 = Diploma/akademi
 Level 5 = strata 1
 Level 6 = strata 2 dan 3 level
(termasuk program doktoral)
 Masukkan hanya pendidikan formal

E1a. Dejarat pendidikan tertinggi yang dicapai,

Jelaskan:…………………………………………….
E2. Pelatihan atau Pendidikan Keterampilan yang
selesai :
 Hanya pelatihan formal/terorganisir Bulan

E4a. Apakah pilihan pekerjaan anda

dibatasi oleh ketiadaan transfortasi? 0=Tidak 1=Ya
Untuk pertanyaan E12-17 : Berapa banyak uang yang Anda
terima dari sumber-sumber berikut didalam 30 hari terakhir?
E6. Berapa lamakah pekerjaan penuh waktu (full time) *(dalam ribuan rupiah)

Anda yang paling lama? E12. Pekerjaan?

Tahun / Bulan  Penghasilan bersih, termasuk uang apapun yang
 run time = 40 jam atau lebih perminggu,
tidak harus pekerjaan Anda yang paling akhir. diperoleh, diluar pemasukan ilegal

E7. Jenis pekerjaan terkahir ( yang biasanya)?

E13 Kompensasi bila tidak bekerja
(mohon dirinci)………………………………
(gunakan klasifikasi pekerjaan menurut Standar Internasioal pada
halaman 1)
E14. Dana Kesejahteraan Sosial
Dana yang diberikan pemerintah untuk kelanjutan
E9. Adalah seseoarang yang memberikan
0=Tidak 1=Ya biaya hidup
dukungan terbesar pada anda?
 apakah pasien menerima dukungan yang teratur (misalnya, uang E15. Pensiun, Jaminan sosial?
konta, makanan, perumahan) dari keluarga/teman. Termasuk  Termasuk tunjangan kecacatan, pensiun, purnawirawan
dukungan pasangan: tidak termasuk dukungan oleh institusi,
Tempat tinggal dianggap sebagai dukungan terbesar.
E16. Pasangan, Keluarga atau teman-teman?
E10. Manakah dibawah ini yang mewakili  Uang untuk pengeluaran pribadi. (misalnya pakaian),
pola pekerjaan anda yang utama dalam termasuk sumber-sumber pendapatan yang tidak pasti,
tiga tahun terkahir? termasuk rezeki yang tak disangka-sangka, uang dari
1. Penuh waktu (40 jam atau lebih) pinjaman, judi legal, warisan, pengembalian pajak, dll)
2. Paruh waktu ( jam-jam tetap) Catat hanya bayaran tunai.
3. Paruh waktu ( jam tidak tentu)
4. Mahasiswa/pelajar
5. Pensiun/ketidakmampuan
6. Tidak bekerja E17. Ilegal?
7. Didalam lingkungan terkontrol  Uang kontan yang diperoleh dari penjualan zat, mencuri,
8. Homeworker
tukang tadah, judi tidak legal, prostitusi, dll. Jangan
 Jawab harus menunjukkan pekerjaan yang terutama
menghitung nilai rupiah dari obat yang dimiliki atau
dalam tiga tahun terakhir, bukan hanya berdasarkan yang
barang lain yang didapat secara ilegal.
tersering. Jika ada waktu yang mirip, pilihlah yang
paling menggambarkan situasi saat ini.

E18. Berapa jumlah orang yang

menggantungkan hidupnya ada anda
untuk makan, tempat tinggal, dll?
E11. Berapa jumlah hari anda bekerja
Page 5 of 12

 Harus scara teratur bergantung pada pasien, masukkan Jelaskan mata uang yang digunakan
tunjangan orang untuk mantan istri/dukungan anak, tidak
termasuk partisipan atau pasangan yang mampu
membiayai diri sendiri,dll.

E19. Berapa jumlah hari anda mengalami

masalah pekerjaan dalam 30 hari
terakhir?
Termasuk ketidakmampuan mendapatkan pekerjaan, jika
mereka secara akti mencari pekerjaan, atau masalah dengan
pekerjaan saat ini dimana pekerjaan tersebut dalam bahaya
(dalam resiko berhenti). Jika pasien dipenjara selama 30
hari terakhir, beri kode “NN”

Untuk pertanyaan E20 & E21. Mintalah pada pasien untuk

menggunakan Skala Penilaian Pasien

E20. Seberapa terganggukah anda dengan

maslah pekerjaan ini dalam 30 hari
terkahir?
Jika E19= N, maka beri kode N

E21. Seberapa pentingkah konseling untuk

masalah pekerjaan ini bagi anda saat
ini?
Tekankan bahwa konseling menolong dalam menemukan
atau mempersiapkan pekerjaan, tidak memberikan mereka
pekerjaan.

PENILAIAN KEYAKINAN

Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh :

E23. Pasien memberikan keterangan yang

salah? 0=Tidak 1=Ya

E24. Ketidakmampuan pasien untuk

memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya

Catatan tentang pekerjaan/dukungan

STATUS ZAT/ ALKOHOL
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Cara Penggunaan/Jalan Masuk Zat :
1. Oral (melalui mulut/ditelan)
2. Nasal (melalui hidung atau membran mukuso lainnya)
Page 6 of 12

3. Merokok alcohol, gemetaran, disorientasi berat, demam, halusinasi, dan

4. Injeksi non Intravena memerlukan pertolongan medis
5. Intravena (Injeksi langsung ke Vena)
6. Cata cara penggunaan yang baisa atau paling akhir dilakukan.
Kolom lebih dari satu cara, pilihlah yang aling parah. Cara
Catatan tentang Zat/Alkohol
penggunaan yang tertulis di atas (nomor 1 hingga nomor 5) (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
diurutkan yang kurang parah ke yang paling parah.

30 Hari Sepanjang Cara

Terakhir Hidup Penggu
(hari) (tahun) naan
D1 Alkohol (seberapa pun banyaknya)
D2 Alkohol (sampai intoksikasi)
D3 Heroin
D4 Metadon/Subutex/Suboxon
D5 Opiat lain/Analgesik
D6 Barbiturat
D7 Sadatif/Hipnotik/
Tranquilizer?Benzodiazepin
D8 Kokain
D9 Amfetamin/Stimulan
D10 Kanabis
D11 Halusinogen
D12 Inhalan
D13 Lebih dari 1 zat per hari
(termasuk alkohol)

Jika Item D3-D11 terdapat penggunaan = 4/5 (injeksi)

D14a. Kenali Zat utama yang disalah Sepanjang Hidup
30 Hari Terakhir
gunakan: (hari) (tahun)

D38. Apakah anda pernah menggunakan

D14b. Kenali zat sekunder (zat kedua jarum atau benda lain yang telah
tersering) yang disalahgunakan: digunakan seseorang sebelumnya?
 pewawancara harus menentukan zat utama dan zat sekunder
yang disalahgunakan. Beri kode nomor disebelah zat pada
D38a. Berapa kali melakukannya dalam
pertanyaan 01-12.
 D14b dapat dikode sebagai N. 30 hari terakhir ini?
Jika D38 30 hari terakhir = 0, maka D38a = N
D15. Berapa lamakah periode abstinen
(bebas zat) atas kemauan sendiri yang Bulan D19a. Berapa kali selama hidup Anda
terakhir dari zat utama? mendapatkan pengobatan Alkohol
 minimal abstinen selama 1(satu) bulan
Periode perawatan/ditahan tidak dihitung
atau penyalahgunaan zat?
Periode penggunanaan antabuse, metadon, atau naltrkeson tetap Termasuk detoksifikasi, Half hauses, konseling, dan AA ( jika 3+
dihitung. pertemuan dalam satu periode bulan)
 kode 00 = tidak pernah abstinen
D21a. Berapa kali dalam pengobatan
D16. Berapa bulan yang lalu periode
Anda hanya untuk Detox?
abstinen (bebas zat) ini berkahir? Bulan  Jika D19a = 00, maka pertanyaan D21a = NN
 Jika D15=00, maka D16=NN  Kode perawatan pada D19a hanya untuk Detoksifikasi dan
 Kode 00 = tidak pernah abstinen bukan perawatan yang lain

D17. Berapa lama waktu saat terjadi DT

Alkohol?
 Delirium Tremens (DT’s): terjadi 24-48 jam setelah minum
terakhir, atau penurunan yang signifikan dalam konsumsi
D23. Berapa banyak uang yang Anda gunakan
dalam 30 hari terakhir ini untuk alcohol?
 Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli
alcohol, bukan yang lain
Page 7 of 12

berhenti menggunakan zat-zat

tersebut tanpa pengobatan?
D24. Berapa banyak uang yang Anda gunakan
dalam 30 hari terakhir ini untuk obat-obatan? 30 Hari Sepanjang Cara
 Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli
D37. Nicotine Terakhir Hidup Penggu
(hari) (tahun) naan
obat-obatan, bukan yang lain

1. 0ral 2. Nasal 3. Dihisap 4. Non-injeksi IV 5. IV

D25. Berapa hari dalam 30 hari terakhir
Anda melakukan pengobatan terhahap
D39. Menggunakan Skala Penilaian Pasien,
alcohol atau obat-obatan?
bagaimana derajat kesetujuan Anda dengan
 Termasuk menghadiri AA/NA,
Detox OP, Metadone, atau pernyataan berikut ini?
pengobatan lain, dll
a. Saya siap mengurangi kebiasaan minum
D26. Berapa kali dalam 30 hari terakhir alkohol saya.
Anda mengalami masalah Alkohol?
 Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada
b. Saya siap mengurangi penggunaan zat saya
penguna, usaha berhenti tapi tak mampu

Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk c. Saya percaya bahwa saya dapat
mengendalikan kebiasaan minum alkhol
menggunakan Skala Penilaian Pasien :
saya
D28. Berapa masalah dan terganggunya
Anda dalam 30 hari terakhir tentang masalah d. Saya percaya bahwa saya dapat
Alkohol? mengendalikan penggunaan zat saya

D30. Berapa pentingkah bagi Anda
pengobatan terhadap masalah Alkohol?
D27. Berapa kali dalam 30 hari terakhir
Anda mengalami masalah obat-obatan?
 Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada
penguna, usaha berhenti tapi tak mampu
e. Saya tahu bahwa saya memiliki masalah
alkohol atau zat, dan saya memiliki motivasi
untuk mengatasinya!
Catatan tentang Zat/Alkohol
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk

menggunakan Skala Penilaian Pasien :
D28. Berapa masalah dan terganggunya
Anda dalam 30 hari terakhir tentang masalah
Obat-obatan?

D30. Berapa pentingkah bagi Anda

pengobatan terhadap masalah Obat-obatan?

PENILAIAN KEYAKINAN

Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:

D34. Pasien memberikan keterangan yang salah?
0=Tidak 1= Ya
D35. Ketidakmampuan pasien untuk
memahami pertanyaan? 0=Tidak 1= Ya

D36. Berapa kali Anda mencoba STATUS LEGAL/HUKUM

Page 8 of 12

1. Apakah anda masuk ke rumah sakit ini L24. Apakah Anda saat ini sedang
disarankan atau dianjurkan oleh sistem menunggu tuntutan hukum,
peradilan kriminal (a.1. proses pengadilan, atau vonis hukuman?
0=Tidak 1=Ya
pembantaran)? 0=Tidak 1=Ya

L25. Untuk perkara apa?

2. Apakah anda berada didalam masa
pembebasan bersyarat atau dalam masa
hukuman percobaan?
*Catat lama dan tingkatan/derajatnya di dalam catatan
0=Tidak
 Gunakan nomor jenis kejahatan pada pertanyaan
L03-L16 dan L18-L20
 Merujuk ke pertanyaan L24. Jika L24=Tidak, beri kode NN.
 Jika menunggu lebih dari satu tuntutan hukuman, pilihlah
1=Ya tuntutan yang terberat.

L26. Berapa jumlah hari Anda di tahan

Berapa kali sepanjang hidup anda pernah
ditangkap dan dituntut dengan hal-hal berikut :
L3. Mengutil/vandalism
L4. Pelanggaran pembebasan
Bersyarat/ masa percobaan
L5. Tuntutan hukum terkait zat
L6. Pemalsuan
L7. Penyerangan bersenjata
atau dipenjara dalam 30 hari
terakhir?
 Termasuk ditangkap dan dibebaskan pada hari
L10. Penyerangan
yang sama
L11. Pembakaran rumah L27. Berapa jumlah hari Anda terlibat di
aktifitas illegal untuk memperoleh
L12. Perkosaan keuntungan dalam 30 hari terakhir
 Tidak termasuk kepemilikan zat untuk digunakan
L13. Pembunuhan/
sendiri (jumlah zat sedikit). Termasuk menjadi
Pembantaian
Bandar, pelacur, penjual barang curian, dll. Dapat
L14. Pelacuran/kerja konfirmasi dengan Pertanyaan E17 mengenai
Di bidang seks pekerjaan.

L8. Pembobolan dan Pencurian L15. Pelecehan terhadap

Pengadilan
L9. Perampokan L16. Lainnya……………
 Masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman.
Jangan masukkan kejahatan remaja (sebelum usia 18 tahun), kecuali
jika mereka dituntut sebagai orang dewasa.
 Masukkan hanya tuntutan formal.
Untuk pertanyaan L.28-29. Mintalah pasien menggunakan
Skala Penilaian Pasien.
L.28. Seberapa serius anda menganggap
masalah legal (hokum) yang anda
miliki saat ini?
 Tidak termasuk masalah perdata seperti perceraian, dll.

L17. Berapa banyak dari tuntutan ini berakibat pada
vonis hukuman?
 Jika L3-16 = 00, maka pertanyaan L17 = “NN”.
 Jangan masukkan pelanggaran hukum yang ringan dari
pertanyaan L18-20 di bawah ini.
 Hukuman termasuk denda, masa percobaan, penahanan,
penundaan hukuman, dan pengakuan bersalah.
L.29. Seberapa penting bagi anda peran
konseling atau rujukan untuk
masalah hukum anda saat ini?
 CATATAN : pasien menilai kebutuhan untuk rujukan (atau
layanan) dari institusi anda akan perlunya konseling hukum
untuk membela diri terhadap tuntutan criminal.

PENILAIAN KEYAKINAN
Berapa kalikah sepanjang hidup Anda dituntut
dengan hal-hal berikut ini: Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi
L18. Perilaku membuat keonaran, menjadi oleh :
gelandangan, mabuk (intoksikasi) di L.31. Pasien memberikan keterangan yang
tempat umum? salah? 0=Tidak 1=Ya

L19. Mengemudi ugal-ugalan akibat L.32. Ketidakmampuan pasien untuk

intoksikasi? memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya
L20. Pelanggaran berat dalam mengemudi?
 Pelangaran bergerak melampaui batas kecepatan (ngebut), Catatan tentang Status Legal/Hukum
mengemudi ugal-ugalan, tidak memiliki SIM, dll.
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

L21. Berapa bulan sepanjang hidup Anda

pernah ditahan atau dipenjara? Bulan
 Hanya jika ditahan 2 minggu atau lebih. Penahanan selama dua
minggu atau lebih dibulatkan menjdi 1 bulan. Tuliskan jumlah
total bulan berada di dalam penjara
 Page 9 of 12

STATUS KELUARGA/KEHIDUPAN SOSIAL

F1. Status Pernikahan Apakah ada masa-masa yang cukup bermakna

1-Menikah 3-Janda/Duda 5-Bercerai dimana Anda mengalami masalah serius dengan:
2-Menikah kembali 4-Berpisah 6-Belum pernah menikah
0=Tidak 1= Ya
 Peraturan pernikahan yang lazim = L. Uraikan dalam catatan. 30 hari terakhir
Sepanjang hidup

F.3 Apakah anda puas dengan situasi ini? F18. Ibu

 Puas = secara umum merasa nyaman dengan situasi ini.
 Merujuk pada pertanyaan F.1 0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya
F.19. Ayah
F.4. Bersma siapa anda tinggal/hidup serumah (dalam
F20. Saudara Kandung
tiga tahun terakhir):
1-bersama pasangan dan anak 6-bersama teman
2-hanya bersama pasangan 7-Tinggal sendiri F21. Pasangan
3-hanya bersama anak 8-Lingkungan terkontrol
4-bersama orangtua 9-Tidak tahu F22. Anak-anak
5-bersama keluarga
 Pilihlah yang paling tepat menggambarkan situasi tiga tahun terakhir. F23. Anggota Keluarga Lainnya
(Jelaskan)
F.6 Apakah anda puas dengan situasi ini?
0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya F24. Teman dekat
F4a. Bersama siapa Anda tinggal/hidup
F25. Tetangga
serumah 30 hari terakhir? (Gunakan kode
diatas) F26. Teman Sekerja
Apakah Anda hidup bersama seseorang yang :  “Masalah serius” berarti masalah yang mengancam hubungan.
 “Masalah” membutuhkan kontak, baik melalui telpon atau
F7. Memiliki masalah alkohol saat ini? bertemu langsung. Jika tidak ada kontak beri kode “N”. Jika tidak
0=Tidak 1= Ya ada saudara (misalnya: tidak memiliki anak), beri kode “N”.
F8. Menggunakan obat non-resep?
(atau menyalahgunakan obat resep) 0=Tidak 1= Ya Adakah seseorang yang pernah menganiaya Anda?
0=Tidak 1= Ya
30 hari terakhir
Sepanjang hidup
F9. Dengan siapa anda menghabiskan
sebagian besar waktu senggang? F28. Secara fisik?
 Menyebabkan fisik Anda teraniaya
1-Keluarga 2-Teman 3-Sendiri
F29. Secara seksual?
F10. Apakah anda puas menghabiskan  Memaksakan tindakan seksual
waktu senggang dengan cara seperti
itu? 0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya Berapa jumlah hari anda dalam 30 hari terakhir
 Sebuah respon yang memuaskan harus menunjukkan bahwa memiliki konflik serius:
orang tersebut pada umumnya merasa situasi itu nyaman.
Merujuk pada pertanyaan F9. F30. Dengan keluarga anda?
F11a. Berapa jumlah teman dekat anda yang
menggunakn zat atau alkohol? Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial
Catatan: jika pasien tidak memiliki teman dekat, beri kode “N” (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial

(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Page 10 of 12

Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien: (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Seberapa terganggukah anda dalam 30 hari terakhir

oleh:
F32. Masalah keluarga?
Seberapa pentingkah terapi dan konseling bagi anda
saat ini untuk:
F34. Masalah keluarga
 Pasien menilai kebutuhannya akan konseling untuk masalah
keluarga, bukan apakah mereka ingin menghadirinya.

Catatan:
Pasien menilai kebutuhannya terhadap anda/program anda untuk
menyediakan atau merujuk mereka kepada pelayanan keluarga,
melebihi pelayanan apapun yang mungkin pernah mereka terima.

Berapa hari dalam 30 hari terakhir anda mempunya

konflik serius :

F31. Dengan orang lain (bukan anggota

keluarga)?
Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien :
Seberapa ternganggukan anda dalam 30 hari terakhir
oleh :
F33. Masalah sosial?

Seberapa pentingkah terapi atau konseling bagi Anda

saat ini untuk hal berikut:
F35. Masalah sosial
 Termasuk kebutuhan pasien untuk mencari terapi bagi masalah
sosial seperti kesepian, ketidakmampuan bersosialisasi, dan
ketidakpuasan terhadap teman-temannya. Penilaian pasien harus
merujuk pada ketidakpuasan, konflik, atau masalah serius
lainnya.

Catatan: pasien menilai kebutuhan terhadap anda, program anda untuk

menyediakan atau merujuk mereka kepada layanan ini, melebihi terapi
yang mungkin permah mereka terima di tempat lain.

PENILAIAN KEYAKINAN

Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:

F37. Pasien memberikan keterangan yang salah?
0=Tidak 1= Ya
F38. Ketidakmampuan pasien untuk
memahami pertanyaan? 0=Tidak 1= Ya

F39. Berapa jumlah anak Anda?

Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama anda

F39a. Berapa jumlah anak Anda yang berusia di bawah

18 tahun?
Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama anda

Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial

Page 11 of 12

STATUS PSIKIATRI

Berapa kali anda memperoleh terapi untuk

berbagai masalah psikologis atau emosional:
P12. Berapa kali dalam 30 hari terakhir
P1. Rawat inap di rumah sakit? Anda mengalami masalah
psikologis atau emosional?
P2. Rawat jalan atau pasien pribadi/klinik  Merujuk pada masalah yang dicatat pada
swasta? Pertanyaan P4-P10
 Tidak termasuk masalah penyalahgunaan zat, pekerjaan, atau
konseling keluarga. Untuk Pertanyaan P13-P14, mintalah pasien
Episode terapi – serangkaian hari kunjungan atau terapi yang menggunakan Skala Penilaian Pasien.
berkesinambungan, bukan jumlah kunjungan.
P13. Seberapa tangguhkah Anda oleh
masalah psikologis dan emosional
P3. Apakah anda mendapat dukungan
finansial untuk disabilitas psikiatri? Biasa ini dalam 30 hari terakhir?
berasal dari pemerintah atau kantor/majikan, dll.  Pasien harus menilai hari-hari bermasalah pada
0=Tidak 1= Ya Pertanyaan P12

Apakah anda pernah mengalami periode waktu P14. Seberapa pentingkah bagi Anda
yang bermakna (yang bukan merupakan akibat terapi bagi masalah psikologis atau
langsung penggunaan alkohol/zat), dimana anda: emosional saat ini?
Catatan: Terkadang pasien membutuhkan Anda atau program Anda
0=Tidak 1= Ya 30 hari Sepanjang
terakhir hidup
untuk memberikan atau merujuk mereka ke layanan
psikologi/psikiatri di luar dari pengobatan yang telah mereka dapat
P4. Mengalami depresi serius-sedih, putus asa,
dari tempat lain.
hilang minat dan kesenangan, kesukaran dalam
berfungsi sehari-hari?
PENILAIAN KEYAKINAN
P5. Mengalami cemas serius, gelisah yang
Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi
mengikat, khawatir yang berlebihan, tidak
oleh:
mampu merasa relaks?
P22. Pasien memberikan keterangan yang
P6. Mengalami halusinasi melihat atau
mendengar sesuatu yang tidak dilihat atau
salah? 0=Tidak 1= Ya
didengar orang lain?
Beri kode gejala psikosis lainnya disini. P23. Ketidakmampuan paien untuk
P7. Mengalami kesulitan memahami, memahami pertanyaan?
berkonsentrasi atau mengingat? 0=Tidak 1= Ya

Catatan: Pasien dapat berada dibawah pengaruh Catatan tentang Status Psikiatri
alkohol/obat untuk pertanyaan berikut. (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Apakah anda pernah mengalami periode waktu
yang bermakna (tanpa perlu dikaitkan dengan
penggunaan alkohol/zat) dimana:
30 hari Sepanjang
terakhir hidup

P8. Mengalami kesukaran mengontrol perilaku

dengan kekerasan, termasuk amuk atau tindak
kekerasan.
P9. Memiliki ide-ide serius untuk bunuh diri?
 Pasien secara serius merencanakan bunuh diri.
P10. Pernah mencoba bunuh diri?
 Termasuk tanda-tanda atau upaya bunuh diri.
P11. Apakah dokter anda menyarankan anda
minum obat untuk mengatasi masalah psikologis
atau emosional?
 Mengacu pada pertanyaan P3-P9.
 Disarankan oleh dokter. Catat “Ya” jika minum
obat sudah disarankan sekalipun bila pasien tidak
memenuhinya.
Page 12 of 12

PENUTUP

G12. Kode Khusus-Jika ASI tidak lengkap

1. Wawancara diakhiri oleh pewawancara
2. Partisipan menolak untuk menyelesaikan
wawancara
3. Partisipan tidak dapat merespon (kendala
bahasa atau kemampuan intelektual, dibawah
pengaruh zat, dll).
Beri kode N. bila wawancara telah lengkap/selesai.

G50. Modalitas teapi yang diperkirakan paling tepat

bagi pasien:

G50. Kode Modalitas Terapi :

1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)
2. Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)
3. Residensial/Rawat inap
4. Therapeatic Community
5. Half-way house
6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)
7. Detoks rawat jalan/ambulatory
8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon,
Busprenorfin.dll)
9. Lainnya (low shreshold, dokter umum, spritual healers.dll.)
Jelaskan………………………..

Catatan Akhir
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)