AKREDITAS RUMAH SAKIT

AKREDITAS RUMAH SAKIT

SUHADI.

Akreditasi merupakan pengakuan resmi yang biasanya diberikan oleh

Pemerintah terhadap lembaga sertifikasi yang memenuhi standar EN-45012,
yaitu persyaratan internasional bagi sebuah lembaga sertifikasi. Sertifikasi
merupakan pengakuan resmi terhadap keberhasilan penerapan system mutu di
perusahaan berdasarkan pada standar system mutu. Di Indonesia, lembaga
yang berwenang memberikan akreditasi kepada lembaga sertifikasi adalah
Komite Ekreditasi adalah Komite Akreditasi Nasional – Dewan Standar Nasional
(KAN- DSN).

Maksud Akreditasi Rumah Sakit, yaitu:

1. memberikan standar-standar opersaional rumah sakit dan fasilitas kesehatan

dan pelayanan lain yang berhubungan.

2. untuk menghubungkan program survey dan akreditasi yang akan menjadi

anggota dari profesi kesehatan, rumah sakit, dan fasilitas kesehatan lain yang
berhubungan secara sukarela.

3. untuk menghubungkan program-program pendidikan dan riset dan

menerbitkan hasil dari itu, yang akan lebih lanjut maksud lain dari organisasi, dan
untuk menerima bantuan, pemberian dan warisan dan perlengkapan, dan
mendukung organisasi.

4. untuk memberikan tanggungjawab dan menghubungkan kegiatan-kegiatan

lain menyesuaikan dengan opersional dari penyusunan standar,survey dan
program akreditasi.

Ekreditasi memiliki ciri:

˜ bersufat sukarela dari organisasi kesehatan

˜ lebih dari persyaratan yang ada pada lisensi

˜ tujuan untuk mengarahkan organisasi menuju optimasi penampilan
daripada hanya sekedar pencapaian minimum

˜ pencapaian secara maksimal standar maksimal

Survey akreditasi menyampaikan sasaran untuk evaluasi yang identik dengan

kekuatan dan kelemahan yang diperlukan untuk peningkatan manajemen dan
pirantinya, untuk pengajaran dan pelatihan , untuk menjamin adanya tindakan-
tindakan perbaikan dan mendemonstrasikan keinginan-keinginan fasilitas yang
diperlukan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu.
Licensing adalah aktifitas pemerintah menyatakan bahwa fasilitas kesehatan
telah memenuhi standar minimum untuk kesehatan dan kemananan.

Akreditasi rumah sakit berkaitan dengan penilaian kepatuhan terhadap standar-

standar yang mencakup seluruh fungsi dan kegiatan rumah sakit. Sumber daya
atau sarana dan prasarana , manajemen, pelayanan medik, perawatan, funsi
penunjang umum, diagnostic, rekam medis, hak pasien dan sebagainya.

Peningkatan mutu adalah seharusnya dimulai dari keinginan diri sendiri (rumah
sakit ) secara keseluruhan dengan maksud untuk meningkatkan penampilan
atas citra dirinya dengan kesadaran , bahwa semakin bermutu rumah sakitnya
akan semakin banyak memperoleh keuntungan dalam arti luas. Sebelum di
akreditasi, di nulai (di evaluasi) oleh pihak luar (komite akreditasi ), dia akan
menilai dirinya sendiri dulu.

Proses akreditasi Rumah Sakit secara garis besar adalah:

˜ sebelum dilakukan akreditasi oleh Tim Akreditasi, Rumah Sakit

mempersiapkan diri senaik-baiknya melaksanakan dan melengkapi apa saja
yang akan dinilai, dengan melakukan penilaian diri sendiri dengan instrument
atau kuisioner.

˜ pada saatnya Komite Akeditasi RS melakukan pemeriksaan ( survey) ke

Rumah Sakit tersebut dan memeriksa dokumen- dokumen yang ada, peralatan
medis, mengamati kegiatan pelayanan medis, mewawancarai manajer, staf
medis, paramedis, dan non medis, serta pasien dan keluarganya.

Penyelenggaraan akreditasi Rumah sakit

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI, No 159 a/ MENKES/ PER / II/ 1998 tentang
Rumah Sakit di sebutkan bahwa:

Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan bahwa Rumah Sakit memenuhi

standar minimal yang ditentukan. Standar pelayanan Rumah Sakit dan Standar
pelayanan Medis telah di tetapkan berdasar Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI, No 436/ MENKES/ SK/ VI/ 1993. standar yang digunakan untuk
akreditasi mengacu pada standar dalam Surat Keputusan Menteri tersebut dan
pertimbangan lain yang telah ditetapkan. Yang berwenang melakukan akreditasi
Rumah Sakit, baik milik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, BUMN, maupun
swasta adalah “ Komisi Gabungan Akreditasi Rumah Sakit “, suatu tim yang
bersifat non structural yang di bentuk berdasar Keputusan Direktur Jenderal
Pelayan Medik Depkes RI, terdiri atas unsure-unsur: PERSI ,Organisasi profesi
bidang kesehatan, Ahli Perumahsakitan, Departemen Kesehatan, dan Instansi/
unit Terkait

1. akreditasi Rumah Sakit mencakup penilaian Terhadap: fisik bangunan,

pelayanan kesehatan , perlengkapan, obat-obatan, ketenagaan dan administrasi.

2. Kemampuan Rumah Sakit harus dapat memenuhi standar 5 kegiatan

pelayanan pokok, yaitu: Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medis,
Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan dan Rekam Medis

Kegiatan pelayanan standar yang lainnya adalah:

1. Kamar Operasi

2. Pelayanan Radiologi

3. Pelayanan Perinatal Resiko tinggi

4. Pelayanan Laboratorium

5. Pengendalian infeksi di Rumah Sakit

6. Pelayanan Sterilisasi

7. Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana.

Berdasarkan surat Direktur Jemderal Depkes RI, nomor YM 02.03.3.5.912

mulai tahun anggaran 1999/2000 akreditas rumah sakit akan dilaksanakan
untuk 12 kegiatan pelayanan yaitu:
1. Administrasi dan manajemen

2. pelayanan medis

3. pelayanan gawat darurat

4. pelayanan keperawatan

5. rekam medis

6. kamar operasi

7. pelayanan radiology

8. pelayanan laboratorium

9. pelayanan farmasi

10. pelayanan perinatal resiko tinggi

11. pengendalian infeksi di Rumah Sakit

12. Keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana

Tujuan akreditasi Rumah Sakit

˜ Tujuan umum

Mendapatkan gambaran seberapa jauh rumah sakit di Indonesia telah

memenuhi berbagai standar yang ditentukan, dengan demikian mutu pelayanan
rumah sakit dapat dipertanggungjawabkan.

˜ Tujuan Khusus

~ memberikan pengakuan dan penghargaan kepada Rumah Sakit yang

telah mencapai tingkat pelayanan Kesehatan sesuai dengan standar yang
ditetapkan

~ memberikan jaminan kepada petugas rumah sakit bahwa semua

fasilitas, tenaga dan lingkungan yang diperlukan tersedia, sehingga dapat
mendukung upaya penyembuhan dan pengobatan pasien dengan sebaik-
baiknya.
 ~ Memberikan jaminan dan kepuasan kepada “costumer “ dan
masyarakat bahwa pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit di
selenggarakan sebaik mungkin.

Manfaat Akreditasi

1. bagi Rumah Sakit

a. Akreditasi menjadi forum komunikasi dan konsultasdi antara rumah sakit

dan bahan akreditasi yang akan memberikan saran perbaikan atau rekomendasi
untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui pencapaian standar
yang ditentukan.

b. rumah sakit dapat mengetahui pelayanan yang berada dibawah standar

atau perlu ditingkatkan.

c. penting untuk rekrutmen dan membatasi “Turn Over “ staf rumah sakit
karena pegawai akan lebig senang, tenang dan aman bekerja di rumah sakit
yang akan di akreditasi.

d. dengan perkembangan asuransi Kesehatan, semakin banyak perusahaan

asuransi yang mempersyaratkan pesertanya untuk berobat di Rumah sakit yang
telah terakreditasi.

e. alat untuk negosiasi dengan perusahaan asuransi kesehatan

f. Status Akreditasi dapat dijadikan alat untuk marketing pada masyarakat.

g. pemerintah akan mempersyaratkan akreditasi sebagai criteria untuk

memberi izin rumah sakit yang menjadi tempat pendidikan tenaga medis/ para
medis.

h. merupakan status symbol bagi Rumah Sakit dan dapat meningkatkan citra
dan kepercayaan masyarakat atas Rumah Sakit.

i. Dengan diketahuinya kekurangan di bandingkan dengan standar yang ada,

rumah sakit dapat menggunakannya untuk kepentingan pengajuan anggran dan
perencanaan/ pengembangan rumah sakit kepada pemilik.

2. bagi pemerintah
a. Akreditasi merupakan salah satu pendekatan untuk meningkatkan dan
membudayakan konsep mutu pelayanan rumah sakit melalui pembinaan
terarah dan berkesinambungan.

b. Dapat memberikan gambaran keadaan Perumahsakitan di Indonesia yang

memenuhi standar yang di tentukan sehingga menjadi bahan masukan untuk
perencanaan pengembangan pembangunan Kesehatan pada masa dating.

3. Bagi Perusahaan Asuransi

a. Akreditasi penting untuk negosiasi klaim asuransi kesehatan dengan rumah

sakit.

b. memberi gambaran rumah sakit mana yang dapat dijadikan mitra kerja

4. Bagi masyarakat

a. Dapat mengenal dengan melihat sertifikat Akreditasi yang biasanya di

pajang diRumah Sakit yang pelayanannya telah memenuhi standar,sehingga
dapat membantu mereka memilih rumah sakit yang di anggap baik.

b. Masyarakat akan merasa lebih aman mendapat pelayanan di Rumah Sakit

yang sudah di akreditasi daripada yang belum di akreditasi.

5. bagi pemilik

a. mempunyai rasa kebanggaan bila rumah sakitnya diakreditasi

b. pemilik dapat menilai seberapa baik pengelolaan sumber daya (efisiensi)

rumah sakit ini dilakukan oleh manajemen dan seluruh tenaga yang ada,
sehingga misi dan program rumah sakit dapat lebih mudah tercapai

6. Bagi petugas

a. Merasa lebih senang dan aman serta terjamin bekerja pada Rumah Sakit
yang terakreditasi

b. Biasanya pegawai pada unit pelayanan yang mendapat nilai baik sekali akan
mendapat imbalan dari manajemen atas usahanya selama ini dalam memenuhi
standar
 c. Self Asesment akan menambah kesadaran akan pentingnya pemenuhan
standard an peningkatan mutu sehingga dapat memotivasi pegawai tersebut
bekerja baik.

Standar untuk Akreditasi

Dengan diberlakukannya standar pelayanan Rumah Sakit dan Satandar

Pelayanan Medis melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI no 436/
MENKES / SK/ VI/ 1993, maka seluruh Rumah Sakit di wajibkan untuk
menerapkan standar tersebut tanpa memandang kelas dan status
kepemilikannya

Metode ‘

Pada prinsipnya, program akreditasi Rumah Sakit menggunakan 2 metode yang

saling berkaitan yaitu:

1. Survei Pra- Akreditasi

2. Survei Akreditasi

Keputusan Akreditasi Rumah Sakit

Rumah sakit yang telah melalui Proses Akreditasi akan memperoleh hasil /
keputusan Akreditasi. Ada 4 kemungkinan Keputusan yang akan dikeluarkan,
yaitu:

1. Tidak di Akreditasi

bila Rumah Sakit tersebut di anggap belum mampu memenuhi standar yang
telah di tetapkan.

2. Akreditasi bersyarat

Status ini diberikan bila Rumah Sakit telah dapat memenuhi persyaratan
minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh

3. Akreditasi penuh
a. Diberikan untuk jangka panjang waktu 3 tahun pada Rumah-rumah sakit
yang telah dapat memenuhi standar yang telah ditetapkan oleh Komisi
Gabungan Akreditasi.

b. setelah masa 3 tahun Rumah Sakit yang bersangkutan mengajukan

permohonan untuk di Akreditasi pada periode berikutnya.

4. Akreditasi Istimewa

Untuk Rumah Sakit yang menunjukan kemampuan pemenuhan standar secara

istimewa selama 3 periode berturut-turut, akan mendapatkan status Akreditasi
untuk masa 5 tahun.

Langkah-langkah pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit

Kegiatan di tingkat Rumah Sakit dalam Program Akreditasi akan meliputi hal-hal

1. membentuk Sub Komite Akreditasi di tingkat Rumah Sakit

2. mengikuti pelatihan-pelatihan tentang Akreditasi yang diadakan baik oleh

wilayah maupun pusat.

3. Diseminasi informasi mengenai Akreditasi kepada seluruh staf Rumah

Sakit

4. menyiapkan atau memenuhi standar.

Pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit secara nasional

Pada prinsipnya kegiatannya adalah

1. penjadwalan Rumah Sakit yang akan di Akreditasi

2. Pentahapan kegiatan pelayanan yang akan di Akreditasi

3. proses/ prosedur pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit adalah:

a. Setelah Komisi Gabungan menerima Surat permohonan akreditasi dari

Rumah sakit yang telah di tetapkan, Komisi akan mengirimkan instrument/
kuisioner pre-survei yang harus di isi dan di lengkapi oleh rumah sakit. Criteria
penilaian di kelompokkan pada 7 standar yaitu:
 standar 1 Falsafah dan tujuan

standar 2 Administrasi dan pengelolaan

Standar 3 Staf dan pimpinan

Standar 4 Fasilitas dan peralatan

Standar 5 Kebijakan dan Prosedur

Standar 6 Pengembangan staf dan program pendidikan

Standar 7 Evaluasi dan pengendalian mutu.

1. Komisi Gabungan Akreditasi akan menganalis hasil Self- assessment ini

2. Komisi Gabungan Akreditasi akan menjadwalakn kemusian melakukan

survey di lapangan dengan menunjuk satu tim survey yang terdiri dari tenaga
professional terlatih di bidang medis klinis, keperawatan dan adminisrasi.

3. Tim survey memeriksa rekaman, dokumen, peralatan dan proses pelayanan.

Selain itu di lakukan juga wawancara dengan manajer, staf dan pasien.

4. Surveyor menganalisis menyusun laporan penilaian dan mebuat rekomendasi

untuk perbaikan lebih lanjut.

5. Laporan Surveyor bersama-sama dengan usulan untuk status

akreditasidisampaikan kepada Komisi Gabungan Akreditasi.

STANDAR UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT

A. ADMINISTRASI MANAJEMEN

Falsafah dan tujuan

1. Ada ketentuan tertulis tentang misi, tujuan dan peranan rumah sakit dengan
memperhatikan fungsi social rumah sakit dan kondisi setempat serta menjunjung
tinggi kode etik, sehingga kepentingan masyarakat akan pelayanan kesehatan
dapat dipenuhi dengan sebaik-baiknya.

2. dalam menyusun ketentuan tertulis di atas pimpinan harus melibatkan staf

medis, perawat dan unit terkait lainnya serta pemilik Rumah Sakit.
3. Ada kebijakan tertulis tentang system yang mengatur hak, kewajiban dan
identifikasi pasien termasuk bayi.

Administrasi dan pengelolaan

Manajemen Rumah Sakit menyediakan hal-hal:

1. Struktur organisasi, uraian tugas dan fungsi unit-unit, pelayanan antar unit
yang jelas secara tertulis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

2. semua peraturan, ketetapan, dan kebijaksanaan sudah diketahui dan

dilaksanakan oleh semua unsure yang terkait di Rumah Sakit

3. Pimpinan bertanggungjawab dalam pengelolaan sumberdaya secara efisien.

4. ada kesesuaian dengan hukum, peraturan dan kerahasian

5. Ada pengendalian intern terhadap sarana fisik, keuangandan sumberdaya

manusia.

6. Pemasokan:

Ada perjanjian tertulis mengenai pelayanan dari Rumah Sakit yang meliputi:

1. Pelayanan sesuai dengan fungsi Rumah Sakit

2. Dokumentasi pemasokan yang meliputi:

1). Hak dan tanggungjawab

2). Pelayanan oleh yang benar-benar ahli

3). Pengaturan penyerahan barang

4). Pengaturan lembur dan kedaruratan

5). Peranan dalam Komite

6). Pengendalian mutu pelayanan termasuk di dalam Rumah Sakit

7). Mekanisme bila timbul masalah dalam pelayanan

8). Ketepatan fasilitas dan sarana pelayanan Rumah Sakit dan pemasokan
 Staf dan pimpinan

Ada pelimpahan wewenang secara tertulis dari pemilik rumah sakit kepada
pimpinan untuk mengelola rumah sakit dengan baik, meliputi:

1. Hubungan kerja antara pemilik dan pimpinan Rumah Sakit

2. Kewenangan dan tanggungjawab pimpinan

3. pengaturan bila pimpinan berhalangan melaksanakan tugas

4. pimpinan mempunyai latarbelakang pendidikan dan pengalaman yang cukup

dalam manajemen rumah sakit.

5. pimpinan berperan dalam perencanaan kebutuhan tenaga yang cukup dan

mampu untuk memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien.

6. ada kebijakan pelayanan medis yang dibuat secara tertulis dan di

informasikan kepada semua staf, di tinjau dan disempurnakan setiap tahun.

7. pimpinan mempunyai catatan kepegawaian yang lengkap dan tetap dijsgs

kerahasiaannya.

8. Ada system penilaian penampilan yang digunakan untuk pembinaan dan

peningkatan karier. Penilaian dapat dilakukan oleh Konsulen / atasan, diri sendiri
dan teman kerja.

9. Ada kebijakan dan prosedur tertulis mengenai hak pasien:

1. Harga diri pasien di hormati

2. Keleluasan pribadi di lindungi pada saat pengobatan

3. Kebutuhan fisik dan mental di penuhi

4. Pasien di beri informasi mengenai penyakit dan rencana pengobatan atau

tindakan.

5. Ada persetujuan mengenai : anastesi, pembedahan, tindakan pengobatan,

tindakan yang berbahaya, penelitian, fotografi dan lainnya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

6. Pasien mempunyai hak untuk mengetahui bahwa tindakan pengamanan telah

di laksanakan dengan baik sehingga dapat mencegah hal-hal yang di inginkan
yang dapat merugikan dirinya.

7. Pasien berhak berkomunikasikan dengan orang luar rumah sakit

8. Perhatian khusus di berikan kepada pasien yang tidak mempunyai penyantun
atau keluarga yang menanggung beban biaya.

9. Kerahasiaan tetap dijaga

10. Kerahasiaan dari status tetap dijaga.

Fasilitas dan peralatan

Agar setiap pegawai dapat melaksanakan tugas dengan baik perlu adanya
perencanaan tertulis.

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan prosedur tertulis untuk membina dan meningkatkan kemampuan

manajemen Rumah Sakit termasuk melindungi dan memenuhi kebutuhan
pasien.

Pengembangan staf dan program pendidikan

1. ada program orientasi yang di rencanakan untuk anggotra baru dan

pimpinan

2. ada program orientasi staf yang meliputi :

a. informasi tentang falsafah dan tujuan rumah sakit

b. informasi hunungan antara pelayanan dan organisasi Rumah sakit

c. Tugas fungsi hunungan kerja,tanggung jawab dan cara memperoleh bahan

acuan

d. Metode penilaian staf

e. Metode penilaian pelayanan

3. Pimpinan menghadiri pertemuan dan program pendidikan/pelatihan dalam

bidang manajemen rumah sakit.

4. Program pengembangan staf memberikan kesempatan pelatihan dan

pendidikan lanjutan pada staf
 5. Semua staf mengetahui kejelasan program

Evaluasi pengendalian mutu

1. Ada program tertulis tentang pengendalian mutu klinis dan non klinis yang
meliputi : tujuan,metode,pelaksana,keterkaitan dengan iptek dan laporan hasil.

2. Ada metode dan kegiatan yang meliputi :pemantauan,penilaian

berkala,tindakan,evaluasi,dan umpan balik.

3. Ada pengalokasian sumber daya yang dipakai untuk mengembangkan dan

meningkatkan program pengendalian mutu beserta pelaporan system
informasinya.

4. Ada system informasi dan statistic yang baik dalam program

5. Ada mekanisme yang menampung control social

6. Ada laporan secara berkala mengenai pelaksanaan program-program dan

rekomendasi yang diajukan kepada pemimpin

1. B. PELAYANAN MEDIK

Administrasi dan Pengelolaan

Direktur dan wakil direktur berfungsi sebagai administrasi dengan tugas antara
lain :

1. Membuat kebijakan dan melaksanakannya

2. mengintegrasikan,melaksanakan dan mengkoordinasikan

3. melaksanakan pengembangan staf dan pendidikan

4. melakukan pengawasan standar pelayanan

Staf dan Pimpinan

Adanya staf medis yang diorganisir agar dapat memberikan pelayanan profesi
dan bermutu dan berperan menetapkan kebijaksanaan dan prodesur
menyangkut perawatan pasien.

Fasilitas dan peralatan

1. Ada ruang pertemuan untuk staf medis

2. tersedia fasilitas untuk komunikasi antar staf medis

3. tersedia tenaga administrasi untuk membantu pencatatan kegiatan

Kebijakan dan prosedur

1. Ada kebijakan dan prosedur dan pelayanan medis secara tertulis

2. Ada mekanisme untuk meneruskan informasi tentang kenijakan.

3. ada mekanisme yang memungkinkan tenaga medis rumah sakit dapat

mengenal fasilitas yang ada peralatan dan staf lainnya.

4. Ada mekanisme untuk menangani masalah etik

5. ada pengawasan penerapan standar profesi

Pengembangan staf dan program pendidikan

1. ada analisis kebutuhan pelayanan medis spesialistik yang di buat secara

periodic

2. Rumah sakit menciptakan iklim konduktif untuk pendidikan berkelanjutan.

Ada program peningkatan mutu pelayanan medis yang tertulis:

1. ada komitmen dari pimpinan untuk menunjang program peningkatan mutu

pelayanan

2. peran dari staf medik yang menunjang mekanisme yang efektif dalam
memonitor dan mengevaluasi mutu pelayanan pasien

3. ada tim peningkatan mutu pelayanan medis di Rumah Sakit

4. Ada rapat berkala untuk membahas upaya peningkatan mutu yang di

dokumentasikan dan di laporkan pada pemimpin.

C. PELAYANAN KEPERAWATAN

Falsafah dan tujuan

Pelayanan keperawatan di organisir dan di kelola gar dapat memberikan asuhan

keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang telah di
tetapkan.
 Administrasi dan pengelolaan

1. ada standar Praktek Keperawatan yang berlaku dan dijadikan sebagai acuan
dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

2. Ada rencana Keperawatan yang di susun setelah di adakan pengkajian

terhadap pasien.

3. Ada catatan Asuhan Keperawatan yang di buat dan di gabungkan ke dalam

rekam medis

4. Ada mekanisme yang baku dalam menangani masalah etik keperawatan.

5. Staf keperawatan senantiasa menghormati hak, keleluasaan pribadi,

martabat, dan kerahasiaan pasien.

Staf dan Pimpinan

1. pelayanan keperawatan di pimpin oleh seorang perawat dengan kualifikasi

sesuai pedoman uraian tugas tenaga keperawatan di Rumah Sakit yang di
tetapkan Depkes RI.

2. Jumlah dan jenis tenaga Keperawatan sesuai dengan standard an kebutuhan

3. Ada jadwal jaga secara tertulis serta daftar hadir di ruang perawatan

4. Ada dokumentasi penilaian terhadap staf keperawatan yang di dasarkan pada

uraian tugas dan dapat di pergunakan untuk pembinaan dan peningkatan karier

Fasilitas dan Peralatan

1. ada sarana dan peralatan yang memadai untuk melaksanakan tugas

2. Peralatan khusus yang ada di operasikan oleh petugas yang telah

mendapatkan pelatihan penggunaan alat tersebut.

Kebijakan dan Prosedur

Ada kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan
dan prinsip Praktek Keperawatanyang konsisten dengan tujuan pelayanan
keperawatan.

Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

1. Ada program Pengemabangan staf yang di kooridnir oleh seorang perawat
yang mampu manajemen.

2. Ada program Orientasi dan pelatihan yang bertujuan mencapai efektivitas

pelayanan

3. Ada program orientasi bagi staf keperawatan yang baru dan bagi perawat
yang baru di tempatkan pada unit tertentu.

4. Ada Rencana Pengembangan staf yang memberikan pelatihan bagi semua

kategori staf keperawatan yang menunjang kegiatan professional keperawatan.

5. Ada program pendidikan dan pelatihan yang memberi kesempatan

mengembangkan kemampuan dan keterampilannya.

Evaluasi dan pengendalian mutu

1. Ada rencana tertulis untuk melaksanakan program pengendali mutu

keperawatan yang meliputi: Pelayanan keperawatan sesuai standar yang di
tetapkan; penampilan kerja semua tenaga perawat; proses dan hasil pelayanan
perawatan; penyediaan dan pendayagunaan sumber daya dari Rumah Sakit.

2. Kepala perawat di tugaskan untuk mengkoordinasikan program ini.

3. Ada kegiatan pengendalian mutu meliputi: pemantauan, pengkajian,

tindakan, evaluasi, dan umpan balik.

4. Ada daftar hadir dan risalah pertemuan

5. Staf keperawatan di setiap unit menerima laporan tentang hasil yang di

peroleh.

6. Program pengendalian mutu di nilai dan di evaluasi secara berkala.

IV. PELAYANAN GAWAT DARURAT

Falsafah dan tujuan

Instalasi gawat darurat harus dapat memberikan pelayanan gawat darurat

kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan
sesuai dengan standar.

Administrasi dan pengelolaan

 Instalasi gawat darurat harus di atur, di pimpin dan di integrasikan dengan
bagian lain dari instalasi lain di Rumah Sakit.

Staf dan Pimpinan

Instalasi gawat darurat di pimpin oleh Dokter yang telah mendapat pelatihan
PPGD di Bantu oleh tenaga medis, para medis non perawatan dan tenaga non
medis terampil.

Fasilitas dan peralatan

Fasilitas yang di sediakan harus menjamin efektifitas bagi pelayanan pasien

dalam waktu 24 jam.

1. Ada petunjuk yang jelas letak IGD

2. Mudah di capai oleh kendaraan roda 4

3. Ruang Resusitasi terletak dekat dan mudh di jangkau

4. Ada ruang terpisah untuk melakukan resusitasi dan ruang tindakan,

observasi, isolasi, ruang petugas dan ruang tunggu.

5. tersedia telepon untuk berkomunikasi antar unit

6. ada sarana pelayanan radiology

7. Ada alat dan obat “ life saving”

8. Ada Protab.

Kebijakan dan Prosedur

1. Ada petunjuk tertulis ( SOP) untuk menangani hal-hal: Sistem PPGD, Triase,
Sistem rujukan, Penerimaan penderita, Asuransi, Perkosaan, Kasus criminal,
Penyiksaan anak, Psikiatri, Keracunan, penderita tak di kenal, catatan medis,
Penyakit menular, Visum et Repertum, Rahasia medis, Surat cuti, Resep yang di
berikan, Resep narkotik, Kematian di IGD, tiba mati, Listrik mati, Radio aktif, dan
pemadaman listrik serta kebakaran Rumah Sakit.

2. Ada prosedur medis tertulis yang berisi: tanggungjawab dokter, batasan

tindakan medis, dan protocol medis untuk kasus tertentu.

Pengembangan staf dan Program Pendidikan

 IGD dapat di manfaatkan untuk pelatihan magang dan pendidikan berkelanjutan
bagi petugas.

Evaluasi dan pengendalian mutu

1. Ada data dan informasi mengenai: jumlah pengunjung, Waktu pelayanan,

penggunaan pemeriksaan penunjang, Pole penyakit, dan angka kematian.

2. Ada evaluasi mengenai pelaporan kecelakaan

3. Ada pertemuan berkala sedikitnya 1 bulan sekali untuk membahas masalah

dan langkah-langkah pemecahannya

4. Ada penilaian hasil pelayanan medsi.

V. REKAM MEDIS

Falsafah dan tujuan

Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti

tentang proses pelayanan medis kepada pasien.

Administrasi dan pengelolaan

1. ada pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang menggambarkan peranan

unit rekam medis

2. Ada bagan organisasi

3. Ada uraian kerja dan kewajiban secara tertulis

4. Ada komite rekam medis yan g di tunjuk bertanggung jawab kepada

pimpinan Rumah Sakit.

5. Ada susunan Komite rekam medis yang di tentukan oleh pimpinan Rumah
Sakit yang bertugas: melakukan rapat secara teratur, membuat laporan,
melaporkan kepada pemimpin RS, dan menghadiri rapat.

6. Ada pengelola rekam medis yang membuat informasi statistic yang

diteruskan kepada unit lain.

7. Ada kepala unit rekam medis yang bertanggungjawab atas pengelolaan

sumberdaya.
 Staf dan Pimpinan

Unit rekam medis di lengkapi dengan pimpinan , staf, dan fasilitas yang cukup,
untuk menyelenggarakan fungsinya dengan baik.

Fasilitas dan peralatan

1. Lokasi unit rekam medis memungkinkan pengembalian dan distribusi rekam

medis dengan lancer

2. Ada ruang kerja untuk staf

3. Ada ruang penyimpan dokumen

4. Ruangan rekam medis yang cukup menjamin bahwa rekam medis aktif atau
non aktif tidak hilang atau rusak.

Kebijakan dan Prosedur

Harus ada kenijakan dan prosedur yang tertulis yang menceriminkan

pengelolaan unit rekam medis menjadi acuan bagi staf rekam medis yang
bertugas.

Pengembangan staf dan Program Pendidikan

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan

yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

Evaluasi dan Pengendalian Mutu

1. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendali mutu

rumah sakit

2. pelayanan rekam medis dipantau dan dinilai secara terus menerus

3. pengendalian mutu meliputi:pemantauan,analisis,tindakan,evaluasi,umpan

balik.

4. dokumentasi yang tepat mengenai kegiatan disimpan dan kerahasiaan pasien

staf medik tetap dijaga.

VI. KAMAR OPERASI

 Falsafah dan tujuan

Pelayanan di kamar operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang
mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan agar dapat
tercipta koordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien selama di lakukan
tindakan pembedahan.

Administrasi dan Pengelolaan

1. Cakupan pelayanan di tentukan berdasarkan fungsi, lokasi dan kemampuan

Rumah Sakit

2. Harus ada bagan organisasi yang mencerminkan hubungan kerja, wewenang

dan tanggungjawab dari staf medis, paramedic, non perawatan.

3. Bagan organisasi harus dapat mencerminkan hubungan kerja sama dan

integrasi dengan unit lain

4. Ditetapkan kepala yang bertanggungjawab atas pengelolaan

5. Staf kamar operasi harus terlibat dalam kegiatan kepanitiaan

6. Hak dan kewajiban staf medis dan anastesi di tentukan oleh pimpinan Rumah
sakit

Staf dan pimpinan

Pelayanan kaear operasi harus dilaksanakn oleh tenaga medis, paramedic

perawatan dan paramedic non perawatan yang terlatih dan berpengalaman.

Fasilitas dan perawatan

Rancang bangun dan peralatan kamar operasi harus memenuhi syarat agar
dapat mendukung terselenggaranya pelayanan pembedahan yang efektif dan di
dukung dengan program pemeliharaan peralatan kedokteran dan program
pengamanan.

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang pengelolaan dan pelayanan

operasi harus di buat tertulis dan di pasang pada kamar operasi.

Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

 Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan untuk tenaga dari unit tersebut
sehingga staf dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan
kemampuannya untuk melaksanakan tindakan dan prosedur baru.

Evaluasi dan pengendalian mutu

Pengelola kamar operasi bertanggungjawab untuk melakukan evaluasi

pelayanan pembedahan

VII.PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI

Falsafah dan tujuan

Pelayanan Perinatal Resiko tinggi adalah pelayanan yang menciptakan kondisi

bagi ibu dan Janin atau bayinya yang mempunyai resiko tinggi agar dapat
menjamin pertumbuhan dan perkembangan yang optimal serta terhindar dari
morbiditas dan mortalitas. Unit Pelayanan Perinatal resiko tinggi merupakan
unit yang mempunyai sifat pelayanan gawat darurat berlaku bagi pelayanan
perinatal resiko tinggi.

Administrasi dan Pengelolaan

Pelayanan perinatal resiko tinggi harus mampu untuk memenuhi kebutuhan

pasien serta diatur dan di dan di integrasikan dengan unit kerja terkait.

Staf dan Pimpinan

Unit Perinatal Resiko Tinggi di pimpin oleh seorang dokter dan staf yang terdiri
dari tenaga medis, paramedic keperawatan , paramedic non perawatan, dan
tenaga non medis yang berkualifikasi untuk menjamin dilaksanakannya
pelayanan yang telah di tentukan.

Fasilitas dan peralatan

1. Desain ruang perawatan antenatal harus sedemikian rupa sehingga mampu

melayani kasus resiko tinggi

2. Fasilitas harus memiliki kelengkapan:Unit diagnostic Antenatal ( pemeriksaan

Kardiografi, ultrasonografi) ; Kamar bersalin ( kamar Kala 1, kamar bersalin yang
berdekatan dengan kamar operasi, kamar isolasi, kamar eklamsi, kamar kala 4,
 kamar pulih); Unit perawatan neonatus intensif, Laboratorium, Radiologi, dan
penunjang lainnya.

Kebijakan dan Prosedur

Perlu di buat kebijakan tertulis mengenai prosedur pada setiap jenis kegiatan

Pengembangan staf dan Program Pendidikan

Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan untuk tenaga yang ada, agar

dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan kemampuan dalam
memberikan pelayanan.

Evaluasi dan Pengendalian Mutu

Ada penanggungjawab unit kegiatan bertanggungjawab atas evaluasi yang

meliputi:

1. Evaluasi Konduite staf

2. Pemanfaatan unit

3. Laporan Kecelakaan dan masalah

4. Menentukan kegiatan pemecahan masalah

5. membuat Dokumen Kegiatan Pelayanan.

VIII. PELAYANAN LABORATORIUM

Falsafah dan tujuan

Pelayanan rumah sakit menyelenggarakan pelayanan patologi dan laboratorium

klinik secara professional dan bermutu sesuai kebutuhan pasien.

Administrasi dan pengelolaan

1. Ada bagan organisasi

2. Adanya uraian tugas untuk setiap jabatan yang ada di Laboratorium

3. Bagan Organisasi dan uraian tugas harus ditinjau dan di sempurnakan dalam
3 tahun
4. Hasil pelayanan pemeriksaan laboratorium di masukkan kedalam dokumen
rekam medis

5. Ada laporan harian mengenai identifikasi specimen

6. penyimpanan laporan berdasarkan jenis-jenis pelayanan Laboratorium yang

ada.

Staf dan Pimpinan

Pelayanan Laboratorium harus di pimpin oleh seorang tenaga dokter senior atau
dokter spesialis petologi yang memenuhi syarat untuk bertanggungjawab dari
segi profesi, organisasi, dan asministrasi pelayanan laboratorium. Harus ada
personil yang cukup yang mempunyai kualifikasi dan berpengalaman untuk
mengawasi dan memimpin pekerjaan laboratorium.

Fasilitas dan Peralatan

Ruangan penerimaan specimen,Ruang pemeriksaan yang terpisah dengan ruang

penerimaan, Ruang Administrasi, Ruang penunjang untuk penyimpanan bahan
kimia dan WC.

Kebijakan dan Prosedur

1. Tata laksana pelayanan laboratorium untuk gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan

2. Ada prosedur tertulis menegnai cara pengumpulan specimen

3. Ada prosedur tertulis untuk tiap jenis pemeriksaan

4. Ada prosedur tertulis untuk pemeriksaan jaringan

5. Ada prosedur tertulis untuk pemeriksaan jenazah

6. Ada prosedur tertulis untuk pengambilan specimen sitologi

7. Ada prosedur tetap pelaksanaan lain yang berhubungan dengan laboratorium

Pengembangan staf dan program Pendidikan

1. Ada program tertulis yang mencakup orientasi bagi petugas baru di

laboratorium
2. Ada perencanaan program pengembanagn dan pendidikan berkelanjutan di
bidang laboratorium

Evaluasi dan Pengendalian mutu

1. Program pengendalian mutu eksternal secara tertulis untuk menjamin

ketepatan data

2. Ada prosedur tertulis tentang uji coba tiap regen baru untuk di ketahui
reaksinya.

IX. PELAYANAN RADIOLOGI

Falsafah dan tujuan

Instalasi Radiologi di Rumah Sakit memberikan pelayanan Radiodiagnostik dan

pelayanan radioterapi sebaik-baiknya kepada penderita yang membutuhkan.

Administrasi dan Pengelolaan

Instalasi Radiologi harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang
jelas bagi semua klasifikasi pegawai yang ada.

Staf dan Pimpinan

Di pimpin oleh seorang dokter specialis radiology atau dokter yang mendapat
pelatihan , dibantu oleh staf yang di anggap mampu sehingga tujuan pelayanan
bisa tercapai.

Fasilitas dan Peralatan

Sarana dan prasarana di tujukan bagi terselenggaranya pelayanan radiology

yang aman, efektif, efisien, sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta
menungkinkan petugas Radiologi bekerja dengan nyaman dan tertib.

Kebijakan dan Prosedur

Agar pelayanan terhadap pasien bisa terlaksana secara optimal, maka perlu ada
prosedur secara tertulis yang didasarkan pada pengetahuan dalam bidang
radiology.
 Pengembangan staf dan Program Pendidikan

1. Dalam pengembangan staf bagian radiology harus senantiasa terlibat aktif

dalam Komite medik di Rumah Sakit dan turut aktif dalam seminar/ kegiatan
pelatihan

2. Harus mempunyai rencana pengembangan jangka pendek dan jangka

panjang yang di dokumentasikan.

Evaluasi dan Pengendalian Mutu

1. Evaluasi mutu pelayanan

2. Evaluasi cakupan pelayanan

3. Evaluasi efektivitas dan efisiensi pelayanan

X. PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Falsafah dan tujuan

Ada program yang efektif tentang pencegahan, surveilans, dan pengendalian

infeksi di Rumah Sakit.

1. Program ini melibatkan semua unit di Rumah Sakit

2. Ada SOP yang tertulis

3. SOP sebaiknya di tinjau setiap 3 tahun dan di sempurnakan bila perlu

Administrasi dan Pengelolaan

1. Ada Komite multi disiplin yang bertugas memantau program pengendalian

infeksi

2. Komite di pimpin oleh dokter dengan anggota staf medik, perawat, petugas
administrasi, dan petugas yang di tunjuk oleh masing-masing unit.

3. Ada bagan organisasi

4. Komite bertugas mengawasi pelaksanaan kegiatan, melakukan evaluasi

secara berkala kemudian membuat rekomendasi.

5. Komite mengadakan rapat secara teratur sedikitnya 3 bulan sekali

6. Instalasi penunjang

Staf dan Pimpinan

Komite memberikan kewenangan secara tertulis dalam pengelolaan program

PIRS untuk menanggulangi kasus darurat yang membahayakn pasien atau
petugas.

Fasilitas dan Peralatan

Kelengkapan dan kebersihan Rumah Sakit harus di sediakan demikian pula

dengan lingkungan harus bersih.

Kebijakan dan Prosedur

1. tersedia jadwal kerja tertulis

2. Ada pengaturan Pengudaraan dan Ventilasi

3. Ada jadwal pemeriksaan secara teratur terhadap pengudaraan dan ventilasi

4. Ada kebijakan yang melarang merokok di Rumah Sakit

5. Ada prosedur tertulis Pengelolaan sampah di Rumah Sakit

6. Ada prosedur tetap untuk pengelolaan linen kotor

7. Ada kebijakan dan Prosedur tertulis tentang pemeriksaan air bersih secara
berkala

Pengembangan staf dan Program pendidikan

1. Ada program orientasi bagi staf yang baru

2. Ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan.

Evaluasi dan Pengendalian Mutu

1. Ada kebijakan Tertulis mengenai Pengendalian Infeksi yang merupakan

bagian dari Pengendalian mutu Rumah Sakit

2. Ada program evaluasi dan pemantauan yang di buat tertulis.

XI. PELAYANAN STERILISASI

 Falsafah san tujuan

Pelayanan Sterilisasi ( PS ) melayani semua bagian Rumah Sakit yang

menggunakan instrument, baju, dan lain-lain yang di buai steril.

Adminstrasi dan Pengelolaan

1. Ada bagan organisasi yang jelas

2. Bagan organisasi di tinjau detiap 3 tahun

3. Terdapat prosedur tertulis mengenai proses pembersihan, pencucian,

starilisasi,

4. Terdapat buku ekspedisi untuk bahan yang dikirim dari pusat ke bagian.

Staf dan Pimpinan

1. pimpinan pelayanan Sterilisasi adalah seorang yang cakap di bidang

Sterilisasi dan Desinfektan

2. Pimpinan pelayanan Sterilisasi mempunyai catatan mengenai koundite dan

prestasi pegawai sesuai peraturan.

Fasilitas dan Peralatan

Ciri pelayanan Sterilisasi yaitu:

1. Ada pemisah yang jelas antara bahan yang kotor dan bahan yang bersih

2. yang bersih di pisahkan antara yang steril dan non steril

3. Ada tempat penyimpanan yang memadai

4. Bangunan di rancang agar tidak terkontaminasi

5. Ada tempat cuci tangan

6. Diruang sterilisasi ada thermometer dan hygrometer

7. Mesin Sterilisasi di periksa secara teratur

8. Air yang dipakai untuk mencuci kualitasnya baik

9. Bahan atau barang yang kotor dan yang steril di angkut secara terpisah.
 Kebijakan dan Prosedur

Ada tata kerja dan prosedur yang mengatur agar tidak terkontaminasi

Ada jadwal yang teratur untuk membersihkan

Ada jadwal dan tata kerja secara tertulis yang mengatur agar pelayanan
sterilisasi dapat berlangsung juga di luar jam kerja

Hasil sterilisasi di periksa dengan indicator yang baik

Ada ruang tempat linen yang terpisah dari ruang sterilisasi

Pengembangan staf dan Program Pendidikan

1. Ada program orientasi bagi staf yang baru

2. Ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan

Evaluasi dan Pengendalian Mutu

1. Ada kebijakan Tertulis mengenai Pengendalian Infeksi yang merupakan

bagian dari Pengendalian mutu Rumah Sakit

2. Ada program evaluasi dan pemantauan yang di buat tertulis.

XII.KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA

Falsafah dan Tujuan

Rumah sakit di bangun dan di lengkapi dengan peralatan, di jalankan dan

dipelihara sedemikian rupa untuk menjaga keamanan dan mencegah kebakaran
serta persiapan menghadapi bencana. Hal ini bertujuan untuk menjamin dan
menjaga keselamatan hidup pasien, pegawai, pengunjung, dan sarana Rumah
Sakit.

Administrasi dan Pengelolaan

Ditetapkan seorang pejabat sebagai pimpinan yang bertanggungjawab atas

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran.
 Staf dan pimpinan

Pimpinan harus berpendidikan dan berpengalaman dalam keselamatan kerja,

bahaya kebakaran dan bencana.

Fasilitas dan Peralatan

Tersedia fasilitas dan peralatan yang cukup serta siap pakai terus menerus
untuk menunjang program keselamatan kerja, menanggulangi bahaya
kebakaran dan bencana.

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan, prosedur, peraturan dan peodman tertulis harus diterapkan di tiap

unit kerja dan berlaku bagi setiap orang dalam upaya mencapai keselatan kerja
serta mancegah dan menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana.

Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

Ada program tertulis tentang pendidikan dan pelatihan bagi staf untuk
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalan bidang keselamatan kerja,
bahaya kebakaran dan bencana.

EValuasi dan pengendalian mutu

1. Ada prosedur tertulis tentang pelaksanaan evaluasi dari Program

2. Tersedia sarana konsultasi antara unit ini dengan unit lain di Sumah Sakit.

3. Ada dokumentasi tentang semua kejadian kecelakaan kerja, kebakaran dan

bencana

4. Ada dokumentasi penanggulangan kasus akibat kecelakaan kerja, kebakaran

dan bencana

5. Ada rujukan upaya penyempurnaan pencegahan dan penanggulangan

keselamatan kerja, kebakaran dan bencana

6. semua aturan yang berkaitan dengan keselamatan kerjam kebakaran, dan

bencana telah di terapkan.

ADVERTISEMENT
 Suka
Be the first to like this post.

This entry was posted on Juni 21, 2009 at 9:21 am and is filed under Uncategorized. Anda dapat
meneruskan melihat respon dari tulisan ini melalui RSS 2.0 feed. r Anda dapatmerespon,
or trackback dari website anda.

Satu Tanggapan ke “AKREDITAS RUMAH SAKIT”

1. Mr WordPress Berkata:
Juni 21, 2009 pukul 9:21 am | Balas

Hi, this is a comment.

To delete a comment, just log in, and view the posts’ comments, there you will have
the option to edit or delete them.

Tinggalkan Balasan

Enter your comment here...

Fill in your details below or click an icon to log in:





Email (wajib)(Belum diterbitkan)

Nama (wajib)

Situs web