Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MEDAN KECAMATAN

MEDAN SUNGGAL
KELURAHAN TANJUNG REJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 108/SKD/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Tanjung Rejo,Kecamatan Medan Sunggal,
Medan, menerangkan bahwa :

Nama : Idup Br Bangun


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Panungkiran, 10/05/1955
Pekerjaan : Pensiunan
Status Perkawinan : Janda Cerai Mati
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Setia Gg. Karya Kelurahan Tanjung Rejo, Kecamatan Medan
Sunggal, Medan

Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili di Kelurahan Tanjung Rejo,


Kecamatan Medan Sunggal, Medan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat
untuk kepengurusan administrasi perbankan.

Dibuat di : Medan
Pada Tanggal :18 September 2019

CAMAT

INDRA MULIA NASUTION

Anda mungkin juga menyukai