FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

DI RSKIA ANNISA PAYAKUMBUH

Nama lengkap pasien : No.RM :
Tanggal Lahir Pasien :
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah Tanggal Tanggal
......................... .........................
Baik Rusak Baik Rusak
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Payakumbuh, tgl 20

Petugas Saksi RS Saksi

Pasien/Keluarga Pasien

( ) ( ) ( )

.Keadaan khusus pasien tidak sadar :

Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien
yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh
keluarga/wali.
Mengetahui
Kepala Petugas Keamanan
RSKIA ANNISA Payakumbuh

( )