LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG INTENSIVE PSIKIATRI CARE ( IPC )

PADA Ny. C DI RSJ SOEPRAPTO KOTA BENGKULU

Disusun Oleh :

IMROATUN HASANAH S.KEP

1826050005

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Ade Herman Surya Direja, S.Kep, MAN Ns. Raulina Sinaga S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2019
 LAPORAN RESUME

 IDENTITAS KLIEN
 Nama : Ny. C
 Umur : 50 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Tani
 Pendidikan : SD
 Status Perkawinan : Kawin
 Alamat : Pondok Subuh, kab. Muko-muko
 No. RM : 051371
 Tanggal & Jam masuk RS : 12 – 02 – 2018 / 17. 00 wib
 Diagnosa Medis :
 Penanggung Jawab : Basrum

 PENGKAJIAN
Klien datang kerumah sakit pada hari senin tanggal 12Februari 2018 pukul 17.00
wib. Menurut keluarga yang mengantarkan, Ny. C dibawa kerumah sakit dengan keluhan
tidak mau berbicara selama 5 hari dan sering melamun sendiri. Sebelum di bawak ke
RSJK Bengkulu, klien sempat jatuh di rumah lalu di bawak ke rumah sakit suwasta
muko-muko dan kemudian dirujuk ke RSUD Bengkulu. di RSUD bengkulu klien di
diagnosis terjadi gangguan di bagian saraf, klien sempat dirawat ± 1 minggu kemudian
dibawak pulang ke muko-muko setelah 4 hari di rumah klien diam tidak mau berbicara,
susah makan dan tidak mau mandi, hingga akhirnya keluarga memutuskan untuk
membawak klien kembali ke rumah sakit swasta muko-muko sebelum akhirnya di rujuk
ke RSJK bengkulu. Klien sehari – hari nya bekerja sebagai petani, Klien merupakan
seorang muslim.
Untuk penampilan klien saat ini terlihat kurang rapi. Klien tampak tidak perduli
dengan lingkungan sekitar. Klien tidak mampu mengerjakan aktifitas sehari-hari secara
mandiri. Klien lebih banyak diam serta susah untuk di ajak komunikasi, tatapan mata
tajam dan terkadang senyum sendiri.Untuk frekuensi makan 3x sehari, untuk mandiklien
di bantu oleh adik dan anaknya, BAB sehari sekali, BAK kurang lebih 2x dalam sehari.
Klienhanya mampu melakukan BAB dan BAK sendiri, sedangkan untuk makan, mandi
dang anti pakaian dibantu oleh keluarga. Untuk istirahat tidur klien biasanya tidur 8jam
paling lama. Klien sering menolak untuk makan mandi, ganti pakaian dan minum obat,
klien hanya berdiam diri di tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas apapun. Skor Rufa
1-10 untuk defisit perawatan diri.
 ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA SKOR RUFA MASALAH

KEPERAWATAN
 DS :  Intensif I  Defisit perawatan diri
 Komunikasi verbal tidak ada (1-10)
 Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk mandi
 Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk
menggantikan pakaian
 Keluarga mengatakan klien
makan dan minum dengan
bantuan.
 Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk minum
obat
 Keluarga mengatakan klien
sering menyemburkan
makanan
DO :
 Klien tampak kurang rapi
 Klien sering menyemburkan
makanan
 Ketidak mampuan secara
mandiri mandi
 Ketidak mampuan berpakaian
dan berhias
  DS :  intensif II  Depresi
 Klien Tidak mampu (11-20)
mengutarakan pendapat dan
malas berbicara/ Komunikasi
verbal tidak ada
 Keluarga mengatakan klien
hanya diam di tempat tidur
 Keluarga mengatakan klien
menolak untuk mandi, makan,
dan minum obat
DO:
 Pandangan klien tajam
 gaya jalan lambat dengan
langkah yang diseret.
 klien tampak malas, lelah,
tidak ada nafsu makan dan
sukar tidur
 tidak mempunyai minat, tidak
dapat berpikir.

 MASALAH KEPERAWATAN
1. Depisit Perawatan Diri
2. Depresi
 RUFA DEFISIT PERAWATAN DIRI

NAMA : Ny. C NO . RM : 051371

RUANG : IPC

NO MASALAH TANDA DAN GEJALA Intensif I Intensif II Intensif III

KEPERAWATAN 21-30
1-10 11-20
1 Depisit DS :  Afek datar  Afek tumpul  Afek tumpul
Perawatan Diri - Komunikasi verbal tidak ada  Respon terhadap  Respon terhadap  Respon terhadap
lingkungan apatis lingkungan ada
- Keluarga mengatakan klien sering menolak lingkungan apatis
 Respon motorik mulai tapi jarang
untuk mandi dan menggantikan pakaian  Respon motorik kataton ada pergerakan tubuh
 Respon motorik
- Keluarga mengatakan klien makan dan minum dan stupor  Komunikasi dengan
ada tapi jarang
orang lain ada tapi
dengan bantuan.  Komunikasi pada orang  Komunikasi
non verbal
- Keluarga mengatakan klien sering menolak dengan orang
lain tidak ada  Kemampuan
untuk minum obat  Kemampuan perawatan perawatan diri total lain verbal
- Keluarga mengatakan klien sering care. seperlunya
diri total care.
 Kemampuan
menyemburkan makanan
perawatan diri
- Keluarga mengatakan klien lebih banyak
care.
berdiam diri di tempat tidur
DO :
- Klien sering menyemburkan makanan
- Ketidak mampuan secara mandiri mandi
- Untuk kebutuhan makan, mandi, BAB&BAK
klien di bantu keluarga
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. C NO . RM : 051371

RUANG : IPC

NO MASALAH TANDA DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN GEJALA
Intensif I (1-10) Intensif II (11-20) Intensif III (21-30)

1 Depisit DS :  Bina hubungn  Bina hubungn  Bantu pasien

Perawatan Diri - Komunikasi verbal saling percaya saling percaya mengenali
kepada pasien penyebab difisit
tidak ada kepada pasien
 Tanyakan perassan perawatan diri
- Keluarga  Tanyakan dan keluhan pasien
 Bantu pasien
mengatakan klien perassan dan saat ini
mengenal
sering menolak  Tunjukan sikap
keluhan pasien keuntungan dan
empati
untuk mandi saat ini  Kaji tinggkat
kerugian kalau
- Keluarga  Tunjukan sikap defisit perawatan sering mandi
diri pasien  Bimbing pasien
mengatakan klien empati
 Penuhi kebutuhan untuk melakukan
sering menolak  Kaji tinggkat dasar pasien aktifitas seprti
untuk menggantikan defisit mandi ,makan
pakaian perawatan diri  Latih pasien toileting, dan cara
- Keluarga melakukan berhias diri
pasien
tindakan secara bertahap.
mengatakan klien  Penuhi perawatan diri:
makan dan minum kebutuhan mandi berhias,
dengan bantuan. makan,toileting
dasar pasien
- Keluarga  Kalaborasi
mengatakan klien dengan dokter
sering menolak pemberian obat
untuk minum obat yang di
- Keluarga butuhkan
mengatakan klien pasien
sering
menyemburkan
makanan
- Keluarga
 mengatakan klien
lebih banyak
berdiam diri di
tempat tidur
DO :
- Klien tampak
kurang rapi
- Klien sering
menyemburkan
makanan
- Ketidak mampuan
secara mandiri
mandi
- Ketidak mampuan
berpakaian dan
berhias
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny . C No. RM : 051371

Ruang : IPC

NO HARI / TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Kamis  BHSP
15 – 02 – 2018  menanyakan perassan dan
keluhan pasien saat ini
 menunjukan sikap empati
 mengkaji tinggkat defisit
11:30 Wib
perawatan diri pasien
 Penuhi kebutuhan dasar pasien
 Mengkondisikan klien dalam
keadaan aman
 Kalaborasi dengan dokter
pemberian obat yang di butuhkan
pasien.
S:
- Komunikasi verbal tidak
ada
- Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk
mandi
- Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk
menggantikan pakaian
- Keluarga mengatakan klien
makan dan minum dengan
bantuan.
- Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk
minum obat
- Keluarga mengatakan klien
sering menyemburkan
makanan
- Keluarga mengatakan klien
lebih banyak berdiam diri
di tempat tidur

O:
- Klien tampak kurang
rapi
- Klien sering
menyemburkan
makanan
- Ketidak mampuan
secara mandiri mandi
- Ketidak mampuan
berpakaian dan berhias
A:

- Komunikasi verbal tidak ada

- Klien sering menolak untuk
 mandi, makan dan ganti
pakaian
- Klien menolak minum obat
P:
- Intervensi di lanjutkan ke
intensif II
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny . C No. RM : 051371

Ruang : IPC

NO HARI / TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Jum’at  BHSP S:
16 – 02 – 2019  menanyakan perassan dan - Klien tenang
keluhan pasien saat ini - Klien tidak kooperatif/
 menunjukan sikap empati komunikasi verbal tidak ada
 mengkaji tinggkat defisit - Keluarga mengatakan klien
16:00 Wib sering menolak untuk mandi
perawatan diri pasien
- Keluarga mengatakan klien
 Penuhi kebutuhan dasar pasien sering menolak untuk
 Mengajarkan cara mandi dan menggantikan pakaian
ganti pakaian yang benar - Keluarga mengatakan klien
 menjelaskan pentingnya makan dan minum dengan
kebersihan diri bantuan.
 menjelaskan alat dan cara - Keluarga mengatakan klien
kebersihan diri sering menolak untuk minum
obat
 menjelaskan pentingnya
- Keluarga mengatakan klien
berdandan
sering menyemburkan
 Menjelaskan tentang BAB & makanan
BAK yang baik dan benar - Keluarga mengatakan klien
 Mengkondisikan klien dalam lebih banyak berdiam diri di
keadaan aman tempat tidur
 Kalaborasi dengan dokter O:
pemberian obat yang di butuhkan - Klien tampak kurang rapi
pasien.
- Klien sering menyemburkan
makanan
- Ketidak mampuan secara
mandiri mandi
- Ketidak mampuan
berpakaian dan berhias
A:
- Komunikasi verbal tidak
ada
- Klien sering menolak
untuk mandi, makan dan
 ganti pakaian
- Klien menolak minum obat
P:
- Intervensi di pertahankan
intensif II
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny . C No. RM : 051371

Ruang : IPC

NO HARI / TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Sabtu  BHSP
17 – 02 – 2019  menanyakan perassan dan
keluhan pasien saat ini
 menunjukan sikap empati
 mengkaji tinggkat defisit
10:25 Wib
perawatan diri pasien
 Penuhi kebutuhan dasar pasien
 Mengajarkan cara mandi dan
ganti pakaian yang benar
 menjelaskan pentingnya
kebersihan diri
 menjelaskan alat dan cara
kebersihan diri
 menjelaskan pentingnya
berdandan
 menjelaskan cara BAB & BAK
yang baik dan benar
 Mengkondisikan klien dalam
keadaan aman
 Kalaborasi dengan dokter
pemberian obat yang di butuhkan
pasien.
S:
- Klien tenang
- Klien tidak kooperatif
- Keluarga mengatakan klien
hanya berbicara mengajak
pulang
- Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk mandi
- Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk
menggantikan pakaian
- Keluarga mengatakan klien
makan dan minum dengan
bantuan.
- Keluarga mengatakan klien
sering menolak untuk minum
obat
- Keluarga mengatakan klien
sering menyemburkan
makanan
- Keluarga mengatakan klien
lebih banyak berdiam diri di
tempat tidur
O:
- Klien tampak kurang rapi
- Klien sering menyemburkan
makanan
- Ketidak mampuan secara
mandiri mandi
- Ketidak mampuan
berpakaian dan berhias
A:
- Komunikasi verbal tidak
ada
 - Klien sering menolak
untuk mandi, makan dan
ganti pakaian
- Klien menolak minum obat
P:
- Intervensi di pertahankan
intensif II