Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK

PADA Tn. I DENGAN HEMIPARESIS SINISTRA dd SNH


DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN SEMARANG

IRA DWI PRATIWI


P1337420919091

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN


PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN AKADEMIK 2019


ASUHAN KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK
PADA Tn. I DENGAN HEMIPARESIS SINISTRA dd SNH
DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Rabu, 14 Agustus 2019


Pukul : 15.00 WIB
Ruang/RS : Mawar / RSUD Ungaran

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. I
Umur : 61 tahun
Alamat : Lemahbang RT 6/5 Karangjati Bergas
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk : 09 Agustus 2019
Diagnosa Medis : Hemiparesis sinistra dd SNH
Nomor Register : 251910
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 30 tahun
Alamat : Lemahbang RT 6/5 Karangjati Bergas
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung

B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kiri pasien lemah, tidak dapat
digerakkan.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang pada hari Jum’at 9 Agustus 2019 ke IGD RSUD Ungaran
dengan keluhan pusing dan anggota badan tangan kiri dan kaki kirinya
lemah tidak bisa digerakkan. Pasien juga sempat mual dan muntah lalu
dibawa ke IGD pukul 21.24 WIB. Saat dikaji TD : 150/90 mmHg, N : 62
x/menit, S : 36,6 , RR :18 x/menit, SPO2 : 98%.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang
serupa dengan Tn. I seperti jantung, DM, dan Hipertensi.
Genogram :
Keterangan genogram :
: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: ada hubungan

: tinggal 1 rumah

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR


1. Manajemen Kesehatan
Keluarga mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa
tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat
sakit, pasien berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk
kesembuhan penyakitnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 3x sehari dengan makanan yang
dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya, terkadang memakan sayur dan
buah-buahan. Pasien minum air putih 6 gelas / hari dan biasanya diselingi
dengan teh.
b. Pada waktu sakit
Keluarga mengatakan pada saat sakit pasien makan 3x sehari habis
setengah porsi dengan makanan yang dikonsumsi sesuai program diit dari
gizi di rumah sakit. Pasien minum air putih 5-6 gelas/hari.
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 53kg
 Tinggi Badan : 158cm
B: Biochemical tanggal 09 Agustus 2019 :
 Kadar Hb : 14.1g/dL
 HT :341.3%
 Trombosit :473/uL
 Leukosit : 11.8/uL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill: <2 detik
D: Diet :

Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan


menu yang diberikan adalah bubur nasi lunak dengan lauk pauk dan
sayur-sayuran serta buah.

3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi


a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4-5 kali per hari tanpa dibantu oleh
orang lain.
Fekal : keluarga mengatakan warna feses pasien yaitu kecoklatan,
berbau khas, dengan konsistensi lembek
Urine : keluarga mengatakan warna urine pasien yaitu kekuningan
berbau khas dan volumenya +1500 ml/24jam
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB.
Fekal : keluarga mengatakan selama di rawat pasien belum BAB.
Urine :pasien terpasang selang kateter dengan warna urine
kekuningan berbau khas dan volumenya +1500 ml/24jam
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik, nonton TV adalah
salah satu penghantar tidur pasien. Biasanya pasien tidur pukul 21.00 WIB
dan bangun pada pukul 05.00.
b. Pada waktu sakit
Kualitas tidur pasien baik. Pasien tidur dengan nyenyak. Pasien tidur
biasanya pukul 21.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00 WIB.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga mengatakan bahwa pasien selalu beraktivitas sehari-
hari seperti biasa yaitu bekerja setiap harinya.
b. Pada waktu sakit
Keluarga mengatakan bahwa pada saat pasien sakit seperti saat ini pasien
tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Dan
saat ini pasien bedrest sehingga kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga.
No Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Makan/ minum √
4. Toileting √
5. Berpindah √
Keterangan :
0 : Mampu merawat diri secara penuh
1: memerlukan penggunaan alat
2 : memerlukan bantuan orang lain
3 : memerlukan bantuan orang lain dan peralatan
4 : ketergantungan
6. Peran dan Hubungan
Pasien seorang bapak yang mempunyai 2 orang anak laki-laki. Hubungan
pasien dengan keluarga sangat baik. pasien sangat dekat dengan anak-anaknya.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Keluarga mengatakan pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun
setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya yakin akan sembuh
setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan melakukan terapi
sesuai program yang sudah ditentukan oleh tenaga kesehatan.
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisi tubuhnya saat
ini
c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini.
d. Harga diri : Pasien dalam berinteraksi dengan keluarga cukup
baik.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang bapak dari anaknya serta kakek
dari cucunya.
f. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki. Klien sudah bercerai dan saat ini tinggal
bersama 2 orang anak laki-lakinya.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Keluarga mengatakan bahwa pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga
bila ada masalah. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa
masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarganya sering
memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati keluarga pasien pun
selalu menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit
sehingga pasien tidak merasa sendirian.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya ini.dan keluarganya juga membantu untuk berdoa dan
ibadah yang rutin.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmentis
a. Status Gizi :
TB : 53 kg
BB : 158 cm
b. Tanda – tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 62 x/m
RR : 18 x/m
S : 36,6 oC
2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada luka, rambut
beruban.
2) Mata
Inspeksi : konjungtiva anaemis, reflek terhadap cahaya baik, pupil
isokor, sklera tidak ikterik, tidak terdapat gangguan pada mata.
3) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, tidak ada cerumen, tidak terdapat lesi.
Palpasi :-
4) Hidung
Inspeksi : simetris, bersih, tidak terdapat polip, tidak ada tanda-tanda
sinusitis, tidak ada sekret dalam hidung.
5) Mulut
Inspeksi : rongga mulut bersih, gigi bersih, mukosa bibir lembab, tidak
ada stomatitis.
6) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat benjolan.
7) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
b. Thorax
1) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris, tidak
terdapat otot bantu nafas
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi :vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
2) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, tidak ada alat yang terpasang, bentuk
simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan Ictus cordis teraba pada
IC IV
Perkusi :terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II
3) Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada luka/ bekas luka, tidak terdapat ascites,
warna sama dengan kulit lainnya.
Auskultasi : terdapat suara bising usus 15x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : terdengar bunyi timpani
4) Pemeriksaan fungsi serebral
Status mental : CM
Fungsi intelektual : Mampu orientasi waktu, tempat, orang
5) Pemeriksaan Motorik
Inspeksi :
a) Ektremitas atas : terdapat kelemahan pada tangan sebelah kiri, tidak
terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis, tidak terdapat oedem
b) Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kaki sebelah kiri,
tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis, tidak terdapat
oedem
Palpasi : tidak terdapat oedem pada tangan maupun kaki
Kekuatan otot :
5 1

5 3
6) Kuku
Inspeksi : warna kuku tidak sianosis.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 14 Agustus 2019
Pukul : 15.00 WIB
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Urine Lengkap
Makroskopis Kuning muda
Warna Kemerahan Jernih
Kejernihan Agak keruh 1.015-1.025
Berat Jenis >=1.030 g/ml 4,8 – 7,4
Ph/Reaksi 5.5 Negatif
Blood 1+ mg/dl Negatif
Lekosit Esterase 2+ / ul Negatif
Nitrit Negatif Mg/dl Negatif
Protein 1+ Mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Keton Trace Mg/dl Negatif
Glukosa Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dl
Mikroskopis 0–3
Eritrosit 30-35 /LPB 1-10
Lekosit 40-50 /LPB 1-15
Sel epitel 1-2 /LPK Negatif
Silinder Negatif /IPK Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Bakteri Negatif

Tanggal : 14 Agustus 2019


Pukul : 15.00 WIB
Nama Test Hasil Satuan Nilai Metode
rujukan
KIMIA KLINIK
Trigliserida 80 mg/dl 35-140 GPO-PAP
Kolesterol total 264 mg/dl <200 CHOD-PAP
HDL-Kolesterol 56 mg/dl 38-63 CHOD-PAP
LDL-Kolesterol 192.0 mg/dl <130 Kalkulasi
Ureum 28 mg/dl <42 GLDH
Kreatinin 1.07 mg/dl 0.50-1.10 Jaffe
Asam urat 7.4 mg/dl 2-7 Uricase
Elektrolit
Natrium 139.2 mmol/L 135-147 ISE
Kalium 3.59 mmol/L 3.5-5.0 ISE
Chloride 100.8 mmol/L 98-107 ISE

G. PROGRAM TERAPI
No Nama Dosis Rute Keterangan
1. Infus RL 500 20 tpm Intra
ML vena
2. Ranitidin 1 amp/ Intra Obat untuk mengurangi produksi asam
12 jam vena lambung atau nyeri

3. Ondansentron 2 ml / 12 Intra Mencegah dan mengobati mual dan


jam vena muntah akibat kemoterapi, radioterapi,
dan pascaoperasi
4. Citicolin 500 mg/ Intra  Meningkatkan daya ingat.
 Mempercepat masa pemulihan
12 jam vena
akibat stroke.

5. Mecobalamin 500 mg/ Intra salah satu bentuk vitamin B12 yang
12 jam vena sering digunakan untuk mengobati
neuropati perifer dan beberapa jenis
anemia. Vitamin B12 berfungsi untuk
membantu tubuh memproduksi sel
darah merah
6. Omeprazole 40 mg/24 Intra obat untuk mengatasi masalah perut
jam vena dan kerongkongan yang diakibatkan
oleh asam lambung
7. Ketorolac 30 mg/12 Intra Obat untuk mengatasi nyeri sedang
jam vena hingga nyeri berat untuk sementara
8. Amlodipin 10 mg PO untuk mengatasi hipertensi atau
tekanan darah tinggi.
DAFTAR MASALAH

ETIOLOGI Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus
Keperawatan
1. 14/08/2019 DS : Penurunan Hambatan
kekuatan mobilitas fisik
15.00 WIB - Pasien mengatakan tangan kiri
otot (00085)
pasien tidak dapat digerakkan.
DO :
- pasien tampak lemas
- kekuatan otot

5 1

5 3

Aktivitas Ketergantungan
Makan/minum 2
Toileting 2
Mobilisasi 2
Berpakaian 2
Aktivitas 2
latihan
Keterangan : butuh bantuan orang
lain.
-Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,5 oC
RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/jam NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd


14/08/2019 1 00085 Definisi: 1. Ubah posisi tiap 2 1. Untuk memperlancar sirkulasi Ira
Keterbatasan pada jam (prone, supine, dan mnegurangi resiko
pergerakan fisik miring) sesuai dekubitus
tubuh atau satu atau dengan jadwal yang 2. Untuk mengurangi resiko
lebih ekstremitas spesifik kontraktur dan atrofi.
secara mandiri dan 2. Ajarkan latihan 3. Agar tidak terjadi tekanan
terarah. ROM Pasif pada bagian kulit yang
NOC : 3. Awasi bagian kulit menonjol yang dapat
Joint Movement: yang menonjol menyebabkan perlukaan.
Passive 4. Monitor komplikasi 4. Agar tidak terjadi
Mobility Level tirah baring permasalahan baru akibat dari
Selfcare: ADLs (kehilangan tonus tirah baring.
Kriteria Hasil: otot, nyeri 5. Untuk mendapatkan
1. Klien mengerti punggung, penatalaksanaan yang tepat
tujuan dan konstipasi, sesuai dengan kebutuhan.
peningkatan peningkatan stress,
mobilitas depresi
2. Tidak terjadi kebingungan,
kontraktur, atrofi, perubahan siklus
dan foot drop tidur, pneumonia)
3. Peningkatan 5. Kolaboratif konsul
kekuatan otot fisioterapi
4. Tidak terjadi
decubitus

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon pasien TTD


Keperawatan Perawat
14/08/2019 00085 1. Mengkaji tingkat S: pasien mengatakan tangan kiri tidak bisa Ira
mobilisasi pasien digerakkan.
O: pasien tampak lemas
KU : baik
GCS E4V5M6
Tingkat ketergantungan pasien
Aktivitas Keterga
ntungan
Makan/minum 2
Toileting 2
Mobilisasi 2
Berpakaian 2
Aktivitas 2
latihan
Keterangan : butuh bantuan orang lain.
2. Mengubah posisi tiap 2 S : keluarga mengerti apa yang diajarkan
jam (prone, supine, miring) oleh perawat
sesuai dengan jadwal yang O : pasien kooperatif
spesifik. TTV :
TD: 150/90 mmHg
HR: 78 x/menit
RR: 18 x/menit
SpO2: 98 %

3. Mengajarkan latihan S: Keluarga pasien mengatakan mau


ROM Pasif melakukan latihan ROM
O: Pasien kooperatif, tidak ada kontraktur.
Tidak terjadi foot drop

4. Memberikan terapi advice S:-


dokter O: pasien tampak masih lemas.
Amlodipine 1x10 mg per oral
Citikolin 500mg/12 jam IV
Ondansetron 2ml/12 jam
15/08/2019 00085 1.Mengkaji tingkat mobilisasi S: pasien mengatakan tangan kiri masih Ira
pasien belum bisa digerakkan.
O: pasien tampak lemas
KU : baik
GCS E4V5M6
Tingkat ketergantungan pasien
Aktivitas Keterga
ntungan
Makan/minum 2
Toileting 2
Mobilisasi 2
Berpakaian 2
Aktivitas 2
latihan
Keterangan : butuh bantuan orang lain.
2. Mengubah posisi tiap 2 S : keluarga mengerti apa yang diajarkan
jam (prone, supine, oleh perawat
miring) sesuai dengan O : pasien kooperatif
jadwal yang spesifik. TTV :
TD: 140/90 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 98 %

3. Mengajarkan latihan S: Keluarga pasien mengatakan melakukan


ROM Pasif. latihan ROM setiap hari 3x sehari
O: Pasien kooperatif.
4. Mengajarkan terapi S :-
latihan PNF . O : pasien kooperatif, keluarga
memperhatikan apa yang diajarkan.
5. Memberikan terapi advice S:-
dokter O: KU : baik
Citikolin 500mg/12 jam IV
Omeprazole 1x40mg
16/08/2019 00085 1. Mengkaji tingkat S: pasien mengatakan tangan kiri belum Ira
mobilisasi pasien bisa digerakkan.
O: pasien tampak lemas
KU : baik
GCS E4V5M6
Tingkat ketergantungan pasien
Aktivitas Keterga
ntungan
Makan/minum 2
Toileting 2
Mobilisasi 2
Berpakaian 2
Aktivitas 2
latihan
Keterangan : butuh bantuan orang lain.
S : keluarga melakukan tirah baring tiap 2
jam setiap hari.
2. Mengubah posisi tiap 2 O : pasien kooperatif
jam (prone, supine, TTV :
miring) sesuai dengan TD: 140/80 mmHg
jadwal yang spesifik. HR: 82 x/menit
RR: 18 x/menit
SpO2: 99 %

3. Mengajarkan latihan S: Keluarga pasien mengatakan sudah rutin


ROM Pasif untuk melakukan ROM setiap harinya.
O: Pasien kooperatif.
4. Mengajarkan terapi S : -
latihan PNF O :keluarga rutin melakukan terapi latihan
PNF.
5. Memberikan terapi S:-
advice dokter O: pasien tampak masih lemas.
Citikolin 500mg/12 jam IV
Omeprazole 1x40mg
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD Perawat


Keperawatan

14/08/2019 00085 S: pasien mengatakan agak enakan setelah diajarkan Ira


ROM.
O: pasien dan keluarga tampak lebih bersemangat untuk
melakukan ROM.
Pemeriksaan TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,5 oC
Kekuatan otot
555 111
555 333
A: masalah mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ajarkan kembali ROM
- Ajarkan terapi latihan PNF
- Monitor TTV
- Bantu mobilisasi dan ADLS pasien
15/08/2019 00085 S: pasien dan keluarga antusias untuk melakukan ROM Ira
dan terapi latihan PNF
O: pasien dan keluarga tampak lebih bersemangat untuk
melakukan ROM dan terapi latihan PNF.
Pemeriksaan TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
Kekuatan otot
555 111
555 333
A: masalah mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ajarkan kembali ROM
- Ajarkan kembali terapi latihan PNF
- Bantu mobilisasi dan ADLS pasien
16/08/2019 00085 S: pasien mengatakan agak enakan dilakukan ROM Ira
setiap hari oleh keluarga serta dilakukan terapi latihan
PNF.
O: pasien dan keluarga tampak kooperatif.
Pemeriksaan TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,5 oC
Kekuatan otot
555 111
555 444
A: masalah mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ajarkan kembali ROM
- Ajarkan kembali terapi PNF
- Bantu mobilisasi dan ADLS pasien