FR.

21

SK.010.c/LSP/SMK.TS/BNA/VII/2018LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1

SMK TAMANSISWA BANJARNEGARA
Jl. Mayjend. Panjaitan No. 29 Telp. 591304 Banjarnegara 53414
E-mail : smkts_bna@yahoo.co.id
Website : www.smkts-bna.sch.id

SURAT TUGAS
Nomor : SK.010.c/LSP/SMK.TS/BNA/VII/2018

Dasar : Peraturan Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) 201

Sehubungan dengan diperlukannya Tim Asesor Uji Coba Lembaga Sertifikasi Profesi SMK
Tamansiswa Banjarnegara untuk memenuhi persyaratan pengajuan lisensi BNSP,dengan ini
Ketua Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) SMK Tamansiswa Banjarnegara menugaskan
kepada yang namanya tercantum di bawah ini :

No Nama Jabatan
1 Legimin, S.Pd Asesor Uji Coba Asesmen
2 TheodoraYanti P, SE Asesor Uji Coba Asesmen
3 Tri Wibawa Susanta, S.Pd Asesor Uji Coba Asesmen
4 Suci Yuliastuti, S.Pd Asesor Uji Coba Asesmen
5 Yuli Arsanto, ST Asesor Uji Coba Asesmen
6 Manto Asharyanto, S.Kom Asesor Uji Coba Asesmen
7 Dany Wahyu Nugroho, S.Kom Asesor Uji Coba Asesmen

Untuk Menjadi tim asesor uji coba penyusun terhadap

1. Lembaga Sertifikasi SMK Tamansiswa Banjarnegara.
2. Melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Tugas ini dilaksanakan pada tanggal 25-26 Agustus 2018
3. Melaporkan hasil verifikasi kepada Pimpinan LSP-P1.

Banjarnegara, 2 Juli 2018

Ketua LSP-P1,

(Mad Mualif, SE., S.Kom)

Tembusan :
1. Kepala SMK Tamansiswa Banjarengara Sebagai Laporan
2. Yang Bersangkuatan
3. Arsip
 DAFTAR HADIR UJI COBA ASESMEN

Hari/Tanggal : .....................................................................................................
Waktu : .....................................................................................................
Tempat :.....................................................................................................
Acara : ....................................................................................................

No Nama Posisi/Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Ketua LSP-P1

MAD MUALIF, SE., S.Kom

 FR.05

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK TAMANSISWA BANJARNEGARA

Jl. Mayjend. Panjaitan No. 29 Telp. 591304 Banjarnegara 53414
E-mail : smkts_bna@yahoo.co.id
Website : www.smkts-bna.sch.id

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

Nomor : SK.010.D/LSP/SMK.TS/BNA/VII/2018
Pada hari ini …………………… Tanggal ……… Bulan ………………...Tahun ..................
Telah dilaksanakan Uji Kompetensi dari Pukul … ..... sampai dengan Pukul …………………
Pada : ....................................................................................
Di : .....................................................................................................................................
Jumlah peserta seluruhnya :......................................................................................... orang
Jumlah peserta hadir :......................................................................................... orang
Jumlah peserta tidak hadir :…..................................................................................... orang

Dari hasil asesmen,peserta yang dinyatakan kompeten sebanyak .…..( ……..……....) orang
dan yang belum kompeten ….... (...…………....) orang, dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Peserta Hasil Rekomendasi/Tindak Keterangan

Asesmen*) lanjut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan : *) Diisi dengan K (Kompeten) atau BK (Belum Kompeten)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Berita acara ini dibuat dengan dengan sesungguhnya.

Mengetahui,

Asesor Koordinator Uji Kompetensi

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : …………………………. Nama : ………….............

: ………………………… : ………………….
: ………………………… : ………………….
: ………………………… : ………………….