FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jalan Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT DALAM – MODEL TRADISIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Herlin Indah Bangalino Tanda Tangan

NIM : 11 2017 192
Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, SpPD-KGEH., FINASIM.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn.DK Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 10 Februari Suku bangsa : Jawa
1969
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : 22 April 2018
Alamat :-

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, tanggal: 23 April 2018, pukul: 12.15 WIB

Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari SMRS pasien mengeluh demam tiba-tiba setelah pulang dari kantor, demam
berlangsung terus menerus sepanjang hari. Demam disertai mual dan muntah lebih dari tiga
kali dalam sehari, muntah berupa sisa makanan yang pasien makan sebelumnya, tidak ada
darah dan tidak ada lendir. Volumenya kira-kira satu gelas aqua. Pasien juga mengeluh sakit
kepala, rasa seperti tertekan di daerah atas mata dan pegal di seluruh badan. Pasien hanya

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

minum obat yang dibelinya di warung yaitu paracetamol. Setelah minum obat, demam sempat
berkurang namun kemudian timbul kembali.
4 hari SMRS, pasien masih mengalami demam, sakit kepala, mual dan muntah semakin
hebat sehingga membuat nafsu makan berkurang. Pasien masih minum obat paracetamol dan
belum langsung berobat ke dokter.
3 hari SMRS pasien merasa sudah sembuh dari demam, mual dan muntah juga tidak
dirasakan kembali. Sehingga membuat nafsu makan pasien membaik. Namun pada sore hari,
pasien kembali mengalami muntah sebanyak dua kali dan membuat pasien kembali merasa
lemas.
2 hari SMRS pasien mengalami demam kembali disertai mual dan muntah lebih dari
tiga kali. Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan BAB dan BAK sebelumnya.
1 hari SMRS saat pasien bangun pagi sekitar pukul delapan pagi, pasien masih
mengalami demam yang tidak kunjung berkurang, demam disertai sakit kepala, badan terasa
pegal-pegal, nafsu makan menurun, pasien juga mengeluh mual dan muntah serta pada kedua
tangan terdapat bercak bintik kemerahan. Hari itu juga pasien langsung berobat di RSUD
Tarakan. Sewaktu di IGD pasien diberikan infus dan beberapa obat oral berupa obat penurun
panas, obat mual dan muntah.
Riwayat berpergian keluar kota belakangan ini disangkal. Pasien mengaku tidak ada
yang sedang menderita penyakit serupa di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien tidak pernah
makan di sembarang tempat selama 2 minggu terakhir ini. Riwayat alergi dan penyakit lain
seperti DM dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Pneumonia (-) Gonore
(-) Cacar Air (-) Pleuritis (-) Hipertensi
(-) Difteri (-) Tuberkulosis (-) Ulkus Ventrikuli
(-) Batuk Rejan (-) Malaria (-) Ulkus Duodeni
(-) Campak (-) Disentri (-) Gastritis
(+) Influenza (-) Hepatitis (-) Batu Empedu
(-) Tonsilitis (-) Tifus Abdominalis (-) Batu Ginjal/ Saluran Kemih
(-) Korea (-) Skrofula (-) Hernia
(-) Demam Rematik Akut (-) Sifilis (-) Penyakit Prostat

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

(-) Hemorroid (-) Penyakit Pembuluh Lain lain:
(-) Diabetes (-) Pendarahan Otak (-) Operasi
(-) Alergi (-) Psikosis (-) Kecelakaan
(-) Tumor (-) Neurosis

Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Usia (Tahun) Jenis Kelamin
Kesehatan Meninggal
Kakek (Ayah) Lupa Laki-laki - Tidak Tahu
Nenek (Ayah) Lupa Perempuan - Tidak Tahu
Kakek (Ibu) Lupa Laki-laki - Tidak Tahu
Nenek (Ibu) Lupa Perempuan - Tidak tahu
Ayah 80 Laki-laki Sakit Jantung
Ibu 75 Perempuan Sakit Gout
Saudara 1 56 Perempuan Sehat -
Saurada 2 50 Laki-laki Sehat -
Saudara 3 45 Laki-laki Sehat -
Istri 42 Perempuan Sehat -
Anak 1 20 Perempuan Sehat -
Anak 2 15 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Riwayat Dalam Keluarga Hubungan

Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Artritis Ada Ibu
Rematisme - -
Hipertensi - -
Diabetes - -
Jantung Ada Ayah
Ginjal - -
Lambung - -

Anamnesis Sistem

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

Kulit
(-) Bisul (-) Keringat malam
(-) Masalah kuku (-) Sianosis
(-) Masalah rambut ( + ) Lain – lain
( Ptechiae )
(-) Ikterus
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Sumbatan
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman
Mulut
(-) Masalah bibir (-) Masalah lidah
(-) Masalah gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri
Dada (Jantung / Paru-Paru)
(-) Nyeri (-) Ortopnea
(-) Berdebar (-) Sesak

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

(-) Batuk (-) Batuk darah
Abdomen (Lambung / Usus)
(-) Kembung (-) Hemoroid
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja warna dempul
(-) Sulit menelan (-) Tinja warna ter
(-) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Anuria
(-) Kolik (-) Hematuria
(-) Stranguri (-) Kencing batu
(-) Kencing nanah (-) Retensi urin
(-) Poliuria (-) Kencing menetes
(-) Oliguria (-) Mengompol (tanpa sadar)
(-) Polakisuria (-) Penyakit prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
Haid
(-) Haid terakhir : (-) Gangguan haid
(-) Keteraturan : (-) Nyeri
(-) Jumlah dan lamanya : (-) Pasca menopause
(-) Menarche : (-) Gejala klimakterum
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Kejang
(-) Parestesi (-) Kedutan (“tick”)
(-) Hipo / Hiperestesi (-) Afasia
(-) Otot lemah (-) Gangguan bicara (Disartria)
(-) Ataksia (-) Amnesia

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

(-) Sukar mengingat (-)Pusing (Vertigo)
(-) Pingsan
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi kapan (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg
Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir:
( ) Di rumah (X) Di rumah bersalin ( ) Di rumah sakit
Ditolong oleh:
( ) Dokter (X) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain:
Riwayat Imunisasi
(X) Hepatitis (X) Campak (X) Polio
(X) BCG (X) DPT (X) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 3 x /hari
Jumlah / hari : 3 piring/hari
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( ) SD () SLTA ( ) Akademi ( ) Kursus
( ) SLTP ( ) Sekolah kejuruan (X) Universitas ( ) Tidak sekolah

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 151/85 mmHg
Frekuensi nadi : 89 kali / menit
Frekuensi dan tipe pernapasan : 24 kali / menit
Suhu : 37,7 °C
Keadaan gizi : Normal (IMT = 22,49 kg / m2)
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar Alam perasaan : Biasa Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Pigmentasi : Tidak ada
Effloresensi : Tidak ada Pertumbuhan rambut : Merata
Jaringan parut : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak tampak
pelebaran

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

Suhu raba : Hangat Ikterus : Tidak ada
Kelembaban : Lembab Lapisan lemak : Merata
Keringat : Umum (+) Edema : Tidak ada
Turgor : Baik
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar Lipat paha : Tidak teraba membesar
Subklavikula : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Rambut : Hitam, merata
Simetri muka : Simetris Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Eksoftalmus : Tidak ada Sklera : Ikterik (-/-)
Enoftalmus : Tidak ada Gerakan mata : Normal
Kelopak : Normal Lapangan penglihatan : Tidak dilakukan
Lensa : Jernih Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
Konjungtiva : Anemis (-/-) Deviatio konjugae : Tidak ada
Visus : Tidak dilakukan Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak ada Serumen : Tidak ada
Selaput : Utuh, intak (+) Perdarahan : Tidak ada
Lubang : Lapang Cairan : Tidak ada
Penyumbatan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Normal, tidak kering Tonsil : T1 –T1 tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak tercium bau busuk
Gigi geligi : Normal Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Normal

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

Leher
JVP : Tidak dilakukan Limfe : Tidak tampak membesar
Tiroid : Tidak tampak membesar
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga normal Buah dada : Normal
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Paru-paru
Depan Belakang
Kiri Simetris pada statis dan dinamis Simetris pada statis dan dinamis
Retraksi sela iga ( - ) Retraksi sela iga ( - )
Inspeksi
Kanan Simetris pada statis dan dinamis Simetris pada statis dan dinamis
Retraksi sela iga ( - ) Retraksi sela iga ( - )
Kiri Nyeri ( - ), benjolan ( - ) Nyeri ( - ), benjolan ( - )
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Palpasi
Kanan Nyeri ( - ), benjolan ( - ) Nyeri ( - ), benjolan ( - )
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Ronki ( - ), wheezing ( - ) Ronki ( - ), wheezing ( - )
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler
Ronki ( - ), wheezing ( - ) Ronki ( - ), wheezing ( - )

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis kiri
Perkusi Batas atas ICS II linea parasternalis kiri
Batas kiri ICS V linea midclavicularis kiri
Batas kanan ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur ( - ), gallop ( - )

Pembuluh Darah
Arteri temporalis : Tidak dilakukan Arteri radialis : Teraba pulsasi
Arteri karotis : Tidak dilakukan Arteri femoralis : Tidak dilakukan
Arteri brakialis : Teraba pulsasi Arteri poplitea : Tidak dilakukan

Status Ilmu Penyakit Dalam 9

Arteri tibialis posterior : Tidak dilakukan Arteri dorsalis pedis : Tidak dilakukan
Perut
Inspeksi : Perut datar, tidak tampak lesi dan bekas operasi
caput medusae ( - ) spider nevi ( - )
Palpasi dinding perut : supel, benjolan (-) , nyeri tekan ( - )
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness ( - ), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Refleks dinding perut : Normal
Alat Kelamin
Penis : Tidak dilakukan Testis : Tidak dilakukan
Skrotum : Tidak dilakukan
Anggota Gerak
Lengan
Kanan Kiri
Tonus otot Normotonus Normotunus
Massa otot Normal Normal
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Lain-lain Ptekie (+) Ptekie (+)

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Tonus otot Normotonus Normotonus
Massa otot Normal Normal
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Status Ilmu Penyakit Dalam 10

Refleks
Kanan Kiri
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patologis Negatif Negatif

Colok Dubur : tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan laboratorium 22 April 2018 pukul 08.35
Darah Rutin
Hemoglobin : 15,4 g/dL 13,0~18,0 g/dL
Hematokrit : 46,8 % 40~50 %
Eritrosit : 5,47 juta/μL 4,5~5,5 juta/uL
Leukosit : 3.514 /mm3 4.000~10.000 /mm3
Trombosit : 91.980 /mm3 150.000~450.000 /mm3
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) : 138 mEq/L 135~150 mEq/L
Kalium (K) : 3,1 mEq/L 3,6~5,5 mEq/L
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu : 119 mg/dL < 140 mg/dL

RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki, 49 tahun, datang dengan keluhan demam. Demam berlangsung terus menerus
sepanjang hari. Mual, muntah lebih dari 3x, isi sisa makanan, 1 gelas aqua tiap muntah. Pasien
juga mengeluh sakit kepala di daerah atas mata, pegal di seluruh badan, nafsu makan pasien
berkurang dan kedua tangan terdapat bercak bintik kemerahan.
Pemeriksaan fisik : KU sakit sedang, TD 151/85 mmHg, S 37,7°C, RR 24x/menit

Status Ilmu Penyakit Dalam 11

Pemeriksaan laboratorium : Leukosit 3.514 /mm3, Trombosit 91.980 /mm3, Elektrolit Kalium
3,1 mEq/L

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Demam Dengue
Dasar diagnosis :
- Demam tinggi sejak 5 hari SMRS, terus menerus dan terjadi penurunan intensitas demam pada
hari ketiga, lalu demam naik lagi pada hari ke 4 (saddle back fever), mual, muntah, nyeri supra
orbital, petekie pada kedua tangan
- Trombosit 91.980 /mm3
- Leukosit 3.514 /mm3

DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS

Demam Tifoid
Dasar diagnosis deferensial :
Yang mendukung : Demam sejak 5 hari SMRS
Yang tidak mendukung : demam berlangsung terus-menerus sepanjang hari sedangkan pada
demam tifoid umumnya suhu perlahan-lahan meningkat dan suhu lebih tinggi pada malam hari,
tidak ada riwayat makan di sembarang tempat dalam 2 minggu terakhir.

PEMERIKSAAN ANJURAN
a. Dengue blot (IgG dan IgM dengue) untuk memastikan Diagnosis Kerja
Demam Dengue
b. Pemeriksaan IgM dan IgG Salmonella untuk menyingkirkan DD Demam
Tifoid
c. Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam

PENATALAKSANAAN
- Tirah baring
- Konsumsi makanan lunak yang bergizi dan higienis
- Minum banyak untuk mencegah dehidrasi
- IVFD RL 2400 cc / hari

Status Ilmu Penyakit Dalam 12

 - Paracetamol 3x500 mg p.o
- Ranitidin 2x1 ampul 25 mg/ml
- Domperidone 3x10 mg p.o

Pencegahan:
1. Primer
Hindari gigitan nyamuk, bersihkan daerah permukiman dengan cara 3M untuk
memberantas vector (PSN), melakukan pengasapan (fogging), jaga kebersihan diri,
konsumsi makanan yang bergizi, hindari daerah yang sedang terjangkit DBD.
2. Sekunder
Minum obat penurun panas, istirahat cukup hindari aktivitas berlebih, perbanyak
asupan cairan, tingkatkan daya tahan tubuh dengan vitamin dan makanan yang bergizi.
3. Tertier
Bila terjadi komplikasi hematologis berupa DIC dekompensata dapat diberikan
transfusi darah, substitusi trombosit dan factor-faktor koagulasi dan bila terjadi syok
perlu perawatan ICU.

PROGNOSIS :
1. Ad vitam : Ad Bonam
2. Ad sanationam : Ad Bonam
3. Ad functionam : Ad Bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 13