RUMAH SAKIT BINA KASIH

JL. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru

Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803

ASESMEN IGD Nama Lengkap

TRIASE DAN PENGKAJIAN
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Petunjuk beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien.
Tanggal :
I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER
Keluhan Utama
Tanda-tanda Vital
Status Alergi
Gangguan Perilaku
Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACE PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING SCALE” (NRS)
1)
Tanggal Lahir
:
:
No. Rekam Medis :
* (Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien).
GCS : E : _____ V : _____ M : _____ Pupil : _____mm/____mm Reflex Cahaya : ____/____
TD : ______/______mmHg Nadi : _____x/mnt reguler/irreguler Suhu : _____oC
Pernafasan : _______x/menit SpO2 : _____%
Tidak Ya, sebutkan :
Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri/orang lain
Bila ada, lakukan Pengkajian Restrain (RM/009/010)
UNTUK ANAK = 6 TAHUN DAN DEWASA

0 2 4 6 8 10
Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Mengganggu Sangat Tidak
Aktifitas Mengganggu Tertahankan
2)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Skala FLACC Untuk anak < 6 Tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang meringis/ Sering menggetarkan dagu
ekspresi khusus menarik diri dan mengtupkan rahang
Kaki Gerakan normal/relaksasi Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang/
menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
mudah bergerak berguling, kaku kaku/menghentak
Menangis Tidak menangis (bangun/ Mengerang, Menangis terus-menerus,
tidur) merenguk-renguk terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
digendong atau
diajak bicara
TOTAL SKOR :
Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = Nyeri Sedang
1 – 3 = Kurang Nyaman 7 – 10 = Nyeri Berat
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONE TIME
SKALA 1 Resusitasi Segera
SKALA 2 Emergency / Gawat Darurat 10 menit
SKALA 3 Urgent / Darurat 30 menit
SKALA 4 Semi Darurat 60 menit
SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit

________________________
Nama / Tanda Tangan Dokter
Kep/007/AIGD/16/Rev.1
1 dari 4
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803
II. PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Dokter, Pukul :
Subjektive :
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Objektive : DEPAN KANAN KIRI BELAKANG

_________________________________________________
_________________________________________________ Kode Gambar :
_________________________________________________ A : Abrasi U : Ulkus
_________________________________________________ C : Combustio H : Hematoma
_________________________________________________ VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (Beri Keterangan)
_________________________________________________
D : Deformitas N : Nyeri
Pemeriksaan Penunjang :
EKG : _______________________________________________________________________________
Radiologi : _______________________________________________________________________________
Laboratorium :
Assessment :
Diagnosa Kerja : ____________________________________________________________________________
Diagnosa Banding :____________________________________________________________________________

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi.

________________________
Nama / Tanda Tangan Dokter

Kep/007/AIGD/16/Rev.1
2 dari 4
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803

III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)

1. Informasi didapat dari Auto-anamnesa
Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
2. Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi Roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan :
3. Asal Masuk Non Rujukan Rujukan :
Riwayat Penyakit Sekarang
Berat Badan Tinggi Badan

Kg Cm

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pengkajian Nyeri
1. Skala Nyeri : _______________
2. Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus
3. Lama Nyeri : _____________________________
4. Menjalar : Tidak Ya, ke __________________________________
5. Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas/terbakar
6. Faktor-faktor pemicu/yang memperberat : ____________________________________________________________
7. Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
Penkajian Resiko Jatuh
 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
 Apakah menggunakan alat bantu? (Alat bantu jalan, tongkat, dll) Ya Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan? Ya Tidak

Apabila salah satu jawaban “YA”, maka lakukan Intervensi Pasien Resiko Jatuh di bawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. Edukasi Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
3. Pasang sign clip Fll Risk pada Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)
Pengkajian Resiko Dekubitus
 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya Tidak
 Apakah ada Inkontinensia uri atau alvi? Ya Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya Tidak
 Apakah pasien di atas 65 tahun? Ya Tidak
Khusus Anak
 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban “YA”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
Status Kehamilan
Tidak hamil
Hamil, Gravida : ____________ Para : ____________ Abortus : ___________ HPHT : __________

_________________________
Nama / Tanda Tangan Perawat

Kep/007/AIGD/16/Rev.1
3 dari 4
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 - 28803

IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI

MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
Penurunan Kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan Hemodinamik
Gangguan Integritas Kulit
Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Peningkatan Suhu Tubuh
Lain-lain :
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

VI. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tandan Tangan

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : ______________
Tanda-tanda Vital GVC : E : ______ V : ______ M : ______ TD : ______/______mmHg
Nadi : ______x/menit reguler/irreguler Suhu : ____________ oC
Pernafasan : ______x/menit SpO2 : ____________ %
Masuk rumah sakit, di ruang : Petugas yang menerima :
Tindakan lanjut di : Kamar Operasi Kamar Bersalin HD
Cath-Lab OPD Spesialis
Dirujuk ke Rumah Sakit :
Dipulangkan pukul : Meninggal, pukul :
Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulance Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan / minum obat teratur Jaga kebersihan luka
Diet : Lain-lain :
Nama / Tanda Tangan Dokter Nama / Tanda Tangan Perawat

VIII. FOLLOW UP
Tidak Ya, tanggal : __________________________ Nama / Tanda Tangan Perawat
Hasil : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Kep/007/AIGD/16/Rev.1
4 dari 4