FORMULIR PHOTO

background
NAMA : warna

merah
TTL : )

FORMASI :

PENDIDIKAN :

ALAMAT : Pas
Foto

4x
Pas 6
Foto (Berwarna
Pas dengan
Foto
Pas background
Foto warna
Pas merah
Foto )
4x
6

(Berwarna
dengan
a
background
warna a
merah
) nd
4x
6 nd
(Berwarna
dengan ah
 merah merah
) )

DAFTAR RIWAYAT H

Pas KETERANGAN PERORANGAN

Foto
Pas Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Foto Nama
Pas
Foto Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4x Tanggal Lahir
6
Jenis kelamin
4x
6 Agama/Aliran Kepercayaan
4x
6 Status perkawinan

(Berwarna E-mail
dengan
(Berwarna Nomor Te 1 e pon​/Handphone

dengan
a.
(Berwarna Jalan
dengan
b.
background
Kelurahan/Desa
warna
background
. Alamat c. Kecamatan
warna
background d. Kabupaten/
warna Kota

merah
e.
)
Propinsi
merah
)
a. Tinggi ( cm
 )
g. Cacat
b. Berat badan ( tubuh
kg )
. Kegemaran ( Hobby)
Keterangan c. Rambut

11. Badan d. Bentuk muka Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta

e. Warna tam
kulit Pas Photo
Hitam putih
f. Ciri-ciri 4x6
khas
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
Depan Belakang
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
Lamanya ​
No Nama Kursus/Latihan ​Tanggal Mulai ​ Tanggal Selesai Nomor
​ Tempat Institusi Penyelenggara
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
No Instansi / Perusahaan Jabatan
Surat Keputusan Tanggal Mulai
Masa Kerja
Tanggal Selesai STTB/ IJAZAH Gelar Nomor Tanggal Pejabat
Penanda tangan
Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
No NIK NIP* NAMA
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi
Perusahaan/ Jabatan
Institusi
Akte Nikah/ Akte Cerai TanggalMenikah/ ​
Status Perkawinan ​ Cerai/Meninggal
Status Hidup
2. Anak
Perusahaan/
No NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan ​
Status Hidup
Institusi ​
3. Orang tua Kandung
 Perusahaan/ ​ Status Hidup
No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan ​ Institusi ​
VI. KETERANGAN LAIN- LAIN
4. Saudara Kandung ​No NIK
​
NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/

Status Hidup
Institusi ​
5. Bapak/Ibu Mertua
Perusahaan/ ​ Status Hidup
No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan ​ Institusi ​
VII. KETERANGAN ORGANISASI
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI
Masa Kerja

Tanggal
Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Mulai
Tanggal Selesai
SURAT KETERANGAN
NO KETERANGAN ​

NOMOR TANGGAL PEJABAT ​1​ . ​SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian ​bersedia menerima daftar

​ riwayat ​segala hidup
​ ​tindakan ini
​ saya ​yang buat
​

diambil dengan
​ ​oleh sesungguhnya
​ ​Instansi Pemerintah.
dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta ............................, ..................................
Yang membuat pernyataan,
PERHATIAN 1​ . 2. ​Pada Pada bagian bagian :
*) **) Harus diisi hanya ditulis jika dengan CPNS/PNS/Pensiunan tangan sendiri,
menggunakan PNS
hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
Materai Rp 6.000
BIODATA PESERTA LULUS SELEKSI PENGADAAN CPNSD KAB. PURBALINGGA

A. ​DATA ​1. 2. 3. 4. ​NAMA PENDIDIKAN NOMOR UNIT FORMASI

​ ​KERJA FORMASI

PESERTA PENEMPATAN SESUAI

​ KELULUSAN ​: : : :

B. ​DATA ​5. 6.
​ ​7. 8. 9. 10. ​NAMA TEMPAT
​ ​TANGGAL JENIS NPWP NO PRIBADI
​ ​TELP

KELAMIN LAHIR
​ ​LAHIR : :​ ​: : : : ​(nama diisi sesuai ijazah + tanda gelar)

TELP HP : RUMAH : KEL : KEC : ​11. ​ALAMAT ​12. ​13. STATUS ALAMAT KELURAHAN
 KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PERKAWINAN DOMISILI : 14. PENGALAMAN

BEKERJA s.d. : KEL. KAB/KOTA : : : : BELUM MENIKAH JANDA DUDA KAB/KOTA

​

SAAT ..........................................................

..........................................................................................

...........................................................................................

...................................................... INI MENIKAH SECARA :​ ​: : KODE

​ POS : ​KEC.

KODE RT : ....... POS RW : : : .... KODE POS : ............. ​(isi kotak dengan tanda S ) T
​ ERUS

MENERUS : ​(diisi jika ada)

JENIS INSTANSI MASA ​
NO NAMA INSTANSI (Pemerintah/Swasta) ​ (....Thn...Bln)
KERJA ​
(Tgl/Bln/Thn.S.D.Tgl/Bln MULAI
​ ​MASA /Thn) DAN
​ ​KERJA AKHIR
​ 15. SAAT ​A.

JENJANG INI
​ SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ​: LAMA LEBIH
​ ​PENDIDIKAN

TINGGI /SETINGKAT ​: ...... TH

B. MULAI PENDIDIKAN : ​C. ​JIKA ​16. 17. ​NAMA TEMPAT D. C.

​ ​SUDAH/PERNAH
LOKASI ​RENCANA SUAMI BEKERJA KAMPUS
​ ​SELESAI / ISTRI SUAMI ​MENIKAH

PENDIDIKAN : ........................................................................................... INSTANSI :​ ​:

PEMERINTAH PNS/TNI/POLRI (​ isi kotak 18.

​ ​ALAMAT ​KELURAHAN KABUPATEN

SUAMI/ISTRI : ​: : ................................................................................................
​

.......................................... ....................................................... dengan

​ ​
BUMN INSTANSI

TIDAK lain-lain tanda

​ ​BEKERJA ​..................................................... S
​ ) ​SWASTA

KECAMATAN: ........................... 19. DATA ANAK NO NAMA ANAK TMPT/TGL LAHIR

KET
Purbalingga, ​Peserta Lulus Seleksi Januari
​ 2019 (.................................) ​*) harap diisi dan

diserahkan ke petugas waktu pemberkasan