Universidad Indoamérica

Facultad de Ciencias Humanas y de la Salud

Carrera de Psicología

Integrantes: Lupe Bastidas

Diego Castillo
Mikaela Ponce
Erika Quinde
Alisson Sigcha
Verónica Vásconez
Curso: 9no “A”
Fecha: 03-12-18

CASO #1 “Juan”
 INFORME PSICOLÓGICO

1. Datos de identificación.

Nombre completo: “Juan”

Lugar de nacimiento: Otavalo

Edad: 12 años

Género: Masculino

Nacionalidad: Ecuatoriano

Estado civil: Soltero

Instrucción: Cursando 8vo curso

Ocupación: Estudiante

Lugar de residencia: Quito

Fecha de ingreso: 29-11-2018

APF: Depresión (madre)

MOTIVO DE CONSULTA

“Juan” acude a consulta con su madre por padecer dolores abdominales frecuentes,
desde hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando
tiene un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), con
frecuencia suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se
muestra nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, la madre de Juan manifiesta que siempre ha sido un
niño muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.

HISTORIA DE LA CONDICIÓN ACTUAL

Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde hacía
aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y preocupaciones.
Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante nerviosa. No sabe con
seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de ansiedad y preocupaciones, pero
cada vez han ido repitiéndose con más frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista
y se exige bastante, sus notas son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener muchos
amigos; actualmente, en el colegio tiene algunos amigos y amigas; compañeros de clase
con los que se relaciona normalmente y con quienes se muestra bastante adaptado.
Además juega en el equipo de futbol de su curso, aunque se fatiga rápidamente; dice
que le encantaría tener más amigos. La relación con sus padres es muy buena. Su padre
es muy exigente con él en relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre
tiene bastante afinidad y dice llevarse muy bien. La madre de “Juan” añade que le es
difícil conciliar el sueño a su hijo debido a la inquietud que tiene por las tareas y esto
es peor en épocas de exámenes. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se encuentra
bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico.
Esta era la primera vez que recibía tratamiento psicológico.

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

 Trastorno de ansiedad generalizada

 Trastorno de ansiedad social
 Trastornos obsesivo – compulsivo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno de ansiedad social. Los individuos con trastorno de ansiedad social a

menudo tienden a esperar la ansiedad en relación con situaciones sociales próximas o
de evaluación por terceros, mientras que los individuos con trastorno de ansiedad
generalizada muestran preocupación estén o no siendo evaluados.
Ansiedad generalizada: La ansiedad generalizada, o excesiva, se caracteriza por la
preocupación o ansiedad exagerada ante la vida en general. Es un trastorno que se da
tanto en la infancia como en la adolescencia, afectando más a las mujeres a partir de
esta edad.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Varias características distinguen la preocupación
excesiva del trastorno de ansiedad generalizada de los pensamientos obsesivos del
trastorno obsesivo-compulsivo. En el trastorno de ansiedad generalizada, la
preocupación se enfoca en los problemas futuros, y es el carácter excesivo de la
preocupación por esos acontecimientos futuros lo que es anormal. En el trastorno
obsesivo-compulsivo, las obsesiones son ideas inadecuadas porque adoptan la forma
de pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas y no deseadas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Trastorno de ansiedad generalizada 300.02 (F41.1)

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante
más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación
con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los
que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
Nota: En los niños solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño
inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o
preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa
en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en
el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de
ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés
postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el
trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno
dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por
enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno
delirante).

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

OBJETIVO: Reducir las respuestas fisiológicas y motoras que se generan en el

paciente, sustituir las creencias y pensamientos negativos y angustiosos por
pensamientos racionales, y eliminar las respuestas de escape y evitación. Mediante el
uso del Modelo terapéutico Cognitivo-Conductual.
ÁREAS DE ATENCIÓN:
• Área cognitiva
• Relaciones sociales
• Área emocional
BENEFICIOS DE LA TERAPIA PARA LA PACIENTE:
• Manejar de mejor manera las situaciones que generan ansiedad.
• Poder socializar de mejor manera.
• Manejo asertivo de los problemas en su vida diaria.

PLANIFICACIÓN POR SESIONES

Objetivos específicos Técnicas de Tratamiento Sesión Tiempo

Evaluación sobre el -Entrevista inicial y contrato 1 60 min
motivo de consulta psicológico.
Aplicación de test -Aplicación Escala de Ansiedad 2 45 min
Infantil de Spence
Aplicar terapia -Relajación 3-5 60 min
cognitivo-conductual -Autoafirmaciones de
Aprender a identificar y enfrentamiento.
controlar los -Reestructuración cognoscitiva
pensamientos dañinos.
Incrementar los -Relajación 6-8 60 min
pensamientos -Reestructuración cognoscitiva
saludables para tener  Autoseguimiento es una técnica
una vida emocional de la terapia cognitiva que
sana. consiste en que el paciente lleve
el registro diario (a través de un
 una pequeña ficha de notas.) de
las veces que le asaltan
pensamientos negativos o
angustiosos.
Mejorar autoestima -Técnicas Autoestima 9 60 min
-Reestructuración cognoscitiva
-Elaborar proyectos de superación
personal y mejora de autoestima.
 Plantearse una meta clara y
concreta.
 Establecer las tareas que se
deben realizar para lograrla.
 Organizar las tareas en el orden
en que se deberían realizar.
-Entrenamiento en
Autoinstrucciones de Meichenbaum
(1977) sobre autoverbalizaciones
positivas. “Puedo hacerlo bien”,
“tranquilízate”
Aprender a solucionar -Entrenamiento en Solución de 10-11 55 min
problemas y tomar Problemas y toma de decisiones.
decisiones de un modo -Reestructuración cognoscitiva
adecuado
Aprender a solucionar -Relajación 12 50 min
problemas y tomar -Reestructuración cognoscitiva
decisiones de un modo -Realizar actividades placenteras
adecuado
Aprender a solucionar -Relajación 13 55 min
problemas y tomar -Reestructuración cognoscitiva
decisiones de un modo -Realizar actividades que le
adecuado generen tranquilidad al paciente.
Medir el grado de -Aplicación Escala de Ansiedad 14 60 min
depresión y concluir Infantil de Spence
con la intervención -Colocar en una hoja de papel todos
(cierre simbólico) los pensamientos negativos y en
otra los pensamientos positivos y
logros al terminar ambas listas la de
pensamientos positivos la guarda y
la de pensamientos negativos la
quema.