NIP 197302262005012002 - TRI FAJAR UTAMI, S.PD

MAAF !
JANGANLAH MENGUBAH FO
SELAIN WARNA
PERIODE PENILAIAN FORMATIF : 1 Januari 2018 SAMPAI 30 Juni 2018
PERIODE PENILAIAN SUMATIF : SAMPAI
TAHUN FORMATIF : 2018
TAHUN SUMATIF :
1. DATA GURU YANG DINILAI

NAMA GURU : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd
NIP : 197302262005012002
TEMPAT : Mojokerto
TANGGAL LAHIR : 26 februari 1973
NO SERI KARPEG : M.106187
TMT SEBAGAI GURU : 01-01-2005
NUPTK : 0558751652300012
NRG 010335942008
GOLONGAN RUANG : III/d
PANGKAT : Penata Tingkat I
TMT PANGKAT : 1/10/2016
JABATAN Guru Muda
MASA KERJA GURU : 20 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-2
SPESIALISASI : PPKn
PROGRAM KEAHLIAN YANG DIAMPU : Guru Mata Pelajaran
2. DATA MADRASAH
NAMA MADRASAH : MAN Kota Mojokerto
TMT DI MADRASAH INI : 1 Maret 1998
ALAMAT MADRASAH : Jln.Cinde Baru VIII, Prajurit Kulo
DESA/KELURAHAN : Prajuritkulon
KECAMATAN : Prajuritkulon
KABUPATEN : Kota Mojokerto
PROVINSI : Jawa Timur
NO TELP/WEB/EMAIL : 0321-390742
DATA _DATA :
MENGUBAH FORMAT SHEET, JIKA INGIN AMAN
WARNA "PUTIH" MOHON JANGAN DIISI
3. TUGAS TAMBAHAN
NAMA TUGAS TAMBAHAN :
TMT TGS. TAMBAHAN :
MASA KERJA TGS TAMBAHAN : Tahun
:
:
TANGGAL SAAT INI 22 September 2019
4. DATA KEPALA MADRASAH

NAMA : Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd
NIP : 196702081994031008
7 Bulan a. SEBELUM PENGAMATAN : 3 Agustus 2018
b. SELAMA PENGAMATAN : 16 Agustus 2018
c. SETELAH PENGAMATAN : 20 Agustus 2018
d. PEMANTAUAN : 9 Maret 2018 s/d 16 Agustus 2018
e. TGL. PKG FORMATIF : Mojokerto, 16 Agustus 2018
f. TGL. PKG SUMATIF : Mojokerto, 16 Agustus 2018
5. DATA PENILAI
NAMA :
NIP :
II, Prajurit Kulo PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :
UNIT KERJA :
NOMOR SK PENUGASAN :
TANGGAL SK :
BERLAKU SAMPAI DENGAN
Bulan
eptember 2019
SETIAJI,M.Pd
8 s/d 16 Agustus 2018

6 Agustus 2018
6 Agustus 2018
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
IDENTITAS GURU YANG DINILAI
a. Nama Guru yang dinilai : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd
NIP : 197302262005012002
Nomor Seri Karpeg : M.106187
NUPTK : 0558751652300012
NRG : 010335942008
Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto 26 februari 1973
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TingkatIII/d
TMT Pangkat/Gol : 1/10/2016
Masa Kerja sebagai Guru : 20 Tahun 7 Bulan
Tanggal mulai bekerja di madrasah ini : 1 Maret 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir/Spesialisasi : S-2 PPKn
Program Keahlian yang diampu : Guru Mata Pelajaran
Periode Penilaian : 1 Januari 201 S.d 30 Juni 2018
Tahun : 2018
b. Nama Instansi/Madrasah : MAN Kota Mojokerto

Alamat : Jln.Cinde Baru VIII, Prajurit Kulo
Telp / Fax : 0321-390742
Kelurahan : Prajuritkulon
Kecamatan : Prajuritkulon
Kabupaten/Kota : Kota Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
c. Nama Penilai : 0
NIP. : 0
Pangkat/Golongan/Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
No. SK Penugasan : 0
Tanggal SK : 0
Berlaku sampai dengan : 0
d. Nama Kepala Madrasah : Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd
NIP. : 196702081994031008
Jabatan : Kepala Madrasah
e. Tempat, Tanggal Penilaian Formatif : Mojokerto, 16 Agustus 2018

Tempat, Tanggal Penilaian Sumatif : Mojokerto, 16 Agustus 2018
f. Sebelum pengamatan : 3 Agustus 2018
Selama pengamatan : 16 Agustus 2018
Setelah pengamatan : 20 Agustus 2018
Pemantauan : 9 Maret 2018 s/d 16 Agustus 2018
Mojokerto, 16 Agustus 2018
Kepala Madrasah Penilai Guru Yang Dinilai
Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd 0 TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

NIP. 196702081994031008 NIP. NIP.197302262005012002
KEGIATAN 12 : PERENCANAAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
(Kegiatan 12 ini dievaluasi)
Tujuan : 1. Membandingkan hasil evaluasi diri dengan hasil PK-Guru formatif dan kebutuhan sekolah terkait
dengan PKB (Pengembangan Diri, Publikasi Ilmiah, Karya Inovatif)
2. Menginterpretasikan hasil perbandingan setiap kompetensi untuk merencanakan PKB
Bahan : #REF!
#REF!
#REF!
Waktu : 2 x 45 menit
Petunjuk Kegiatan Peserta :
1. #REF!
#REF!
2. #REF!
kompetensi yang memerlukan peningkatan.
3. #REF!
4. Mengisi format Rencana Final Kegiatan PKB Tingkat Sekolah
KEBUTUHAN SEKOLAH
Nama Sekolah #REF!

Kabupaten/Kota #REF!
Provinsi #REF!
a. Pernyataan diambil dari laporan EDS
· Pengetahuan Guru tentang mata pelajaran yang diajarkan sudah cukup untuk memenuhi kurikulum, namun beberapa
guru masih banyak yang tidak mengunakan alat media ketika mempresentasikan pelajaran didepan kelas
· Beberapa guru belum mengikuti kegiatan MGMP bermutu maupun regular. Untuk itu perlu peningkatan
keprofesional berkelanjutan mengadakan MGMP sekolah
b. Pernyataan diambil dari Rencana Kegiatan Sekolah

· Pengembangan kompetensi guru melalui MGMP sekolah
· Peningkatan Kompetensi guru melalui Workshop untuk pengembangan mengunakan alat media pembelajaran,
misalnya mengunakan ICT
Format 3 : Format Refleksi Guru (Diisi bersama oleh Guru dan Koordinator PKB (sesudah Pelaksanaan PKB)
Nama Sekolah #REF! NSS #REF!

Kecamatan #REF! Kabupaten/Kota #REF!
Nama Guru #REF! Tahun Pelajaran #REF!
Koordinator PKB #REF! Tanggal #REF!
BAGIAN A : DIISI OLEH KOORDINATOR PKB

1. Apakah kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan PKB? Kalau tidak, apa sebabnya?
2. Portofolio kegiatan PKB ada/tidak, lengkap/tidak?
3. Apakah guru sudah berusaha semaksimal mungkin untuk mengembangkan diri selama 1 tahun terakahir?
4. PKB yang masih dibutuhkan menurut guru dan/atau berdasarkan data dari sumber lain
BAGIAN B : DIISI BERSAMA OLEH GURU DAN KOORDINATOR PKB
1. Dampak positif kegiatan PKB terhadap kompetensi guru
2. Dampak positif kegiatan PKB terhadap peningkatan kemampuan guru untuk menghasilkan karya ilmiah dan
karya inovatif
3. Dampak Kegiatan PKB terhadap peningkatan kinerja Guru
4. Dampak Kegiatan PKB terhadap peningkatan kinerja Sekolah
5. Kegiatan PKB dapat menunjang peningkatan kualitas Siswa
BAGIAN C : DIISI OLEH KOORDINATOR PKB
1. Apakah guru sudah siap untuk mengajukan permohonan untuk kenaikan pangkat ?
2. Penjelasan terhadap jawaban C.1
Tanda tangan Guru :
Format 4 : Deskripsi Diri sehubungan dengan Kegiatan PKB (Pengembangan Diri)
Nama Sekolah #REF! NSS #REF!
Kecamatan #REF! Kabupaten/Kota #REF!
Nama Guru #REF! Tahun Pelajaran #REF!
Koordinator PKB #REF! Tanggal Pelaksanaan #REF!
1. Kegiatan pengembangan diri yang dilakukan 1) Kegiatan

selama satu tahun terakhir dalam upaya Diskusi dengan Guru mata pelajaran sejenis
pengembangan kompetensi guru
Lama kegiatan ###
Tempat kegiatan ###
Tujuan Pembelajaran : Mendiskusikan permasalahan dalam
pembelajaran
Strategi pelaksanaannya……………………………..
Cakupan materi esensial dari kegiatan pengembangan diri tersebut

- Materi-materi yang dianggap sulit
- Strategi pembelajaran
2) Kegiatan
KKG Sekolah
Lama kegiatan ###
Tempat kegiatan ###
Tujuan : Meningkatkan Kompetensi guru
Pembelaja
ran

- Penyusunan Program Semester
- Penyusunan KKM
- Penyusunan RPP
3) Kegiatan :
Workshop
Lama kegiatan ###
Tempat kegiatan ###
Tujuan Pembelajaran : Meningkatkan Kompetensi guru
- Strategi Pembelajaran
- Penyusunan Perangkat Pembelajaran
2. Secara umum, kesesuain materi berbagai kegiatan Secara umum sesuai

pengembangan diri tersebut terhadap mata Karena materi yang disampaikan relefan dengan materi yang diajarkan
pelajaran yang diampu (jelaskan alasannya)
3. Secara keseluruhan, Diri guru :

Menambah pengetahuan dan wawasan
Manfaat kegiatan Peserta didik :
Pengembangan diri tersebut bagi : Meningkatkan nilai dan prestasi siswa
Sekolah :
Meningkatkan Mutu Sekolah
4. Dampak dari kegiatan Diri guru :
Meningkatkan kemampuan guru dalam pengelolaan kelas dan strategi
Pengembangan diri tersebut terhadap : pembelajaran
Peserta didik :
Meningkatkan minat dan kreatifitas siswa dalam belajar
Sekolah :
Meningkatkan Nilai-nilai rata-rata kelulusan Siswa
5. Secara umum,Permasalahan yang dihadapi dalam √ Masih kurangnya sarana dan prasarana yangdiperlukan
meng-mplementasikan hasil berbagai kegiatan √ Minimnya dana yang tersedia
pengembangan diri tersebut
6. Upaya yang dilakukan Sekolah mengadakan kerja sama antara sekolah dan komite
Untuk mengatasi permasalahan tersebut
7. Upaya yang dilakukan Mengadakan MGMP sekolah dan MGMP bermutu
Untuk mensosialisasikan / mendiseminasikan hasil

berbagai kegiatan pengembangan diri kepada
8. Jelaskan kegiatan atau √ Pelatihan Komputer untuk Guru Mata Pelajaran
Upaya lain yang tidak termasuk unsur kegiatan
pengembangan diri, tetapi mendukung
peningkatan kompetensi guru atau membantu
memperlancar upaya peningkatan kualitas
pembelajaran di sekolah Ö Pelatihan Bahasa Inggris untuk Guru Mata Pelajaran
Tanda tangan Guru :

LAMPIRAN 1 A
Lembar pernyataan kompetensi, indikator, dan cara menilai
PK Guru Pembelajaran (Guru Sekolah Dasar)
Sumber :
● Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 16/2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru
● BSNP versi 6.0. 11/2008 Kerangka Indikator untuk Pelaporan Pencapaian Standar Nasional Pendidikan;
Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
● Permenegpan dan RB 16/2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
NO. KOMPETENSI CARA MENILAI

A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik Pengamatan & Pemantauan
2. Menguasai teori belajar dan prinsip‐prinsip pembelajaran Pengamatan
yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum Pengamatan
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik Pengamatan
5. Pengembangan potensi peserta didik Pengamatan & Pemantauan
6. Komunikasi dengan peserta didik Pengamatan
7. Penilaian dan evaluasi Pengamatan
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan Pengamatan & Pemantauan
kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan Pengamatan & Pemantauan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga Pengamatan & Pemantauan
menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif Pengamatan & Pemantauan
12. Komunikasi dengan guru, tenaga kependidikan, orang tua, Pengamatan
peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola keilmuan Pengamatan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang Pengamatan
reflektif
Keterangan :
● Pengamatan adalah kegiatan untuk menilai kinerja guru melalui diskusi sebelum pengamatan,
pengamatan selama pelaksanaan proses pembelajaran, dan diskusi setelah pengamatan
● Pemantauan adalah kegiatan untuk menilai kinerja guru melalui pemeriksaan dokumen,
wawancara dengan guru yang dinilai, dan / atau wawancara dengan warga sekolah.
LAMPIRAN 1 B
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
Nama Guru : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

NIP/Nomor Seri Karpeg : 197302262005012002 / M.106187
Pangkat/Jabatan/Golongan Ruang : Penata Tingkat I / Guru Muda / III/d
Terhitung Mulai Tanggal 1/10/2016
NUPTK/NRG : 0558751652300012 / 010335942008
Nama sekolah dan alamat : MAN Kota Mojokerto
Telephon / Email : 0321-390742
Kabupaten : Kota Mojokerto
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : 1 Maret 1998
Periode Penilaian : 1 Januari 2018 Sampai Dengan 30 Juni 2018
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan
menyatakan setuju

Nama guru, Nama Penilai,
TRI FAJAR UTAMI,S.Pd 0

NIP.197302262005012002 NIP.
LAMPIRAN 1 A
Lembar pernyataan kompetensi, indikator, dan cara menilai
Penilaian Guru Kelas/Mata Pelajaran
Sumber :
● Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 16/2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru
● BSNP versi 6.0. 11/2008 Kerangka Indikator untuk Pelaporan Pencapaian Standar Nasional Pendidikan;
Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
● Permenegpan dan RB 16/2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
NO. KOMPETENSI CARA MENILAI

A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik Pengamatan & Pemantauan
2. Menguasai teori belajar dan prinsip‐prinsip pembelajaran Pengamatan
yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum Pengamatan
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik Pengamatan
5. Pengembangan potensi peserta didik Pengamatan & Pemantauan
6. Komunikasi dengan peserta didik Pengamatan
7. Penilaian dan evaluasi Pengamatan
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan Pengamatan & Pemantauan
kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan Pengamatan & Pemantauan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga Pengamatan & Pemantauan
menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif Pengamatan & Pemantauan
12. Komunikasi dengan guru, tenaga kependidikan, orang tua, Pengamatan
peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola keilmuan Pengamatan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang Pengamatan
reflektif
Keterangan :
● Pengamatan adalah kegiatan untuk menilai kinerja guru melalui diskusi sebelum pengamatan,
pengamatan selama pelaksanaan proses pembelajaran, dan diskusi setelah pengamatan
● Pemantauan adalah kegiatan untuk menilai kinerja guru melalui pemeriksaan dokumen,
wawancara dengan guru yang dinilai, dan / atau wawancara dengan warga sekolah.
LAMPIRAN 1 B
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN

NIP/Nomor Seri Karpeg : 197302262005012002 / M.106187
Pangkat/Jabatan/Golongan Ruang : Penata Tingkat I / Guru Muda / III/d
Terhitung Mulai Tanggal 1/10/2016
NUPTK/NRG : 0558751652300012 / 010335942008
Nama sekolah dan alamat : MAN Kota Mojokerto
Telephon / Email : 0321-390742
Kabupaten : Kota Mojokerto
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : 1 Maret 1998
Periode Penilaian : Sampai Dengan
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan
menyatakan setuju

Nama guru, Nama Penilai,

NIP.197302262005012002 NIP.
Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik
Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Tanggal 3 Agustus 2018
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa RPP dan Silabus
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
● RPP yang dibuat oleh guru ternyata telah disesuaikan dengan silabus
● Silabus yang disusun guru sesuai dengan standar isi/kurikulum
Tindak lanjut yang diperlukan

● Amati apakah pembelajaran yang dilakukan sesuai dengan RPP
Selama Pengamatan
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
● Guru mengaitkan materi pembelajaran dengan mata pelajaran lain
● Guru menjelaskan materi dengan lancar
● Guru menjelaskan langkah-langkah pengerjaan tugas dengan jelas.
● Guru meminta siswa untuk bekerja berkelompok.
● Siswa mengisi lembar kerja dengan informasi yang didapat dari menganalisis pekerjaannya
● Guru melaksanakan langkah-langkah kegiatan pembelajaran sesuai dengan RPP

● Tanyakan kepada guru bagaimana caranya memanfaatkan kemampuan siswa tentang materi
yang diberikan pengembangan materi berikutnya pada siswa
Setelah Pengamatan
Setelah Pengamatan : Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
● Guru merencanakan materi pelajaran dan memeriksa alat, bahan yang akan digunakan.

● Monitor apakah rencana tersebut berjalan dengan lancar
Pemantauan
Tanggal 9 Maret 2018 s/d 16 Agustus 2018
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Anecdotal record Anecdotal record
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catatan kegiatan
yang dilakukan)
● Guru memiliki anecdotal record ( berisi tertang catatan kemajuan belajar siswa, kehadiran siswa,
data siswa yang sering tidak mengerjakan pekerjaan rumah, dll)
Penilaian untuk Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru dapat mengidentifikasi karekteristik belajar setiap peserta didik di
1.
kelasnya
0 1 ②
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan kesempatan

2.
yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan pembelajaran
0 1 ②
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar yang

3. sama pada semua peserta didik dengan kelainan fisik dan kemampuran 0 1 ②
belajar yang berbeda
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku peserta didik
4. untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak merugikan peserta didik 0 ① 2
lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi kekurangan
5.
peserta didik
0 1 ②
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu agar

6. dapat mengikuti aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik 0 1 ②
termarginalkan (tersisih, diolok-olok, minder, dsb)
Total skor kompetensi 1 11
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator x 2 12
Persentase = (total skor/12) x 100% 92%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 2 : Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa RPP, LKS, Daftar Absen
● Guru dapat menjelaskan alasan penyusunan langkah-langkah kegiatan dalam RPP
● Guru mengetahui tujuan pembelajaran serta metoda yang akan digunakan dalam KBM

● Amati Susunan RPP apakah sudah sesuai dengan langkah-langkahnya.
Selama Pengamatan
● Guru menjelaskan tujuan pembelajaran
● Guru menjelaskan materi pelajaran dengan menggunakan konsep
● Guru memberikan pertanyaan kepada siswa baik pertanyaan terbuka maupun pertanyaan
untuk dijawab secara individu
● Guru mengaitkan materi dengan pengetahuan awal siswa
● Guru memberikan pujian kepada siswa yang berani bertanya
● Guru menggunakan slide di LCD untuk membimbing siswa mengerjakan soal.
● Guru mengecek pemahaman siswa tentang tugas yang diberikan

● Tanyakan kepada guru tentang aktivitas pembelajaran yang berbeda dari rencana yang
tertulis pada RPP
Setelah Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Perangkat RPP
● Guru dapat menjelaskan alasan mengapa siswa diminta bekerja secara kelompok dalam
suatu pekerjaan

-
Penilaian untuk Kompetensi 2 : Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai materi

1. pembelajaran sesuai usia dan kemampuan belajarnya melalui pengaturan 0 1 ②
proses pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap materi

2. pembelajaran tertentu dan menyesuaikan aktivitas pembelajaran berikutnya 0 ① 2
berdasarkan tingkat pemahaman tersebut
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan kegiatan/aktivitas yang
3. dilakukan, baik yang sesuai maupun yang berbeda dengan rencana, terkait 0 ① 2
keberhasilan pembelajaran
Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotivasi kemauan belajar
4. 0 1 ②
peserta didik
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling terkait satu sama
5. lain, dengan memperhatikan tujuan pembelajaran maupun proses belajar 0 1 ②
peserta didik.
Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang memahami

6. materi pembelajaran yang diajarkan dan menggunakannya untuk 0 1 ②
memperbaiki rancangan pembelajaran berikutnya.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 3 : Pengembangan kurikulum

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
● RPP yang ditulis guru telah disesuaikan dengan silabus
● Silabus yang disusun guru telah disesuaikan dengan standar isi/kurikulum

Amati apakah pembelajaran yang dilakukan sesuai dengan RPP
●
Selama Pengamatan
RPP
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa dan
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan Silabus
● Guru selalu mengaitkan materi pembelajaran dengan mata pelajaran yang lainnya
● Guru menjelaskan materi dengan lancar
● Guru menjelaskan langkah-langkah percobaan dengan jelas.
● Siswa mengisi lembar kerja dengan informasi yang didapat dari kegiatan kerja kelompok
● Guru melaksanakan langkah-langkah kegiatan pembelajaran sesuai dengan RPP

● Tanyakan kepada guru bagaimana caranya memanfaatkan kemampuan siswa tentang materi
yang diberikan untuk pengembangan materi berikutnya
Setelah Pengamatan
● Guru merencanakan materi berikutnya untuk disampaikan lebih maksimal

● Monitor apakah rencana tersebut berjalan lancar
Penilaian untuk Kompetensi 3 : Pengembangan kurikulum
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum 0 1 ②
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus untuk

2. memahami materi ajar tertentu agar pesrta didik dapat mencapai 0 1 ②
kompetensi dasar yang ditetapkan.
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan memperhatikan tujuan
3. 0 1 ②
pembelajaran
Guru memilih materi pembelajaran yang : a) sesuai dengan tujuan

pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan usia dan tingkat
4. 0 ① 2
kemampuan belajar peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan di kelas, e)
sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 4 : Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa RPP, LKS, Daftar Absen Siswa
● Guru dapat menjelaskan kemungkinan kesulitan yang akan dialami siswa dalam memahami materi
yang diberikan yaitu kemungkinan siswa akan mengalami kesulitan dalam mendeskripsikan hasil
kerja kelompoknya

● Amati bagaimana cara guru mengatasi kemungkinan kesulitan yang dialami siswa dalam
pembelajaran di Laboratorium.
Selama Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa RPP
● Guru memberikan materi dengan menggunakan media papan tulis, lembar kerja siswa.
● Guru menegur dengan halus siswa yang kurang memperhatikan penjelasan guru
● Guru mengatur waktu dalam memberi penjelasan, memberi kesempatan untuk mengisi lembar kerja.
● Guru melaksanakan langkah-langkah pembelajaran sesuai dengan RPP
● Guru mengaitkan pembelajaran dengan kehidupan sehari-hari
● Guru membuka Tanya-jawab.
● Guru memberi kesempatan kepada siswa untuk menjawab pertanyaan siswa lain.

● Tanyakan kepada guru tentang hal-hal positif yang tercapai dalam pembelajaran yang diberikan dan
hal-hal yang masih harus ditingkatkan
Setelah Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa -
● Sebagian besar siswa dapat mendeskripsikan hasil kerja kelompoknya.
● Masih ada beberapa siswa yang masih memerlukan motivasi untuk bisa percaya diri dalam

● Guru jangan terlalu banyak ceramah.
Penilaian untuk Kompetensi 4 : Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan yang telah
1. disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas tersebut mengindikasikan 0 1 ②
bahwa guru mengerti tentang tujuannya.
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan untuk membantu
2. proses belajar peserta didik, bukan untuk menguji sehingga membuat peserta 0 1 ②
didik merasa tertekan.
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi tambahan) sesuai
3. dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta didik 0 ① 2
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik sebagai tahapan proses
pembelajaran, bukan semata-mata kesalahan yang harus dikoreksi. Misalnya
4. dengan mengetahui terlebih dahulu peserta didik yang lain yang setuju dan tidak 0 1 ②
setuju dengan jawaban tersebut, sebelum memberikan penjelasan tentang
jawaban yang benar
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

5. mengkaitkannya dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik. 0 1 ②
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan waktu yang

6. cukup untuk kegiatan pembelajaran yang sesuai dengan usia dan tingkat 0 ① 2
kemampuan belajar dan memperhatikan peserta didik
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau sibuk dengan
7. kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta dapat termanfaatkan secara 0 ① 2
produktif
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang dirancang dengan
8. kondisi kelas. 0 1 ②
Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk bertanya,

9. mempraktekan dan berinteraksi dengan peserta didik lain. 0 ① 2
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis untuk

membantu proses belajar peserta didik. Sebagai contoh : guru menambahkan
10 informasi baru setelah mengevaluasi pemahaman peserta didik terhadap materi 0 1 ②
sebelumnya.
Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audiovisual (termasuk TIK)

11. untuk meningkatkan motivasi belajar peserta didik dalam mencapai tujuan 0 1 ②
pembelajaran.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 5 : Memahami dan mengembangkan potensi

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Daftar Hadir Siswa
● Guru dapat menyebutkan nama-nama siswa yang direkomendasikan untuk diberi layanan
bimbingan dan konseling

● Periksa alasan siswa-siswa tsb diberi layanan bimbingan dan konseling dan tanyakan apa
dampak dari layanan tsb.
Selama Pengamatan
● Guru memuji siswa yang berani bertanya
● Guru memberi kesempatan kepada siswa untuk menjawab pertanyaan temannya
● Guru memberikan penguatan kepada siswa yang bisa menjawab pertanyaan guru
● Guru memberikan penguatan kepada siswa yag sudah mampu mendeskripsikan hasil
pekerjaan kelompoknya secara lisan di depan kelas
● Guru meminta siswa untuk memperhatikan penjelasan guru
● Guru menegur siswa yang kurang memperhatikan penjelasan guru

● Guru memberikan Tugas/PR dan Soal Pengayaan
Setelah Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Anecdotal record

● Siswa diberi layanan bimbingan dan konseling karena umumnya mereka mengalami
kesulitan dalam berkonsentrasi pada materi pelajaran.
Penilaian untuk Kompetensi 5: Memahami dan mengembangkan potensi
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk penilaian
1. terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui tingkat kemajuan 0 ① 2
masingmasing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran yang
2. mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan pola 0 ① 2
belajar masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk

3. 0 ① 2
memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis peserta didik.
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses pembelajaran

4. 0 1 ②
dengan memberikan perhatian kepada setiap individu.
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat, potensi,

5. 0 1 ②
dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik.
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik sesuai dengan
6. 0 1 ②
cara belajarnya masing-masing.
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta didik dan
7. mendorongnya untuk memahami dan menggunakan informasi yang 0 1 ②
disampaikan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 6 : Komunikasi dengan peserta didik

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
● Guru merencanakan untuk melakukan pembelajaran yang mendorong interaksi antar
peserta didik dengan cara bekerja kelompok

● Guru mampu menggunakan teknik bertanya yang lebih bervariasi
Selama Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa RPP
● Guru meminta siswa untuk memperhatikan penjelasannya
● Guru memberikan materi dengan menggunakan media papan tulis, lembar kerja siswa, silde
dalam LCD dan laptop
● Guru memberikan pertanyaan terbuka untuk mengecek pemahaman siswa terhadap materi
yang diberikan
● Guru mengatur waktu dalam memberi penjelasan, memberi kesempatan untuk mengisi
lembar kerja,

● Guru berkomunikasi yang lebih jelas
Penilaian untuk Kompetensi 6: Komunikasi dengan peserta didik
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui pemahaman dan menjaga
partisipasi peserta didik, termasuk memberikan pertanyaan terbuka yang
1. 0 1 ②
menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide dan pengetahuan
mereka.
Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua pertanyaan dan

2. tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi, kecuali jika diperlukan untuk 0 ① 2
membantu atau mengklarifikasi pertanyaan/tanggapan tersebut.
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat, benar, dan

3. mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, anpa 0 1 ②
mempermalukannya.
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat menumbuhkan
4. 0 1 ②
kerja sama yang baik antar peserta didik.
Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap semua jawaban
5. peserta didik baik yang benar maupun yang dianggap salah untuk mengukur 0 1 ②
tingkat pemahaman peserta didik.
Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta didik dan
6. meresponnya secara lengkap dan relevan untuk menghilangkan 0 1 ②
kebingungan pada peserta didik.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 7 : Penilaian dan evaluasi

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa RPP, soal ulangan, daftar nilai
● Guru dapat menjelaskan manfaat penilaian untuk meningkatkan minat siswa dalam mempelajari
materi yang akan diberkan dalam pertemuan berikutnya
● Guru memiliki daftar nilai yang cukup lengkap (nilai ulangan harian, ulangan tengah semester,
ulangan akhir semester, dan ulangan kenaikan kelas)

● Bertanya kepada guru bagaiamana cara mengkomunikasikan hasil penilaian kepada siswa
Selama Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Analisis Hasil Penilaian
Selama Pengamatan : Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
● Guru sudah pernah melakukan analisis hasil penilaian secara rinci dan tertulis
● Guru membagikan hasil ulangan harian kepada siswa
● Guru menempel hasil pekerjaan siswa pada papan pajangan hasil pekerjaan siswa
● Guru menentukan alat evaluasi yang tepat untuk mengukur tingkat ketercapaian materi yang
disampaikan

-
Penilaian untuk Kompetensi 7: Penilaian dan evaluasi
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan pembelajaran

1. 0 1 ②
untuk mencapai kompetensi tertentu seperti yang tertulis dalam RPP.
Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis penilaian,

selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan mengumumkan
2. 0 1 ②
hasil serta implikasinya kepada peserta didik, tentang tingkat pemahaman
terhadap materi pembelajaran yang telah dan akan dipelajari.
Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi

topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui kekuatan dan
3. 0 1 ②
kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan remedial dan
pengayaan.
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya, dan dapat
4. 0 ① 2
membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran, rancangan
pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.
Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan rancangan
5. 0 1 ②
pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.
Skor maksimum kompetensi 7 = jumlah indik 10
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 8 : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Instrumen Guru
● Guru berpendapat bahwa negara Indonesia sangat kaya akan budaya, bahasa, dan agama.
Hal ini dapat menjadi keuntunngan atau kesulitan bagi bangsa Indonesia.Tergantung dari
cara mengelolanya
● Guru memperlakukan sama pada siswa, tidak membedakan suku, agama, dan budaya

● Pengamatan kegiatan di luar sekolah
Pemantauan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Instrumen Wawancara
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
● Guru menghadiri undangan dari teman sesama guru
● Guru memperlakukan teman sesama guru dengan cara yang relative sama
● Guru mengikuti upacara peringatan hari besar yang diselenggarakan di sekolah
● Guru berpendapat bahwa negara Indonesia sangat kaya akan budaya, bahasa, dan agama.
Hal ini dapat menjadi keuntunngan ataupun kesulitan bagi bangsa Indonesia.
● Guru melakukan sholat di masjid/Mushola di sekitar lingkungan sekolah apabila telah tiba
waktu sholat
● Guru melaksanakan ideology Pancasila dalam kehidupan sehari-hari
● Guru melaksanakan kerjasama yang baik antara sesama teman sejawat, orang tua/wali
dan siswa
Penilaian untuk Kompetensi 8 : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
kebudayaan nasional Indonesia
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila sebagai
1. 0 ① 2
dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.
Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan teman
2. sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada (misalnya: suku, agama, 0 1 ②
dan gender).
Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan
3. 0 1 ②
kondisi dan keberadaan masingmasing.
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa Indonesia. 0 1 ②
Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman bangsa

5. 0 1 ②
Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 9 : Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Pengamatan perilaku guru
● Guru berbicara dengan sopan ketika menyampaikan materi pembelajaran dengan siswa.
● Guru meminta siswa untuk memperhatikan penjelasannya
Sebagian besar siswa memperhatikan perjelasan guru dengan serius
● Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotivasi kemajuan belajar siswa

-
Pemantauan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Daftar Hadir Guru
● Guru tidak terlambat masuk ke kelas
● Guru selalu aktif mengikuti kegiatan di KKG Gugus "Diponegoro" Kecamatan Geyer
● Guru membagikan hasil ulangan harian kepada siswa
● Guru menempel hasil pekerjaan siswa pada papan pajangan kelas
● Secara fisik, guru selalu berpenampilan rapi dan bersih
Penilaian untuk Kompetensi 9: Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan berbuat

1. 0 1 ②
terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat.
Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat, termasuk

2. mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan 0 1 ②
memberikanmasukan.
Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan bahwa guru

3. dihormati oleh peserta didik, sehingga semua peserta didik selalu 0 1 ②
memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik dan
4. memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi dalam 0 ① 2
proses pembelajaran.
5. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah. 0 1 ②

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 10 : Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru

Nama Penilai :
Selama Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Jadwal pelajaran & Instrumen Guru
● Kehadiran guru dalam mengajar tepat waktu sesuai jadwal Pelajaran
● Guru mengelola waktu saat tatapmuka di kelas
● Guru memberi tugas kepada siswa apabila berhalangan atau terlambat datang

-
Pemantauan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa √ Contoh tugas yang dikerjakan siswa
pada waktu guru berhalangan hadir
√ Catatan harian di piket
● Guru mengawali dan mengakhiri tepat waktu masuk ke dalam kelas
● Dalam semester 1 guru pernah tidak masuk kelas 1 kali karena sakit
● Dalam semester 2 guru tidak masuk 1 kali karena sakit dan tugas dari sekolah
● Guru memberikan tugas kepada siswa apabila berhalangan hadir
● Guru tidak pernah terlambat masuk ke kelas.
● Guru selalu hadir mengajar sesuai dengan jadwal pelajaran
Penilaian untuk Kompetensi 10: Etos kerja,tanggung jawab yang tinggi,dan rasa bangga
menjadi guru
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
1. Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu 0 1 ②
Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan siswa dengan

2. melakukan produktif terkait dengan mata pelajaran, dan meminta guru 0 1 ②
piket atau guru lain untuk mengawasi kelas
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua kegiatan lain di
3. 0 1 ②
luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan pengelola sekolah
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan

4. alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri kegiatan yang telah 0 1 ②
direncanakan, termasuk proses pembelajaran di kelas
Guru menyelesaikan semua tugas administrative tugas administrative dan

5. 0 ① 2
non pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan yang

6. 0 1 ②
produktif terkait dengan tugasnya.
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan sekolah dan

7. 0 1 ②
mempunyai prestasi yang berdampak positif terhadap nama baik sekolah.
8. Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru. 0 1 ②

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 11 : Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak Diskriminatif

Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Pengamatan Guru
● Guru bersikap terbuka dengan siswa
● Guru meminta siswa untuk memperhatikan penjelasan guru.
yang diberikan
● Guru mengatur waktu dalam memberi penjelasan, memberi kesempatan untuk mengisi lembar
kerja, dan mempresentasikan kemampuan mendeskripsikan hasil pekerjaan kelompok sesuai
materi yang diajarkan oleh gurunya
● Siswa bekerja sama dengan teman sekelompok dalam menganalisis hasil pekerjaan kelompoknya

-
Pemantauan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Instrumen kepala sekolah
● Guru selalu aktif mengikuti kegiatan di KKG Gugus "Diponegoro" Kecamatan Geyer
● Guru sering mengunjungi undangan dari teman sesama guru
● Guru sering mengikuti upacara peringatan hari besar yang diselenggarakan di sekolah
● Guru sering menggunakan waktu istirahat untuk membicarakan masalah yang dihadapi
dalam pembelajaran di kelas
● Guru berperan aktif ketika dalam diskusi formal dan imformal untuk membahas masalah
peningkatan mutu pendidikan di sekolah
Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
1. perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa 0 1 ②
memperdulikan faktor personal.
Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat (bersifat
2. inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua diskusi formal dan 0 1 ②
informalterkait dengan pekerjaannya.
Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak membatasi

3. perhatiannya hanya pada kelompok tertentu (misalnya: peserta didik 0 ① 2
yang pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama dengan guru).

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 12 : Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta
didik, dan masyarakat.

Nama Penilai :
Pemantauan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Pengamatan Guru
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catatan
kegiatan yang dilakukan)
● Guru merekomendasikan siswa yang perlu mendapatkan layanan bimbingan dan konseling
tetapi tidak ada bukti tertulis
● Guru mengundang orang tua / wali dari siswa yang bermasalah dalam pelajaran yang diampunya
untuk mengkomunikasikan masalah yang dihadapi siswa
● Guru sering mengikuti upacara peringatan hari besar yang diselenggarakan di sekolah
● Guru sering menggunakan waktu istirahat untuk membicarakan masalah yang dihadapi dalam
pembelajaran di kelas
● Guru mempunyai buku catatan kemajuan siswa
Penilaian untuk Kompetensi 12 : Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan,

orang tua peserta didik, dan masyarakat
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi
peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan formal maupun
1. 0 1 ②
tidak formal antara guru dan orang tua, teman sejawat, dan dapat
menunjukkan buktinya.
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran yang

2. diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat memberikan 0 1 ②
bukti keikutsertaannya.
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,
3. berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam kegiatan 0 ① 2
sosial di masyarakat.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 13 : Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
mata pelajaran yang diampu
Nama Penilai :
Sebelum Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa √ Pemetaan standar kompetensi dan
kompetensi dasar
√ RPP
● Materi yang dipilih dalam RPP adalah materi yang cukup menarik
● Guru memiliki dokumen pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar yang digunakan
untuk menyusun silabus dan RPP

● Amati apakah penyampaian materi sesuai dengan RPP atau tidak
Selama Pengamatan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa Pengamatan guru di dalam kelas
● Guru menguasai materi pada saat berlangsungnya pembelajaran.
● Guru menjelaskan materi pembelajaran dengan lancar dan jelas
● Guru mengulang beberapa hal yang dianggap penting dalam pembelajaran (salah satunya
cara siswa mengerjakan lembar kerja siswa)
● Guru sering memuji siswa yang berani bertanya
● Guru telah memberikan penguatan kepada siswa yag sudah mampu mendeskripsikan hasi
pekerjaan secara pribadi maupun kelompok
● Guru berharap kepada siswa untuk memperhatikan penjelasannya
● Guru menjawab pertanyaan siswa setelah memberi kesempatan pada siswa lain untuk mencoba
menjawab pertanyaan temannya
yang diberikan
● Guru mengatur waktu dalam memberi penjelasan, memberi kesempatan untuk mengisi lembar
kerja, dan mempresentasikan kemampuan mendeskripsikan sesuai dengan RPP
● Siswa bekerja sama dengan teman sekelompok dalam menganalisis hasil pekerjaannya
● Guru menggunakan game untuk memberi giliran kepada siswa

-
Penilaian untuk Kompetensi 13: Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar
untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi
1. materi pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan perencanaan dan 0 1 ②
pelaksanaan pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu yang
diperlukan.
Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di dalam perencanaan

2. 0 ① 2
dan pelaksanaan pembelajaran.
Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran

3. yang berisi informasi yang tepat, mutakhir, dan yang membantu peserta 0 1 ②
didik untuk memahami konsep materi pembelajaran.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)
Kompetensi 14 : Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif

Nama Penilai :
Pemantauan
Dokumen dan bahan lain yang diperiksa √ Agenda pembelajaran
√ Sertifikat seminar, workshop dll
● Dalam 1 (satu) tahun guru selayaknya mengikuti 2 kali seminar atau workshop (ada sertifikat)
● Guru selalu aktif di KKG Gugus "Diponegoro" Kecamatan Geyer
● Guru mempunyai rencana Pengembangan keprofesian berkelanjutan untuk tahun yang akan datang
● Guru sering mengakses internet untuk kepentingan pembelajaran
● Guru menggunakan e-mail, website / Facebook untuk berkomunikasi
● Guru memiliki agenda pembelajaran pribadi yang memuat hal-hal yang harus diperhatikan untuk
perbaikan pada pembelajaran berikut (contoh: catatan tentang PR yang diberikan, siswa yang tidak
mengerjakan PR, rencana pertemuan berikutnya, dll)
Penilaian untuk Kompetensi 14 : Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif

Skor
NO Indikator
TDP TSB TPS
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan didukung
1. 0 1 ②
dengan contoh pengalaman diri sendiri.
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari kolega atau hasil
2. penilaian proses pembelajaran sebagai bukti yang menggambarkan 0 1 ②
kinerjanya.
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk

3. mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran selanjutnya 0 1 ②
dalam program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan,

4. 0 ① 2
pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak lanjutnya.
Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi, mengikuti

5. kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi), dan aktif dalam 0 ① 2
melaksanakan PKB.
6. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan pelaksanaan PKB 0 1 ②

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 4
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100 = 4)

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
TRI FAJAR UTAMI,S.Pd ### Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd

NIP. 197302262005012002 NIP. NIP. 196702081994031008
LAMPIRAN 1C
REKAP HASIL PENILAIAN KINERGA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
a. Nama : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

NIP : 197302262005012002
Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto , 26 februari 1973
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata Tingkat I /Guru Muda , III/d
TMT sebagai guru : 01 Januari 2005
Masa Kerja : 20 Tahun Tahun 7 Bulan Bulan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-2 / PPKn
b. Nama Instansi/Sekolah : MAN Kota Mojokerto
Alamat Instansi : Jln.Cinde Baru VIII, Prajurit Kulo
Telp / Fax : 0321-390742
Desa/Kelurahan : Prajuritkulon
PERIODE PENILAIAN Formatif ü TAHUN

Sumatif 2018
1 Januari 2018 S.D 30 Juni 2018
Kemajuan
NO KOMPETENSI NILAI
A.Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik 4
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 4
3. Pengembangan kurikulum 4
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 4
5. Pengembangan potensi anak didik 4
6. Komunikasi dengan peserta didik 4
7. Penilaian dan evaluasi 4
B.Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 4
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 4
C.Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik dan masyarakat 4
D.Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang
13. 4
diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalaui tindakan yang reflektif 4
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) 55

TRI FAJAR UTAMI,S.Pd 0 Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd

NIP. 197302262005012002 NIP. NIP. 196702081994031008
LAMPIRAN 1C
NIP : 197302262005012002
Alamat Instansi : Jln.Cinde Baru VIII, Prajurit Kulo
Telp / Fax : 0321-390742
PERIODE PENILAIAN Formatif TAHUN

Sumatif ü 0
S.D
Kemajuan
NO KOMPETENSI NILAI
A.Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik 4
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 4
3. Pengembangan kurikulum 4
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 4
5. Pengembangan potensi anak didik 4
6. Komunikasi dengan peserta didik 4
7. Penilaian dan evaluasi 4
B.Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 4
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 4
C.Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
12.
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik dan masyarakat 4
D.Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran
4
yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalaui tindakan yang reflektif 4
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) 56
TRI FAJAR UTAMI,S.Pd ### Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd
NIP.197302262005012002 NIP. NIP.196702081994031008
LAMPIRAN 1D

NIP : 197302262005012002
Alamat Instansi Jln.Cinde Baru VIII, Prajurit Kulo
Telp / Fax : 0321-390742
Nilai PK GURU Kelas/Mata Pelajaran 56

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RB No. 16 Tahun 2009
dengan rumus
Nilai PKG 100.00
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG tertinggi
125%
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan
sebutan dan persentase angka kreditnya
(Amat Baik)
Perolehan anga kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini
24.38
(AKK - AKPKB - AKP) X (JM/JWM) X NPK
Angka Kredit satu tahun =
4


NIP.197302262005012002 NIP. NIP.196702081994031008
LAMPIRAN 1D

NIP : 197302262005012002
Alamat Instansi Jln.Cinde Baru VIII, Prajurit Kulo
Telp / Fax : 0321-390742
Nilai PK GURU Kelas/Mata Pelajaran #NAME?

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RB No. 16 Tahun 2009
dengan rumus
Nilai PKG #NAME?
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG tertinggi
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan #NAME?
sebutan dan persentase angka kreditnya #NAME?
Perolehan anga kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini :
#NAME?
(AKK - AKPKB - AKP) X (JM/JWM) X NPK
Angka Kredit satu tahun =
4


NIP. 197302262005012002 NIP. NIP. 196702081994031008
REKOMENDASI HASIL PKG

Mapel yang diampu : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : MAN Kota Mojokerto
Kabupaten/Provinsi : Kota Mojokerto Jawa Timur
Kompetensi : A.Pedagogik D.Profesional
No Materi PKB Guru HASIL PKG NILAI AKHIR KRITERIA

Karakteristik dan Perkembangan Potensi
1 4 100.00 Baik
Peserta Didik
2 Teori Belajar dan Prinsip Pembelajaran 4 100.00 Baik

Pengembangan dan Pelaksanaan
3 4 100.00 Baik
Kurikulum
4 Metodologi Pembelajaran di Madrasah 4 100.00 Baik
5 Penilaian Proses dan Hasil Belajar 4 100.00 Baik

6 Komunikasi Efektif 4 100.00 Baik
Manfaat Hasil Evaluasi dan Penilaian
7 4 100.00 Baik
dalam Pembelajaran
Pemanfaatan Hasil Penilaian
8 4 100.00 Baik
Pembelajaran
9 Pemanfaatn TIK dalam Pembelajaran 4 100.00 Baik
Refleksi Pembelajaran dan Tindak
10 4 100.00 Baik
Lanjutnya melalui PTK
Kepala Madrasah
Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd
NIP.197302262005012002
Kriteria
76 - 100 Baik
51 - 75 Cukup
26 - 50 Kurang
0 - 25 Sangat Kurang
MODUL PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) GURU SD
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TAHUN 2017
MODUL PKB SD TAHUN 2017
Kelompok Kompetensi
Mata
No. KELAS AWAL (I, II DAN III)
Pelajaran
Pedagogik
1 KELAS AWAL A Karakteristik dan Perekembangan Potensi Peserta Didik
(I, II DAN III) B Teori Belajar dan Prinsip Pembelajaran
C Pengembangan dan Pelaksanaan Kurikulum di Sekolah Dasar
D Metodologi Pembelajaran Sekolah Dasar
E Penilaian Proses dan Hasil Belajar
F Komunikasi Efektif
G Perancangan Pembelajaran yang Mendidik
H Pemanfaatan Hasil Penilaian Pembelajaran
I Pemanfaatn TIK dalam Pembelajaran di Sekolah Dasar
J Refleksi Pembelajaran dan Tindak Lanjutnya melalui PTK
KELAS TINGGI (IV, V, DAN VI)

Pedagogik
2 KELAS A Karakteristik dan Perekembangan Potensi Peserta Didik
TINGGI (IV, B Teori Belajar dan Prinsip Pembelajaran
V, DAN VI)
C Pengembangan dan Pelaksanaan Kurikulum di Sekolah Dasar
D Metodologi Pembelajaran Sekolah Dasar
E Penilaian Proses dan Hasil Belajar
F Komunikasi Efektif
G Perancangan Pembelajaran yang Mendidik
H Pemanfaatan Hasil Penilaian Pembelajaran
I Pemanfaatn TIK dalam Pembelajaran di Sekolah Dasar
J Refleksi Pembelajaran dan Tindak Lanjutnya melalui PTK
Mata PJOK
No.
Pelajaran Pedagogik
3 PJOK A Analisis Materi Pembelajaran dan Bekal Ajar 1
B Pengembangan Kurikulum 1
C Peilaian Proses dan Hasil Belajar 1 dan Komunikasi Efektif
D Karakteristik Peserta Didik dan Rancangan Pembejaran
E Pelaksanaan Pembelajaran
F Prinsip Pembelajaran dan Penilaian Proses Hasil Belajar
G TIK dalam Pembelajaran
H Potensi Peserta Didik dan Model Pembelajaran
I Kesulitan Belajar Peserta Didik dan Pembelajaran Alternatif
J Pengembangan Potensi & Modifikasi Materi

Seni Budaya
Pedagogik
4 Seni Budaya A Karakteristik Peserta Didik
B Prinsip-prinsip Pembelajaran
C Pengalaman Belajar
D Pembelajaran yang Mendidik
E Pendidikan Abad 21
F Pengembangan Potensi Peserta Didik
G Prinsip-prinsip dan Strategi Komunikasi dalam Pembelajaran
H Penilaian dan evaluasi Hasil Belajar
I Manfaat Hasil Evaluasi dan Penilaian dalam Pembelajaran
J Penelitian Tindakan Kelas
MODUL PKB SMP TAHUN 2017

Mata Ilmu Pengetahuan Alam
No.
Pelajaran Pedagogik
1 Ilmu A Perekembangan dan Potensi Peserta Didik
Pengetahuan B Teori Belajar dan Implemen-tasinya dalam Pembelajaran IPA
Alam
C Metode dan Pendekatan dalam Pembelajaran IPA
D Model-Model Pembelajaran IPA dan Implementasinya
E Media Pembelajar
F Penilaian Proses dan Hasil Belajar
G Pengembangan Instrumen dan Penilaian Pembelajaran
H Komunikasi Efektif
I Pengembangan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
J Penelitian Tindakan Kelas
Mata Ilmu Pengetahuan Sosial

No.
Pelajaran Pedagogik
2 Ilmu A Belajar dan Pembelajaran
Pengetahuan B Penilaian Pembelajaran
Sosial
C Media Pembelajaran
D Pendekatan dan Model-model Pembelajaran
E Instrumen Penilaian Non Tes
F Instrumen Penilaian Tes
G Pengembangan Bahan Ajar
H Desain Pembelajaran
I Analisis Instrumen Penilaian
J Kemampuan Dasar Mengajar
Mata PPKn
No.
Pelajaran Pedagogik
3 PPKn A Dasar-dasar Perencanaan Pembe-lajaran, Penilaian dan PTK
B SMP
Langkah-langkah penyusunan RPP, Penilaian dan PTK SMP
C Prosedur Saintifik dan Penilaian Serta Penyusunan Proposal
D PTK
Penyusunan Saintifik dan Instru-men Penilaian Serta
E Perencanaan PTK Penilaian dan Pelaksanaan PTK
Penerapan Saintifik,
F Permasalahan Saintifik, Penilaian dan PTK PPKn SMP
G Permasalahan Penerapan Sain-tifik, Penilaian dan PTK PPKn
H SMP
Analisis antar Unsur dalam Penerapan Pendekatan Saintifik &
Penilaian Serta Analisis Hasil Data PTK PPKn SMP
I Analisis Penerapan Saintifik, Peni-laian dan Penyusunan
J Laporan
Pengembangan Pendekatan Saintifik dalam Pembelajaran
dan Peni-laian serta Karya Tulis PPKn SMP
Mata Bahasa Indonesia

No.
Pelajaran Pedagogik
4 Bahasa A Karakteristik Peserta Didik
Indonesia B Teori Belajar
C Pengembangan Kurikulum
D Strategi Pembelajaran
E TIK Dalam Pembelajaran
F Model Pembelajaran
G Komunikasi Efektif
H Penilaian Pembelajaran
I Pemanfaatan dan Pelaporan Hasil Penilaian Pembelajaran
J Refleksi Pembelajaran dan PTK
Mata Bahasa Inggris

No.
Pelajaran Pedagogik
5 Bahasa A Karakteristik Peserta Didik
Inggris B Teori dan Prinsip Pembelajaran
C Pengembangan Kurikulum
D Media dan Rancangan Pembelajaran
E TIK dalam Pembelajaran
F Model Pembelajaran
G Komunikasi efektif
H Penilaian Pembelajaran
I Pemanfaatan Hasil Penilaian
J Refleksi Pembelajaran TIK
Mata Matematika
No.
Pelajaran Pedagogik
6 Matematika A Karakteristik Siswa SMP
B Teori Belajar Matematika
C Model Pembelajaran Matematika
D Kurikulum Matematika 1
E Kurikulum Matematika 2
F Rancangan Pembelajaran Matematika SMP
G Penilaian dalam Pembelajaran Matematika SMP 1
H Penilaian dalam Pembelajaran Matematika SMP 2
I Pemanfaatan Media untuk Pembelajaran Matematika SMP
J Refleksi dan PTK dalam Pembelajaran Matematika SMP
Mata PJOK
No.
Pelajaran Pedagogik
5 PJOK A Analisis Materi Pembelajaran dan Bekal Ajar 1
B Pengembangan Kurikulum 1
C Peilaian Proses dan Hasil Belajar 1 dan Komunikasi Efektif
D Karakteristik Peserta Didik dan Rancangan Pembejaran
E Pelaksanaan Pembelajaran
F Prinsip Pembelajaran dan Penilaian Proses Hasil Belajar
G TIK dalam Pembelajaran
H Potensi Peserta Didik dan Model Pembelajaran
I Kesulitan Belajar Peserta Didik dan Pembelajaran Alternatif
J Pengembangan Potensi & Modifikasi Materi
Mata Seni Budaya ( Seni Rupa)

No.
Pelajaran Pedagogik
Seni Rupa
8 Seni Rupa A Karakteristik Peserta Didik
Seni Tari
Seni Tari A Karakteristik Peserta Didik
Seni Musik
Seni Musik A Karakteristik Peserta Didik
Seni Musik B Ciri-cri Pendekatan Pembelajaran
C
Seni Tari
Seni Tari D Pembelajaran yang Mendidik
Seni Teater
seni Teater D Pembelajaran yang Mendidik
E
Seni Rupa
Seni Rupa F Pengembangan Potensi Peserta Didik
Seni Teater
seni Teater F Pengembangan Potensi Peserta Didik
G
H
I
J
ERKELANJUTAN (PKB) GURU SD
EBUDAYAAN TAHUN 2017
Profesional
Penguasaan dan Ketrampilan Berbahasa Indoneisa
Genre dan Apresiasi Sastra
Kajian Bilangan dan Statistika Sekolah Dasar
Kajian Geometri dan Pengukuran Sekolah Dasar
Kajian Materi IPA Sekolah Dasar Awal
Kajian Materi IPS Sekolah Dasar Awal
Hakekat Pembelajaran PPKn
Pengembangan Materi Ajar di Sekolah Dasar
TIK Untuk Pengembangan Diri Guru
Pengembangan Keprofesian melalui Tindakan
Reflektif
Profesional
Kajian Materi Bahasa dan Sastra Indonesia SD
Kajian Bilangan dan Statistika Sekolah Dasar
Kajian Geometri dan Pengukuran Sekolah Dasar
Makhluk Hidup dan Lingkungan Sekitar
Materi dan Energi
Kajian Materi IPS Sekolah Dasar Kelas Tinggi
Penerapan Nilai, Norma dan Moral Pancasila
Perlindungan HAM dan Penegakan Hukum
Pengembangan Materi Ajar di Sekolah Dasar
TIK dan Tindakan Reflektif untuk Pengembangan
Keprofesian
Profesional
Pengembangan Materi Bola Besar/Kecil, Bela Diri
dan PKJ 1
Pengembangan Materi PHS Aktivitas Air dan
Senam
Filosofi Penjas 1 dan Pengembangan Materi PPPK
dan PKJPenjas
Filosofi 2 2 dan Gerak Berirama
Perkembangan Gerak Anak dan Kompetensi
Profesi
Perspektif Sejarah dan Ilmu Faal
Ilmu Urai, Faal Tubuh, Sosiologi & Belajar Gerak
Penerapan psikologi dan Kinesiologi dalam PJOK
Tindakan Refleksi Pembelajaran
Profesionalisme Guru
Profesional
Seni Budaya dan Ketrampilan
Profesional
Pengukuran dan Sistem Klasifikasi dalam
Kehidupan
Energi dalam Sistem Kehidupan
Suhu dan Kalor, Perubahan Fisika dan Kimia serta
Perubahan Iklim Serta Pemisahan Campuran
Gaya dan Gerak,
Sistem Organ Manusia dan Sifat Bahan
Pertumbuhan Penduduk dan Dampaknya pada
Lingkungan
Materi Genetik
Cahaya, Alat Optik, Getaran dan Gelombang
Bumi dan Tata Surya
Teknologi Ramah Lingkungan, Listrik dan Magnit
Profesional
Pembelajaran IPS Terpadu
Pengembangan Tema IPS Terpadu
Pengembangan Konsep, Sikap dan Ketrampilan
dalam
Kajian IPS Terpadu
Geografi dalam IPS Terpadu
Kajian Ekonomi dalam IPS Terpadu
Kajian Sejarah dalam IPS Terpadu
Kajian Sosiologi dalam IPS Terpadu
Penelitian Kualitatif dalam Ilmu Sosial
Pengembangan Materi IPS Terpadu
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
Profesional
Pengantar PPKn SMP
Konsep Dasar PPKn SMP
Dinamika Konseptual PPKn SMP
Perkembangan Konsep PPKn SMP
Nilai-nilai Dalam PPKn SMP
Implementasi Nilai-nilai PPKn SMP
Permasalahan dalam Implementasi Nilai-nilai PPKn
SMP
Analisis Permasalahan dalam Implementasi Nilai-
nilai PPKn SMP
Pengembangan Implementasi Nilai-nilai PPKn
Revitalisasi Nilai PPKn SMP
Profesional
Hakikat dan Pemerolehan Bahasa
Ragam Bahasa dan Ketrampilan Berbahasa
Kedudukan dan Fungsi Bahasa Indonesia
Ketrampilan
Ketrampilan Berbahasa
dan KaidahIndonesia
Bahasa
Ketrampilan Berbahasa Indonesia Teori dan Genre
Sastra Indonesia
Apresiasi Puisi dan Prosa
Menulis Puisi dan mengapresiasi Teks Drama
Apresiasi dan Kreasi Sastra
Aliran-aliran Linguistik
Kritik Sastra Indonesia
Profesional
Distinguishing Texts and Non Texts
Modality and Context
Short Fungtional Texts 1
Learning Narrative Texts
Learning Discussion Texts
Learning News Item
Learning Analitycal and Hortatory Expositions
Critical Text Analysis
Profesional
Bilangan
Himpunan dan Logika Matematika
Statistika dan Peluang
Sejarah, Filsafat dan Al Jabar 1
Al Jabar 2
Geometri 1
Geometri 2
Pemanfaatan Media untuk Profesionalisme Guru
Pengembangan Materi Pembelajaran Matematika
SMP
Pengembangan Keprofesian Guru
Profesional
Pengembangan Materi Bola Besar/Kecil, Bela Diri
dan PKJ 1
Pengembangan Materi PHS Aktivitas Air dan
Senam
Filosofi Penjas 1 dan Pengembangan Materi PPPK
dan PKJPenjas
Filosofi 2 2 dan Gerak Berirama
Perkembangan Gerak Anak dan Kompetensi
Profesi
Perspektif Sejarah dan Ilmu Faal
Ilmu Urai, Faal Tubuh, Sosiologi & Belajar Gerak
Penerapan psikologi dan Kinesiologi dalam PJOK
Tindakan Refleksi Pembelajaran
Profesionalisme Guru
Profesional
Dasar-dasar Seni Rupa
Pengembangan Ruang, Waktu dan Tenaga dalam

Gerak Tari
Unsur-unsur Musik dan Tangga Nada

Teknik Penulisan Notasi Musik
Penyusunan Tari Tradisi Tunggal
Tata panggung
Ilustrasi dan Seni Grafis
Tata Busana dan Tata Rias

HASIL ANALISIS REKOMENDASI PKB SETIAP KM
Nama Kepala Madrasah : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Unit Kerja : MAN Kota Mojokerto
No PKB GURU Jenis PKB Kriteria

1 Karakteristik dan Perkembangan Potensi Peserta Didik Level 1 Baik
2 Teori Belajar dan Prinsip Pembelajaran Level 1 Baik
3 Pengembangan dan Pelaksanaan Kurikulum Level 1 Baik
4 Metodologi Pembelajaran di Madrasah Level 1 Baik
5 Penilaian Proses dan Hasil Belajar Level 1 Baik
6 Komunikasi Efektif Level 1 Baik

Manfaat Hasil Evaluasi dan Penilaian dalam
7 Level 1 Baik
Pembelajaran
8 Pemanfaatan Hasil Penilaian Pembelajaran Level 1 Baik
9 Pemanfaatn TIK dalam Pembelajaran Level 1 Baik

Refleksi Pembelajaran dan Tindak Lanjutnya melalui
10 Level 1 Baik
PTK
Kepala Madrasah
Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd
NIP.197302262005012002
*) Tulislah sesuai dengan rekomendasi PKG dengan urutan dari sangat kurang
PRIORITAS PKB SETIAP GURU

Unit Kerja MAN
: Kota Mojokerto
No Materi Jenis PKB* Keterangan**

Penilaian Proses dan Hasil Belajar dan
1 Komunikasi Efektif Kajian dan Penelitian Tindakan Kondisi Guru
2 Pemanfaatn TIK dalam Pembelajaran Diklat Kondisi Guru
Kepala Madrasah Guru Kelas/Mapel
Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

NIP.197302262005012002 NIP. 197302262005012002
*) Jenis PKB GURU
1 Diklat 8 Karya Ilmiah

2 Good Practice 9 Karya Populer
3 Pengembangan Sekolah 10 Pemakalah
4 Kegiatan Kolektif 11 Buku, Bahan Diklat dan Pedoman KM
5 Kajian dan Penelitian Tindakan 12 Standar MSDM
6 Pembelajaran Mandiri 13 Metode atau Teknologi Kepemimpinan/
7 Pembimbingan/Mentoring Manajemen
**)
1 Kondisi Madrasah
2 Kondisi Guru
3 Tuntutan Kebijakan
C. FORMAT PENILAIAN KINERJA
1. Kompetensi : Kepribadian dan Sosial (PKKS 1) BUKTI YANG

TERIDENTIFIKASI
KRITERIA SKOR
1 Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan

tradisi akhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak
mulia bagi komunitas di sekolah/madrasah.
1 ② 3 4
2 Melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai
kepala sekolah dengan penuh kejujuran, ketulusan,
komitmen, dan integritas.
1 2 ③ 4
3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsi sebagai kepala sekolah/madrasah. 1 2 3 ④
4 Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah dan
tantangan sebagai kepala sekolah/madrasah. 1 2 3 ④
5 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan. 1 ② 3 4
6 Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang
atau kelompok lain. 1 2 ③ 4
7 Mengembangkan dan mengelola hubungan
sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar sekolah
dalam rangka mendapatkan dukungan ide, sumber
belajar, dan pembiayaan sekolah/madrasah.
1 2 ③ 4
Jumlah Skor 21
Skor Rata-rata = Jumlah Skor : 7 3.00
Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan
2.
Kompetensi : Kepemimpinan Pembelajaran (PKKS 2)
BUKTI YANG
KRITERIA TERIDENTIFIKASI SKOR
1 Bertindak sesuai dengan visi dan misi

sekolah/madrasah. 1 2 ③ 4
2 Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri dan
orang lain untuk mencapai standard yang tinggi.
1 2 3 ④
3 Mengembangkan sekolah/madrasah menuju
organisasi pembelajar (learning organization). 1 2 ③ 4
4 Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah
yang kondusif dan inovatif bagi pembelajaran. 1 2 ③ 4
5 Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi
contoh dan bertindak sebagai pemimpin
pembelajaran 1 2 3 ④
6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif.
1 2 ③ 4
7 Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi
kerjasama dalam rangka untuk menciptakan
kolaborasi yang kuat diantara warga 1 2 3 ④
sekolah/madrasah
8 Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan

sekolah/madrasah sebagai organisasi pembelajar
yang efektif.
1 2 ③ 4
9 Mengembangan kurikulum dan kegiatan
pembelajaran sesuai dengan visi, misi, dan tujuan
sekolah.
1 2 3 ④
10 Mengelola peserta didik dalam rangka
pengembangan kapasitasnya secara optimal. 1 2 ③ 4
Jumlah Skor 34
3. Kompetensi : Pengembangan Sekolah (PKKS 3) BUKTI YANG

TERIDENTIFIKASI
KRITERIA SKOR
1 Menyusun rencana pengembangan

sekolah/madrasah jangka panjang, menengah, dan
pendek dalam rangka mencapai visi, misi, dan tujuan 1 2 ③ 4
sekolah/madrasah.
2 Mengembangkan struktur organisasi sekolah/
madrasah yang efektif dan efisien sesuai dengan 1 ② 3 4
kebutuhan.
3 Melaksanakan pengembangan sekolah/ madrasah
sesuai dengan rencana jangka panjang, menengah,
dan jangka pendek sekolah menuju tercapainya visi, 1 2 ③ 4
misi, dan tujuan sekolah.
4 Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang
signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah 1 2 3 ④
dan standard nasional pendidikan.
5 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan
pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah 1 2 ③ 4
dengan prosedur yang tepat.
6 Merencanakan dan menindaklanjuti hasil monitoring,
evaluasi, dan pelaporan. 1 2 3 ④
7 Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam
rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah. 1 2 ③ 4
Jumlah Skor 22
4. Kompetensi : Manajemen Sumber Daya (PKKS 4) BUKTI YANG

TERIDENTIFIKASI
KRITERIA SKOR
1 Mengelola dan mendayagunakan pendidik dan

tenaga kependidikan secara optimal. 1 2 ③ 4
2 Mengelola dan mendayagunakan sarana dan
prasarana sekolah/madrasah secara optimal untuk
kepentingan pembelajaran.
1 2 3 ④
3 Mengelola keuangan sekolah/madrasah sesuai
dengan prinsip-prinsip efisiensi, transparansi, dan
akuntabilitas. 1 2 3 ④
4 Mengelola lingkungan sekolah yang menjamin
keamanan, keselamatan, dan kesehatan. 1 2 ③ 4
5 Mengelola ketatausahaan sekolah/madrasah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah/ madrasah. 1 2 ③ 4
6 Mengelola sistem informasi sekolah/madrasah
dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan. 1 2 3 ④
7 Mengelola layanan-layanan khusus
sekolah/madrasah dalam mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
sekolah/madrasah.
1 2 ③ 4
8 Memanfaatkan teknologi secara efektif dalam

kegiat¬an pembelajaran dan manajemen
sekolah/madrasah. 1 ② 3 4
Jumlah Skor 26
5. Kompetensi : Kewirausahaan (PKKS 5)

BUKTI YANG
1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat bagi

pengembangan sekolah/ madrasah. 1 2 ③ 4
2 Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai 1 2 3 ④
pemimpin pembelajaran.
3 Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya masing- 1 2 ③ 4
masing.
4 Pantang menyerah dan selalu mencari solusi terbaik
dalam menghadapi kendala yang dihadapi 1 2 ③ 4
sekolah/madrasah.
5 Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip kewirausahaan
dalam mengembangkan sekolah/madrasah. 1 2 3 ④
Jumlah Skor 17
6. Kompetensi : Supervisi Pembelajaran (PKKS 6)

BUKTI YANG
1 Menyusun program supervisi akademik dalam

rangka peningkatan profesionalisme guru. 1 2 ③ 4
2 Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru
dengan menggunakan pendekatan dan teknik
supervisi yang tepat. 1 2 ③ 4
3 Menilai dan menindaklanjuti kegiatan supervisi
akademik dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru. 1 2 3 ④
Jumlah Skor 10
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA
KEPALA SEKOLAH
Skor Rata-rata
No Kompetensi Penilaian Kode
1. Kepribadian dan Sosial PKKS 1 3
2. Kepemimpinan Pembelajaran PKKS 2 3
3. Pengembangan Sekolah/Madrasah PKKS 3 3
4. Manajemen Sumber Daya PKKS 4 3
5. Kewirausahaan PKKS 5 3
6. Supervisi Pembelajaran PKKS 6 3
Total 19
NKKS = Total Skor Rata-rata / 24 x 100 = 0.77 x 100 = 77

Kepala Sekolah Tim Penilai
yang dinilai

NIP. 197302262005012002 NIP.
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA
KEPALA SEKOLAH
Skor Rata-rata
No Kompetensi Penilaian Kode
1. Kepribadian dan Sosial PKKS 1 3
2. Kepemimpinan Pembelajaran PKKS 2 3
3. Pengembangan Sekolah/Madrasah PKKS 3 3
4. Manajemen Sumber Daya PKKS 4 3
5. Kewirausahaan PKKS 5 3
6. Supervisi Pembelajaran PKKS 6 3
Total 20
NKKS = Total Skor Rata-rata / 24 x 100 = 0.81 x 100 = 81

Kepala Sekolah Tim Penilai
yang dinilai

NIP. 197302262005012002 NIP.

NIP 197302262005012002 - TRI FAJAR UTAMI, S.PD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

NIP 197302262005012002 - TRI FAJAR UTAMI, S.PD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAAF !

1. DATA GURU YANG DINILAI

TANGGAL SAAT INI 22 September 2019

4. DATA KEPALA MADRASAH

8 s/d 16 Agustus 2018

b. Nama Instansi/Madrasah : MAN Kota Mojokerto

e. Tempat, Tanggal Penilaian Formatif : Mojokerto, 16 Agustus 2018

Drs.BAGUS SETIAJI,M.Pd 0 TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Petunjuk Kegiatan Peserta :

Nama Sekolah #REF!

a. Pernyataan diambil dari laporan EDS

b. Pernyataan diambil dari Rencana Kegiatan Sekolah

Nama Sekolah #REF! NSS #REF!

BAGIAN A : DIISI OLEH KOORDINATOR PKB

1. Kegiatan pengembangan diri yang dilakukan 1) Kegiatan

Cakupan materi esensial dari kegiatan pengembangan diri tersebut

Cakupan materi esensial dari kegiatan pengembangan diri tersebut

2. Secara umum, kesesuain materi berbagai kegiatan Secara umum sesuai

3. Secara keseluruhan, Diri guru :

7. Upaya yang dilakukan Mengadakan MGMP sekolah dan MGMP bermutu

Untuk mensosialisasikan / mendiseminasikan hasil

Tanda tangan Guru :

NO. KOMPETENSI CARA MENILAI

Nama Guru : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Mojokerto, 16 Agustus 2018

TRI FAJAR UTAMI,S.Pd 0

NO. KOMPETENSI CARA MENILAI

Nama Guru : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Mojokerto, 16 Agustus 2018

TRI FAJAR UTAMI,S.Pd 0

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan kesempatan

Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan belajar yang

Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik tertentu agar

Nama Guru : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk menguasai materi

Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik terhadap materi

Guru memperhatikan respon peserta didik yang belum/kurang memahami

Total skor kompetensi 2 10

Nama Guru : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum 0 1 ②

Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan silabus untuk

Guru memilih materi pembelajaran yang : a) sesuai dengan tujuan

Total skor kompetensi 3 7

Nama Guru : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

Tindak lanjut yang diperlukan

Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi kurikulum dan

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran secara bervariasi dengan waktu yang

Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik untuk bertanya,

Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara sistematis untuk

Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audiovisual (termasuk TIK)

Nama Guru : TRI FAJAR UTAMI,S.Pd

Tindak lanjut yang diperlukan