DAFTAR KELENGKAPAN DATA

(WAJIB DIISI OLEH SEMUA MPPD FK-UMI)

BUKU LOGBOOK BAGIAN : BUKU LOGBOOK BAGIAN : BUKU LOGBOOK BAGIAN :

1. Identitas MPPD FK-UMI 5. Lembar Penilaian Bagian 12. Lembar Nilai Tugas Ilmiah
a. Nama a. Nama a. Nama
b. NIM Klinik b. NIM Klinik/Preklinik b. NIM Klinik/Preklinik
c. NIM Preklinik c. Nomor Hp/WA c. Judul Tugas Ilmiah
d. Tanggal Yudisium d. Tanggal Yudisium S.Ked d. TTD Pembimbing
e. Nomor Handphone / WA e. EmaIl 13. Lembar Nilai Ujjian
f. Email f. Alamat
g. Alamat
a. Nama
g. Penasehat Akademik
h. Penasehat Akademik h. Periode dan Lama Stase b. NIM Klinik/Preklinik
i. Periode dan Lama stase i. RS Stase c. Judul Kasus Ujian
j. RS Stase j. PKM stase d. TTD Penguji
k. PKM Stase k. DPK Pembimbing 14. Lembar Nilai Personal Behavior
l. DPK Pembimbing l. DPK Penguji a. Nama
m. DPK Penguji 6. Daftar Kegiatan Harian MPPD b. NIM
2. Lembar Keterangan Masuk & keluar a. Hari dan Tanggal c. Bagian
a. Nama b. Kegiatan & Kompetensi
b. NIM c. Tanda tangan DPK
c. Catatan 7. Daftar Kegiatan Ilmiah Bagian
d. TTD Ketua Bagian 8. Daftar Kegiatan Diskusi Mingguan
3. Lembar Keterangan SGL Bagian MPPD
a. Nama 9. Daftar Kasus Bagian
b. NIM 10. Daftar Tindakan
c. Catatan 11. Lembar Nilai Mingguan
d. TTD Pengampuh a. Nama
e. TTD CEU (Bagian SGL) b. NIM Klinik/Preklinik
4. Lembar Keterangan CST Bagian c. Catatan
a. Nama d. Hari, Tanggal dan Tempat Stase
b. NIM e. TTD Kordik
c. Catatan f. Nilai
d. TTD Pengampuh g. TTD Kordik RS Stase
e. TTD CEU (Bagian CST)
BUKU KONTROL :
1. Identitas MPPD FK-UMI
a. Nama BUKU LOGBOOK PA:
b. Nomor Stambuk Klinik 1. Identitas MPPD FK-UMI
c. Nomor Stambuk Preklinik a. Nama
d. Lulus Sarjana Kedokteran b. Stambuk
e. Alamat c. No.Telpon
f. Telepon / Handphone d. Email
g. Penasehat Akademik e. Data orang tua (Nama Ayah & Ibu)
2. Lembar Stase Bagian 2. Lembar Konsultasi Bagian
a. Bagian a. Bagian
b. Periode Kepaniteraan Klinik b. Periode Kepaniteraan Klinik
c. Nama Pembimbing c. Tanggal Laporan Kasus, Ujian, Nilai
d. Nama Penguji Mingguan
e. Rumah Sakit d. Tanggal TTD PA
f. Puskesmas e. Rencana Bagian Kepaniteraan Klinik
g. Tanggal Laporan Kasus, Ujian, Nilai selanjutnya
Mingguan f. TTD MPPD dan TTD PA beserta nama dan
h. Tanggal TTD Kordik RS Stase NIP
i. TTD Kordik Beserta Nama Kordik yang 1.
dilengkapi dengan stempel Kordik RS Stase