BERITA ACARA KONSULTASI BIMBINGAN AKADEMIK

PERMOHONAN PINDAH PROGRAM STUDI

Pada hari ini, ________ tanggal _____ bulan _____ tahun ______ di ________________,
telah dilakukan bimbingan konsultasi perihal keinginan Pindah Program Studi atas nama:

1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi :
4. Nama Pembimbing Akademik :

Dalam bimbingan konsultasi ini disepakati bahwa Dosen Pembimbing Akademik

memberikan ijin kepada Mahasiswa untuk mengajukan Permohonan Pindah Program
Studi ke Program Studi ________________________, Fakultas ____________________

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada waktu dan tempat
sebagaimana disebutkan di atas.

Mengetahui, Yang mengajukan Bimbingan,

Dosen Pembimbing Akademik Mahasiswa

_____________________________ ____________________________