Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :
No Nama Barang No. Kode Barang Merek/ Tipe Jumlah Barang Keterangan
1 2 3 5 7 8
Mutasi
Barang
Ruangan
........................................... ...............................................
NIP ........................................ NIP : ........................................
Bendahara Barang
M. KASAMIRIANOR, SE
NIP. 19850501 20101 1 004