Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN


Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan
Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

SURAT KETERANGAN PEMINDAHAN BARANG INVENTARIS RUANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :

Menyerahkan Barang kepada :

Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menyerahkan Barang Inventaris Ruangan ................................................ RSUD Mas


Amsyar Kasongan Kepada Ruang ...............................................RSUD Mas Amsyar Kasongan,
adapun barang tersebut yaitu :

No Nama Barang No. Kode Barang Merek/ Tipe Jumlah Barang Keterangan

1 2 3 5 7 8
Mutasi
Barang
Ruangan

Kasongan 05 Agustus 2014


Yang Menerima Yang Menyerahkan
........................................... ..............................................

........................................... ...............................................
NIP ........................................ NIP : ........................................

Bendahara Barang

M. KASAMIRIANOR, SE
NIP. 19850501 20101 1 004

Anda mungkin juga menyukai