Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK KIMIA
Jalan Tribrata KM 11 Pondok Meja, Mestong, Jambi 36364; e-mail : teknik@unja.ac.id

PENDAFTARAN KERJA PRAKTEK

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : M. Gaga Aditya Darma
2. Nama Panggilan : Gaga
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : M1B115021
6. Tempat & tanggal Lahir : Rantau Panjang, 12 Maret 1998
7. Keterangan Tempat Tinggal :
a. Alamat : Mayang Manggurai,Villa Kenali
b. Telepon : 082282423451
c. Faks : -
d. Email : m.gagaaditya12@gmail.com
8. Tahun Masuk : 2015
9. Jumlah SKS Terakhir yang lulus : 95
10. Tempat Pendidikan :
a. Universitas : Universitas Jambi
b. Fakultas : Teknik
c. Program Studi : Teknik Kimia

B. 1. Lokasi KP yng Diusulkan (lengkap dengan alamat) :

PT. Pupuk Sriwidjaya

2. Diskripsi Lokasi KP yang Diusulkan :

Jl. Mayor Zen, Palembang 30118 - INDONESIA

3. Waktu / Lama KP dialokasikan : Bln ( Juni s/d Agustus )

Jambi, 31 Januari 2018

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui


Pembimbing Akademik Ketua Prodi,

M. Gaga Aditya Darma IRA GALIH PRABASARI, S.T., M.SI. Lince Muis S.T.,MT
NIM. M1B115021 NIP. 201507112005 NIP. 197606012001122002

Formulir Pendaftaran dilengkapi dengan:

Fotokopi KTM, Fotokopi KSM terakhir, Transkrip Nilai, Foto berwarna ukuran 4x6 cm, Proposal
Kerja Praktek masing-masing 3 rangkap (1 rangkap untuk Program Studi, 1 rangkap untuk
Fakultas, 1 rangkap untuk tujuan kerja praktek).