UPTD PUSKESMAS WONOREJO UPTD PUSKESMAS WONOREJO

JL. CENDANA NO. 58 TELP. 0541-751397 SAMARINDA JL. CENDANA NO. 58 TELP. 0541-751397 SAMARINDA

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor: ……………………… / SKB PKM-WR / ……… / 20 ……. Nomor: ……………………… / SKB PKM-WR / ……… / 20 …….

Yang bertanda tangan dibawah menyatakan bahwa: Yang bertanda tangan dibawah menyatakan bahwa:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Pada tanggal …………......................... pukul ………… WITA benar telah Pada tanggal …………......................... pukul ………. WITA benar telah
berobat ke Puskesmas Wonorejo Cendana Samarinda. Demikian berobat ke Puskesmas Wonorejo Cendana Samarinda. Demikian
surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk surat keterangan berobat ini diberikan dengan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, ………………………… Samarinda, …………………………

Yang memeriksa, Yang memeriksa,