IilSTRUMEII PEMAIVTAUAII PUSI(ESMAS NON RAWAT INAP YAN6 MEMBERIKAN PEIAYANAN SESUAI

srAtitDAR pERMEN|(ES 7512014

iloMon nEc|srnAsr PUs(EsMAs | lAryorOLO>

ltlAI,IAPUSI(EsMAS : PUSKESMAS AMPANA BARAT
JET{IS FUSIGSMAS : NON RAII'AT II{AP
TAI{6GA[ ruSrcSMAS OrOtRrrAN . .taHui{ lggt
IGCAI|IATAI' : AMFANA I<TTA
I(ABUPAIEil/(OIA :fD\O (JNA.U'.{A
PRO! lllst
' Sft-Arrr€. t aArOAtr
PEIUT{IUI( PEN6ISIAN:
Kolom 1r Cukup jelar
Xolom2:Cukuplelas
l6lom 3 : Dlbl '0' rlk tldak sesual deflnl3l opcraslonal atau "1" llk s€sual dergan definlsl opcraslonal
folom a : letcrmt n d.pat bcrupr p.njelasan tGnt nt k€tldak*sualan dcngan dcflnlsl oper$lonal, mcllntkarl salrh
iau p€my.ts.n Yd'Tldak, dan atau menglsl pcrenteseJumlah alct yeng tercadla

NO PARAMEIIR PENITAIAN KETERANGAN DEFINIST OPERASIONAL

I 2 3 4 s

t. tot(Ast
okasi berdirinfa bangunan Puskesmas tidak
I ,grafis I Ya nembahayakan, misdnya tidak didirikan di tepi tebing
lan atau da€6h ramn b€ncana
tuskesmE dekat dentan p€mukiman atil d+at diakse
2 *ssiufrtas untuk ialur tBnsportsi t 7"4 :ersedia seE rutin dari dan mmuju wlayah keria

feEedia ldEn parkir kendaraan fanS tk ak menutup

3 itrilitas pnkir I F€I *ses keluar masuk kendaEm Ambulans dan atau
r.h.l*..a ftElin,
:6ilit6 kemanan feEedla fasilitas ontuk menjaga keamanan (minimal
4
I Ya
ridak didlrikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5
SUTT) dan SahBn Udam Tegangan Ekstra Tinggi I )r'." :ukupjelas

II. BANGUNAN

langunan Puskesmas merupakan bangunan beRifat

6 ,iingunan pemanen I )fia :etap d.n terbuat dari bahan lang tahan lama
,an8unan Puskesmas yanStl(lak bersatu denSan
7 ,osbi bangunan terpisah dari bangunan lain
I \d )anqunan vana Dutrva fun6i lain

ferdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 lumah dinas nakes I I :erdiri dariminimal2 unit rumah dinas tenaga medis dan
:eoaga kesehatan lain

ambanS Pustm6 suai dmtil ruf 75/201+

9 ,mbang Pusk$mas
0 tiJ ,rl- llletakkan di depan bangunan Pusksmas

ferdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 (eteG€diaan papan nama
l Fdr lidindln8 atau depan bangunan Puskesmas

L1 luangatr administEsi/(antor I fct lerdapat Ruangan sebagai tempat pelalcanaan

./*i^i.|6.i L.n.^.

12 luangan Kepala Pusksmas

*i lerdapat Ruangan khusus yang dlfungsikan sebagai
.6m^-r La.i- la-.|. grkla.6..

lerdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

I
13 (uangan mpa!
Yr ,ertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
lalam mendukunr oelamnan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 t{angen pendaftaEn dan rekam medik t Y,, empat pendaftaran paslen dan penyimpanan RM

1S luangan tunggu o T(W# ierdapat ruangan khusus yang dfungsikan sebagai

empat pasien menunggu pelayanan

16 luanSan pemeriksan umum t 'erdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Yil empat pemeriksaan pasien umum
ierdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

t7 tuangan tindakan t yd empat menangani pasien yang memerlukan tindakan

nedis. Dapat difun8sikan pula sebatai tempat pelayanan
Ewat dar0rat
t kh6s
18 Ruangan KlA, KB, da lmunissi "_! erdapat ruangan yang difungsikan sebagai
.6^+ dM.6 YIA YAi.n inrhkxi

19 fE!ilf.3C!*atUda nutn I lcrd.Ft nsfrl t E6 ffin bsciar 6i! drr

>4
rerdapat ffirBan dilim8sta seba&i
m erdapat ruilEnr Asl o -mn.i ^-hldd.n
thusus Fng
A(l