PERMENKES 75/2014
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari sa
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN
1 2 3
I. LOKASI
1 Geografis 1
3 Fasilitas parkir 1
4 Fasilitas keamanan 1
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1
9 Lambang Puskesmas 1
11 Ruangan administrasi/kantor 1
13 Ruangan rapat 1
15 Ruangan tunggu 1
17 Ruangan tindakan 1
23 Ruangan persalinan 1
25 Laboratorium 1
26 Ruangan sterilisasi 0
28 Kamar mandi 1
29 Gudang umum 0
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
34 Sistem komunikasi 1
38 Kendaraan Ambulans 1
IV. PERALATAN
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop dewasa
- sphygmomanometer/tensimeter
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa
b. Tersedia peralatan:
- timbangan anak
- stetoskop
- termometer
43 Set pelayanan KB 1
b. Tersedia peralatan:
- implant kit
44 Set imunisasi 1
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop
- sphygmomanometer/tensimeter
b. Tersedia peralatan:
- sonde lengkung
- kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
51 Set ASI 1
52 Set laboratorium 1
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
b. Tersedia peralatan:
- mikroskop binokuler
- sentrifuse
53 Set farmasi 0
54 Set sterilisasi 1
b. Tersedia peralatan:
- autoclave
- korentang
57 Kit imunisasi 1
58 Kit UKS 1
59 Kit UKGS 0
60 Kit bidan 1
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop dewasa
- sphygmomanometer/tensimeter
- termometer
- palu reflex
61 Kit Posyandu 1
b. Tersedia peralatan:
- termometer
- timbangan dacin
V. KETENAGAAN
64 Dokter gigi 1
65 Perawat 1
66 Bidan 1
67 Tenaga Kesmas 1
68 Tenaga kesling 1
70 Tenaga gizi 1
71 Tenaga kefarmasian 1
72 Tenaga administrasi 1
73 Pekarya 0
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas 1
84 Melaksanakan UKP 1
UNA UNA
WESI TENGAH
Ya Cukup jelas
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Tidak(50%)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak(40%)
Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
Tidak(70%)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak(40%)
Ya
Ya
Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai
Ya(80%)
Ya
Ya
Ya (80%)
Ya
Ya (…………………..%)
Ya
Ya
Ya/tidak (................%)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya(80%)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya(80%)
Ya
Ya
Ampana, 2018