FORM.

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA Foto berwarna
Background
DAFTAR
warna merah
RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI Uk. 3x4
JABATAN ..................................................................................

A. DATA PRIBADI PNS

NAM A LENGKAP :

NIP/NRP :

TEMPAT LAHIR :

TANGG AL LAHIR : / /

JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan

AG AM A : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/Duda

BAHASA ASING YANG : Inggris Arab B Belanda CiCina

DIKUASAI Jepang Jerman Perancis Llainnya

AL AM AT RUMAH :

TELEPON RUMAH :

NO. HP :

EMAIL :

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 FORM.3

B. ISTRI/SUAMI *)

NAM A :

TEMPAT LAHIR :

TANGG AL LAHIR : / /

PEKERJAAN :

C. DAFTAR ANAK

NO. NAM A TGL. LAHIR L/P STATUS ANAK

D. RIWAYAT JABATAN

TMT
NO. NAM A JABATAN DAN UNIT KERJA NOMOR SK
JABATAN

E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

JENJANG NAM A
NO. JURUSAN
PENDIDIKAN SEKOLAH/PERGURUAN

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 FORM.3

F. PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN STRUKTURAL

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TAHUN

NO. PENYELENGGARA
STRUKTURAL LULUS

G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS DAN ATAU FUNGSIONAL

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TAHUN

NO. PENYELENGGARA
FUNGSIONAL LULUS

H. KURSUS-KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

TAHUN
NO. NAM A KURSUS PENYELENGGARA
LULUS

I. PENUGAS AN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAMANYA

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

 FORM.3

J. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI

KEDUDUKAN/ TAHUN
NO. NAM A
PERAN PENYELENGGARAAN

K. PENGHARGAAN

TAHUN
NO. NAM A KURSUS PENYELENGGARA
LULUS

L. PRESTASI MENONJOL

TINGKAT URAI AN TAHUN

TINGKAT INSTANSI

TINGKAT NASIONAL

TINGKAT REGIONAL

TINGKAT INTERNASIONAL

........................., ..................................2015

Nama: ...........................................................

NIP.

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok