Angket Keluarga RW 11

PROGAM STUDY PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA HUSADA SEMARANG 2019
Sekretariat : Kampus bersama STIKES, Jalan Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang Barat
DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Komposisi keluarga
NO Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat
Kesehatan
KONDISI KESEHATAN UMUM

a. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
b. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri

□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
c. Apa kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat

□ Beli obat bebas
□ Jamu
□ tidak ada
□ praktek swasta
□ bidan/perawat
d. Penyakit yang seing diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

□ batuk pilek
□ asma
□ TBC
□ Typoid
□ Asam urat
□ Hipertensi
□ dll
e. Bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan?

□ Baik
(*) alasannya............
□ Tidak baik
(*) alasannya............
f. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan,

informasi kesehatan?
□ Ya
(*) materi yang diperlukan berupa..........
□ tidak
g. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat

□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
h. Sumber informasi kesehatan didapat dari

□ Tv
□ Koran/majalah
□ Edaran dari desa
□ Radio
□ Penyuluhan dipuskesmas/posyandu
□ Papan pengumuman desa/RW/Kelurahan
□ Dll
i. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan

□ Jalan kaki
□ Naik sepeda
□ Naik sepeda motor
□ Naik mobil
□ Naik ambulans
□ Naik angkutan umum
KUESIONER DETEKSI KESEHATAN
A. KUESIONER HIPERTENSI
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan
memberi tanda (√) pada pilihan tersebut!
1. Apakah anda rutin memeriksakan Tekanan Darah anda ?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya,
 Sering (1 bulan sekali)
 Jarang ( > 6 bulan)
2. Apakah dalam anggota keluarga ada yang menderita Hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya,
 Orang tua
 Saudara
 dll
3. Apakah anda sering mengeluh sakit kepala, banyak pikiran dan kelelahan
?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya,
 Sering
 Kadang - kadang
4. Apakah anda menjada pola makan untuk mengontrol tekanan darah?

a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak ,
 Garam
 Merokok
 Kopi
 Alkohol
 Makanan berlemak
 dll
5. Apa yang anda lakukan saat tekanan darah naik, apakah meminum obat ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya ,
 Obat dari Dokter
 Obat Apotek
 Obat Warung
 Obat tradisional
 dll
B. KUESIONER DIABETES MELITUS

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
1. Apakah ada keluarga anda yang terkena DM?

a. Ada, siapa……………………….
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
2. Apakah anda pernah mengecek kadar gula darah ?
a. Ya
□ Posyandu □ Puskesmas □ Praktek dokter
□ Rumah sakit
□ Bidan □ Lain-lain, sebutkan ….........
b. Tidak
3. Apakah anda mempunyai keluhan selama 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada
b. Ada, yaitu…
- Mudah lapar - Sering kencing - Mudah haus - Luka
tak kunjung kering -Kesemutan -Lainnya,
sebutkan……
4. Kapan keluhan tersebut muncul?
a. Sering
b. Waktu ada masalah
c. Istirahat
d. Sehabis bekerja
e. Saat bekerja
f. Lainnya……….
5. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?
□ Tidak pernah □ 1 kali
□ 2 kali □ Lebih dari 3 kali
□ Setiap hari
C. KUESIONER ASAM URAT

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit asam urat?

 Ya, siapa?
 Tidak
2. Apakah Anda sering mengalami nyeri sendi?

 Selalu
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah
3. Apakah Bapak/Ibu sering mengkonsumsi kacang-kacangan?
 Ya  Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

 Sering (lebih dari 3x dalam seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
 Tidak Pernah
4. Apakah Bapak/Ibu suka makan jeroan?
 Ya  Tidak

 Tidak Pernah
5. Apakah Bapak/Ibu suka makan makanan yang mengandung melinjo?

 Ya  Tidak

 Tidak Pernah
D. KUESIONER KOLESTROL
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
1. Apakah anda pernah cek kolestrol di pelayanan kesehatan ?

a. Ya
□ Posyandu □ Puskesmas □ Praktek dokter
□ Rumah sakit
□ Bidan □ Lain-lain, sebutkan ….........
b. Tidak
2. Apakah anda suka mengkonsumsi makanan berlemak ?

□ Ya (gorengan, jeroan, santan, seafood
□ Tidak
3. Apakah anda ketika bangun tidur merasa pegal-pegal pada punggung?

□ Ya
□ Tidak
4. Apakah anda sering kesemutan?

□ Ya
□ Tidak
5. Apakah anda mudah kelelahan ?

 Ya
 Tidak

Angket Keluarga RW 11

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Angket Keluarga RW 11

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGAM STUDY PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KONDISI KESEHATAN UMUM

□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri

c. Apa kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat

d. Penyakit yang seing diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

e. Bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan?

f. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan,

g. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat

h. Sumber informasi kesehatan didapat dari

i. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan

KUESIONER DETEKSI KESEHATAN

1. Apakah anda rutin memeriksakan Tekanan Darah anda ?

4. Apakah anda menjada pola makan untuk mengontrol tekanan darah?

B. KUESIONER DIABETES MELITUS

1. Apakah ada keluarga anda yang terkena DM?

C. KUESIONER ASAM URAT

1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit asam urat?

2. Apakah Anda sering mengalami nyeri sendi?

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

5. Apakah Bapak/Ibu suka makan makanan yang mengandung melinjo?

Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan diatas setiap harinya?

1. Apakah anda pernah cek kolestrol di pelayanan kesehatan ?

2. Apakah anda suka mengkonsumsi makanan berlemak ?

3. Apakah anda ketika bangun tidur merasa pegal-pegal pada punggung?

4. Apakah anda sering kesemutan?

5. Apakah anda mudah kelelahan ?

Anda mungkin juga menyukai