PASSWORD APLIKASI P CARE

PROGRAM JKN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 2018

NO NAMA PUSKESMAS PASSWORD KETERANGAN

1 PADAHERANG
2 MANGUNJAYA
3 SINDANGWANGI
4 KALIPUCANG
5 PANGANDARAN
6 CIKEMBULAN
7 SIDAMULIH
8 PARIGI
9 CIJULANG
10 CIGUGUR
11 LANGKAPLANCAR
12 CIMERAK
13 LEGOKJAWA
14 JADIKARYA
15 SELASARI
 DATA SARANA
PUSKESMAS ……………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 2018

NO URAIAN JUMLAH

1 TEMPAT TIDUR
2 RUANG UGD
3 RUANG LABORATORIUM
4 RUANG DAPUR

Mengetahui Kepala Puskesmas ……………………

……………………………….
NIP.
……
NGANDARAN

KETERANGAN

……………………., ……………… 2018

Pembuat Daftar

……………………………….
NIP.
 DATA KETENAGAAN
PUSKESMAS ……………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGAN
TAHUN 2018

SIP
NO NAMA NIP JABATAN
NOMOR TANGGAL BERLAKU S/D

Mengetahui Kepala Puskesmas ……………………

……………………………….
NIP.

KETERANGAN TAMBAHAN
1. DATA YANG DIMASUKKAN SELURUH TENAGA,BAIK PNS,PTT MAUPUN MAGANG
2. MOHON DILAMPIRKAN :
a. POTO COPY SIP DAN STR DOKTER +/DOKTER GIGI
b. SURAT TUGAS PEMEGANG PROGRAM
NAGAAN
…………………
PATEN PANGANDARAN
2018

STR PEMEGANG PROGRAM

SURAT TUGAS
NOMOR TANGGAL BERLAKU S/D NAMA PROGRAM
NO TANGGAL

……………………., ……………… 2018

Pembuat Daftar

……………………………….
NIP.
 REKAPITULASI DATA KETENAGAAN
PUSKESMAS ……………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 2018

NO DATA KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN

DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
BIDAN
PERAWAT
APOTEKER
TENAGA LAIN/SEBUTKAN
1
2
3
4
5
dst ...................
JUMLAH TENAGA

Mengetahui Kepala Puskesmas …………………… ……………………., ……………… 2018

Pembuat Daftar

………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.
 REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 2017

BULAN:

RAWAT JALAN
NO PUSKESMAS
PCARE
1 PKM Padaherang
2 PKM Mangunjaya
3 PKM Kalipucang
4 PKM Pangandaran
5 PKM Cikembulan
6 PKM Sidamulih
7 PKM Parigi
8 PKM Cijulang
9 PKM Cigugur
10 PKM Langkaplancar
11 PKM Cimerak
12 PKM Legokjawa
13 PKM Selasari
14 PKM Sindangwangi
15 PKM Jadikarya
JUMLAH
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PA

BULAN:

JENIS PERSALINAN
Pasca Normal Dg Tindakan Tind. Pasca
NO PUSKESMAS Normal (bidan)
Keguguran (dokter) Emergency Persalinan
700,000 750,000 800,000 950,000 175,000

1 PKM Padaherang

2 PKM Mangunjaya

3 PKM Kalipucang

4 PKM Pangandaran

5 PKM Cikembulan

6 PKM Sidamulih

7 PKM Parigi

8 PKM Cijulang

9 PKM Cigugur

10 PKM Langkaplancar

11 PKM Cimerak

12 PKM Legokjawa

13 PKM Selasari

14 PKM Sindangwangi

15 PKM Jadikarya

JUMLAH
N KABUPATEN PANGANDARAN

N
Jumlah
Pra Rujukan ANC PNC KB Lain-Lain Keterangan
Tagihan (Rp)
125,000 50,000 25,000
 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BULAN:

JUMLAH HARI BESAR TARIF

NO PUSKESMAS JUMLAH PASIEN
RAWAT PAKET
1 PKM Padaherang
2 PKM Mangunjaya
3 PKM Kalipucang
4 PKM Pangandaran
5 PKM Cikembulan
6 PKM Sidamulih
7 PKM Parigi
8 PKM Cijulang
9 PKM Cigugur
10 PKM Langkaplancar
11 PKM Cimerak
12 PKM Legokjawa
13 PKM Selasari
14 PKM Sindangwangi
15 PKM Jadikarya
JUMLAH
(JKN)
RAN

JUMLAH TAGIHAN KETERANGAN

 REKAPITULASI KLAIM RUJUKAN
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

BULAN:

JUMLAH PASIEN
NO PUSKESMAS JUMLAH TAGIHAN BIAYA
YANG DIRUJUK
1 PKM Padaherang
2 PKM Mangunjaya
3 PKM Kalipucang
4 PKM Pangandaran
5 PKM Cikembulan
6 PKM Sidamulih
7 PKM Parigi
8 PKM Cijulang
9 PKM Cigugur
10 PKM Langkaplancar
11 PKM Cimerak
12 PKM Legokjawa
13 PKM Selasari
14 PKM Sindangwangi
15 PKM Jadikarya
JUMLAH
 LAPORAN KEGIATAN PROLANIS
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PUSKESMAS...................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN ANGGARAN 2018

JUMLAH
TARGET
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN YANG JUMLAH BIAYA
SASARAN HADIR

Mengetahui Kepala Puskesmas ……………………

……………………………….
NIP.
 TANGGAL
SUMBER BIAYA PELAPORAN KE
BPJS

……………………., ……………… 2018

Pengelola Program Prolanis

……………………………….
NIP.
 DATA SARANA AMBULANCE
PUSKESMAS ……………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 2018

TAHUN PEMBUATAN
NO JENIS KENDARAAN Kurang Dari Tahun 2000 s/d Lebih Dari
Tahun 2000 Tahun 2010

Mengetahui Kepala Puskesmas …………………… ……………………., ……………… 2018

Pembuat Daftar

………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.