INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STA

PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 7209050202

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS AMPANA TIMUR
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1995
KECAMATAN : RATOLINDO
KABUPATEN/KOTA : TOJO UNA UNA
PROVINSI : SULAWESI TENGAH

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari sa
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN
1 2 3

I. LOKASI

1 Geografis 1

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1

3 Fasilitas parkir 1

4 Fasilitas keamanan 1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1

8 Rumah dinas nakes 1

9 Lambang Puskesmas 1

10 Ketersediaan papan nama 1

11 Ruangan administrasi/kantor 1

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1

13 Ruangan rapat 1

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1

15 Ruangan tunggu 1

16 Ruangan pemeriksaan umum 1

17 Ruangan tindakan 1

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

20 Terdapat ruangan ASI 1

21 Ruangan promosi kesehatan 0

 22 Ruang farmasi 1

23 Ruangan persalinan 1

24 Ruangan rawat pasca persalinan 1

25 Laboratorium 1

26 Ruangan sterilisasi 0

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0

28 Kamar mandi 1

29 Gudang umum 0

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan 1

31 Sumber air bersih 1

32 Sistem pembuangan limbah 0

33 Sumber daya listrik 1

34 Sistem komunikasi 1

35 Sistem proteksi petir 0

36 Alat pemadam kebakaran 0

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1

38 Kendaraan Ambulans 1
IV. PERALATAN

39 Set pemeriksaan umum 0

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter

- stetoskop

- timbangan dewasa

- timbangan anak

- senter

- termometer

40 Terdapat set tindakan medis 0

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor

- sumber oksigen siap pakai

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler)

- stetoskop dewasa

- sphygmomanometer/tensimeter

- termometer

- palu reflex

- timbangan dewasa

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 0

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak

- alat pengukur panjang bayi

- stetoskop

- termometer
43 Set pelayanan KB 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia

b. Tersedia peralatan:

- implant kit

- IUD Kit siap pakai

44 Set imunisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier

45 Set obstetri dan ginekologi 1

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1

47 Set resusitasi bayi 1

48 Set perawatan pasca persalinan 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:
 - stetoskop

- sphygmomanometer/tensimeter

49 Set kesehatan gigi dan mulut 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung

- kaca mulut

- tangkai kaca mulut

- pinset gigi

- ekskavator

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil

50 Set promosi kesehatan 0

51 Set ASI 1

52 Set laboratorium 1
 a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler

- sentrifuse

53 Set farmasi 0

54 Set sterilisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia

b. Tersedia peralatan:

- autoclave

- korentang

55 Set Puskesmas Keliling 0

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1

57 Kit imunisasi 1

58 Kit UKS 1

59 Kit UKGS 0
 60 Kit bidan 1

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler)

- stetoskop dewasa

- sphygmomanometer/tensimeter

- termometer

- palu reflex

61 Kit Posyandu 1

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- termometer

- timbangan dacin

62 Kit kesehatan lingkungan 1

V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 1

64 Dokter gigi 1
 65 Perawat 1

66 Bidan 1

67 Tenaga Kesmas 1

68 Tenaga kesling 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1

70 Tenaga gizi 1

71 Tenaga kefarmasian 1

72 Tenaga administrasi 1

73 Pekarya 0

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1

VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas 1

77 Memiliki struktur organisasi 1

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian

82 1
penyakit

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1

84 Melaksanakan UKP 1

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 71

G MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

ESMAS AMPANA TIMUR

RAWAT INAP

UNA UNA
WESI TENGAH

esuai dengan definisi operasional

n dengan definisi operasional, melingkari salah

ng tersedia

KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

4 5

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

Ya membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

Ya dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

Ya Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

Ya Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal

Pagar)

Ya Cukup jelas
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan

mulut

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan laboratorium

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

Tidak Terdapat Ruang Sterilisasi melakukan sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan

Cukup jelas

Cukup jelas

Cukup jelas

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
Sarana Ada Terdapat Tidak

Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

terhadap sambaran petir

Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

Tidak(50%)

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

Tidak(40%)

Ya

Ya
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

Tidak(70%)

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

Tidak(40%)

Ya

Ya

Ya

Ya
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

Ya(80%)

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

Ya (80%)

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

Ya (…………………..%)
Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

Ya/tidak (................%)

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

20% kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
tidak (50%)

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

Ya

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan

kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

Ya(80%)

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

Ya(80%)

Ya

Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

1 orang

Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

Tersedianya perawat minimal 5 orang

Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan
paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Ampana, 2018

Kepala Puskesmas Ampana Timur

dr. Diah Devawati, S. Ked

NIP. 19830921 201101 2 010