KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

BORANG
SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Jenis Fasilitas Pelayanan : ʘ Rumah Sakit

Kesehatan ʘ Puskesmas
ʘ Lain-lain:
……………………………………………………………………………...

Nama Sarana : RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara

Alamat : Jl. Pegadaian No. 12 Mayong Jepara
No Telpon/Faximili : (0291) 4256500
Alamat Email : rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
Pemilik Fasyankes : ʘ Pemerintah Daerah/Provinsi/Kab/Kota
ʘ TNI
ʘ Polri
ʘ Swasta
ʘ Lainnya: PERSYARIKATAN MUHAMMADIYAH

Kelengkapan Dokumen Penilaian : ʘ Profil RS

ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
ʘ Copy Izin RS sesuai peraturan yang berlaku
ʘSurat pernyataan komitmenDirektur RS/Kepala Puskesmas dan
Komite Medik untuk menerima dan membimbing peserta PIDI

Keterangan: *) berilah tanda V pada kolom Ada/Tidak pada masing2 pernyataan

INSTRUMEN

No Komponen Penilaian Ada Tidak KET.

1 Visi, Misi dan Tujuan RS/ Puskesmas √

2. Koordinator Wahana /Direktur RS/Kepala Puskesmas √

berkomitmen dalam PIDI (membuat surat pernyataan
diatas materai 6000 )

3. Komite Medik berkomitmen dalam PIDI (membuat surat √

pernyataan diatas materai 6000)

4. Pemahaman tentang PIDI √

(Direktur,WadirYan,Komdik,Bag.Diklit,Keperawatan
,seluruh jajaran RS /PKM mengikuti sosialisasi PIDI)

5. SDM Jumlah 170

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

No Komponen Penilaian Ada Tidak KET.

1. Total jumlah dokter (dokter umum dan Spesialis) 37 orang

2. Dokter umum 15 orang

3. Dokter Spesialis Obsgyne 1 orang

4. Dokter Spesialis Peny.Dalam 3 orang

5. Dokter Spesialis Bedah 2 orang

6. Dokter Spesialis Anak 1 orang

7. Dokter Spesialis lainnya 13 orang

8. Perawat 66 orang

9. Bidan 12 orang

10. Apoteker 3 orang

11. Teknisi Laboratorium 7 orang

6 Sarana Prasarana Ada Tidak Ket

1.Ruang Diskusi untuk Peserta PIDI √

2. Ruang Perpustakaan √

3. Ruang Locker/Tempat menyimpan barang2 Peserta √ Akan diadakan

4. Ruang Jaga untuk Peserta PIDI √

7 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat jalan

1. Penyakit Dalam √

2. Bedah √

3. Anak √

4. Kebidanan √

5. Pelayanan Kesehatan Primer √

6. Lainnya

8 Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal) 6 Jumlahnya

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

No Komponen Penilaian Ada Tidak KET.

9 Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan ADA TIDAK Ket.

- Triase √

- Ruang Tindakan √

- Ruang kegawatdaruratan √

- Ruang persalinan √

10 Fasilitas Penunjang Medik

1. Lab. Sederhana √

2. Radiologi √

3. Apotek/Farmasi √

4. Gizi √

5. EKG √

11 Manajemen Keuangan terpusat √

12 Instalasi Rekam Medik √

13 Jumlah kunjungan perhari JUMLAH KET

1. Rawat Jalan (IGD/POLI) 25/300

2. Rawat Inap 13

14 Kegiatan Forum Ilmiah RS ADA TIDAK

15 Adanya unit khusus yang ditunjuk dengan SK Direktur ADA TIDAK

yang bertanggung jawab mengelola PIDI

16 BOR RS (Tahun 2017 & tahun 2018 ) 2017 = 73%

2018 = 77%

17 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan YA

18 Rumah Sakit /Puskesmas sudah terakreditasi YA

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2018

A. Kinerja Rumah Sakit

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2017 2018 Ket
RAWAT JALAN/UGD

1 Poli Umum 5.347 3.696

2 Poli Anak 35.828 38.711

3 Poli Obgyne 35.940 38.912

4 Poli Peny.Dalam 36.084 38.951

5 Poli Bedah 36.071 38.839

6 UGD 6.423 8.327

B. Kinerja Puskesmas

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2017 2018 Ket
RAWAT JALAN

1 Puskesmas

2 Pustu ………………………….

3 Polindes ………………………….

4 Posyandu

C. Kesimpulan

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................
........................,.......................... 2019

Pelaksana Penilai

KIDI Pusat/KIDI Provinsi/Sekretariat PIDI Pusat/Sekretariat PIDI Provinsi