AUDIT ALAT SINGLE USE RE USE

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI SELURUH UNIT
TANGGAL : .................................. UNIT : ...............................

NO PERNYATAAN YA TDK NA
1 Alat single use yang akan digunakan kembali harus dinilai oleh user
(operator) apakah masih memenuhi syarat , tidak berubah bentuk,
tidak berubah warna , tidak cacat dan mudah digunakan kembali.
2 Proses dekontaminasi , pembersihan , pengemasan, pelabelan, sesuai
dengan SOP yg berlaku.
3 Dalam kemasan harus dicantumkan catatan penggunaan alat yang
berisi kode , nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi penggunaan,
nama dan TTD petugas yang melakukan sterilisasi.
4 Alat single use yang di re use harus didimpan dalam tempat terpisah
5 Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.

TOTAL JUMLAH YA
PERSENTASE : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

KETERANGAN :

YA : Ada / Tersedia / Dikerjakan Sesuai Indikator

TDK : Tidak ada / Tidak Tersedia / Tidak Dikerjakan Sesuai Indikator

NA : Not Applicaple / Tidak Dapat Diterapkan

Petugas Supervisi

(.................................)