Anda di halaman 1dari 92

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas : SAMBIREJO
Kab./Kota : LANGKAT
Tanggal : 23-25 OKTOBER 2017
Surveior : PAULINA KRISTIANTI,SKM, M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 
Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan  Ada Media informasi Berupa : Brosur, flyer, papan
jadwal pelayanan. pemberitahuan, poster.web, dsb
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan  Ada rekam bukti menjalin komunikasi dengan masyarakat
masyarakat. lewat notulen
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan  Ada Dokumen Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau  harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan lainnya. kegiatan survei dan/atau kegiatan lain: SMD, MMD,
Survey.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan  Ada Dokumen RUK dan RPK tetapi didalamnya belum
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang  RUK dan RPK harus disusun berdasarkan analisis
menunjukkan bhw perencanaan disusun berdasar hasil kebutuhan masyarakat
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,  analisis kebutuhan masyarakat.
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 
Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara kebutuhan  Pada dokumen rencana (RUK/RBA) memuat visi, misi, dan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan  tupoksi yg menjadi dasar dalam penyusunan perencanaan,
memuat analisa kinerja.
tugas pokok Puskesmas 

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif 
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja  Ada rekam bukti adanya umpan balik masyarakat ( hasil
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan  survey , kotak saran, keluhan, klaim, atau pertemuan)
Puskesmas  
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  1. Ada SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg
masyarakat tentang mutu pelayanan mutu/kinerja pelayanan, 2. Ada Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  Berikan bukti kepada masyarakat kl umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan  Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik mereka direspon. Misalnya melalui papan
masyarakat pengumuman
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan  Ada identifikasi peluang perbaikan / pengembangan dan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan  tindak lanjutnya, Upaya untuk memperoleh umpan balik
ditanggapi untuk perbaikan masyarakat: melalui survey kebutuhan dan kepuasan, ada
tindak lanjut dari umpan balik
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan  Ada Notulen Minilok yg menunjukkankepala puskesmas /
sumber daya penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada
anak buah, Kepala Puskesmas dan para penanggung
jawab UKM/UKP memotivasi anak buah untuk melakukan
inovasi perbaikan dengan metoda PDCA

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam 
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam 
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna  Belum ada perbaikan kerja secara teknologi Lakukan perbaikan dengan menggunakan teknologi
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun  Puskesmas membuat renstra berdasarkan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,  Ada RUK tetapi tidak ada Renstra, dan RUK belum disusun
renstra dinkes kabupaten dan masukan dari
berdasarkan kebutuhan masyarakat
melalui analisis kebutuhan masyarakat. masyarakat
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan  Ada RPK Puskesmas, sesuai dengan alokasi dan waktu
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun  turunnya anggaran (ada daftar / info resmi ttg alokasi
anggaran dari Dinas atau pengguna anggaran)
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas  Ada Rekam bukti Notulen rapat penyusunan perencanaan
program dan lintas sektoral. Puskesmas dihadiri oleh Lintas Program saja tidak ada Libatkan Lintas Sektor dalam penyusunan perencanaan
Lintas Sektor.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari 
 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas. ( mencakup kegiatan Admen , UKM, dan UKP )

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan   RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
dari semua sumber dana tetapi tidak nyambung dengan RUK dan RPK harus berdasarkan Renstra Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Renstra. Karena Puskesmas belum punya Renstra

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  1. Ketentuan tentang mekanisme monitoring agar dimuat
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana  dalam kebijakan Kepala Puskesmas Lakukan monitoring thp hasil kinerja dan tulis hasil
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan  2. Tetapi tidak ada notulen yg menyebutkan adanya monitoring
monitoring kegiatan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring  1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil  prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja, 2. Belum
pelayanan. ada laporan hasil monitoring Buat laporan hasil monitoring
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring 
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik  1. Ada SOP monitoring . 2. Belum ada analisa hasil
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab  monitoring dan tindak lanjutnya.
Upaya Puskesmas. Buat analisa hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap 
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan 
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada  Ada SOP Revisi perencanaan
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan 
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari  Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan  disediakan oleh Puskesmas
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan  masyarakat/pelanggan
tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program   Ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang  lintas sektor tentang kegiatan puskesmas. Tetapi belum Sampaikan tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi  tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
dan kegiatan Puskesmas puskesmas.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang 
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan  Ada penyampaian informasi dan sosialisasi terkait pelayanan Informasi dan sosialisasi program kesehatan kepada
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas  puskesmas tetapi masih sedikit yg terdokumentasi pihak2 terkait2
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
pelayanan program, dan akses terhadap Puskesmas, Meminta masukan dari
masyarakat ttg kemudahan menjangkau puskesmas, baik akses
terhadap lokasi puskesmas, pelayanan puskesma, dan petugas
puskesmas

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh


kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pelayanan yang dibutuhkan. Ada Jadwal kegiatan, denah
pelayanan   ruangan, nama ruangan, alur pelayanan jelas, ada ruang
informasi, ada papan petunjuk, tata ruang belum
mengelompok dsb

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan


tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Blm ada evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  tindak lanjutnya, belum ada tindak lanjut terhadap hasil Lakukan evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual
terhadap masyarakat. evaluasi akses dam timdak lanjutnya, selanjutnya lakukan evaluasi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Ada strategi komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan,melalui SMS, WA,kontak center, kotak saran), 2.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
lewat kotak saran Buat catatan dalam buku jika terjadi komunikasi
dengan masyarakat
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan 
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan  Ada media komunikasi yang disediakan tetapi belum
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan  semua pengguna menggunakan seperti tlp center
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas, terpampang
Puskesmas. jelas,
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Ada upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau sms -->
Jadwal disusundan disepakati bersama oleh kader dan
tenaga kesehatan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan  hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai
rencana yang disusun dengan jadwal sudah dicocokkan dengan catatan di buku
harian petugas, laporan kegiatan, dsb
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas  1. Sudah ada SOP maupun Kerangka acuan minilokakarya
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan  puskesmas untuk koordinasi dan integrasi
menjamin keberlangsungan pelayanan. penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan,
2. Ada bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan
lintas program ( undangan, daftar hadir, notulen, foto,
laporan program dsb)

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 
kegiatan didokumentasikan. 1. Ada SK tata naskah dan pendokumentasian dokumen
dan rekam kegiatan, 2. Bukti pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan ( Ada agenda dokumen, ada
regester hasil kegiatan, dsb )

EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah 
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan 
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian 
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang 
kembali Harus ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
1. Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut masalah berkesinambungan dengan siklus PDCA ......masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan. spesifik adl masalah yang sudah terjadi, butuh
2. Ada identifikasi masalaha spesifik 3. Belum ada perhatian dan penanganan khusu, bukan kejadian
tindak lanjutnya masih sebatas RTL rutin, perlu tindakan koreksi agar tidak terjadi lagi.
Cintoh : KIPI, Kematian Ibu dan bayi, Kusta pada anak /
bayi, HIV-Aids, Diphteri, KLB, Bencana, KTD, jatuh dari
timbangan, jatuh dari TT, Indisipliner pegawai,
kekeliruan pembukuan keuangan, Temuan audit
keuangan, temuan audit internal....dsb --> analisa dg
RCA, Fih bone, CARL dsb
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang 
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan 
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.

Masalah potensial adl masalah yang belum terjadi dan


berpotensi untuk menjadi masalah yang
Ada identifikasi masalah potensial, Belum ada pertemuan
membahayakan, sdh bisa dilakukan pengamatan untk
utk kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang dikaji agar dapat dilakukan tindakan pencegahan.
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan..... Contoh : SKD KLB, SE, Infeksi Nosokomial, Resiko
Penyakit, Plafon mau jatuh, lantai licin, penempatan
tabung gas oksigen yang sembarangan, penolakan
terhadap imunisasi, APP juga berhubungan dengan
trend penyakit, perilaku, lingkungan dsb. --> analisa
masalah dg FMEA....BUAT Identifikasi masalah
potensial dan tindak lanjutnya 3.1.6.4
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten   Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan  kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan  lanjutnya., Monitoring Pelaksanaan kegiatan UKM dalam
kebutuhan pelanggan. minilokakarya
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan 
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.  Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat Lakukan evaluasi terhadap pemberian informasi.
tentang kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Apakah informasi yg diberikan bisa dimengerti
Belum ada hasil evaluasi pemberian informasi apakah masyarakat atau belum. Dari evaluasi bisa dibuat
sesuai kebutuhan dan konsisten. ( post test ) perencanaan ke depan. Untuk kegiatan sosialisasi /
pemberian informasi
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi   Belum ada perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Lakukan perbaikan alur kerja
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk 
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
penanggung jawab --> tercatat dalam buku harian petugas
atau ada buku konsultasi. --> wawancara dg petugas

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam  SOP pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi


pelaksanaan kegiatan pelayanan  dalam pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 
Kebijakan / SK tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak  administrasi manajemen, ada SOP tentang
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.  penyelenggaraan program, ada SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, ada SOP tentang tertib
administratif.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  
pimpinan Puskesmas Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di Puskesmas yang ditunjukkan
dalam pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan
pemberian arahan pada waktu memberikan arahan pada
rapat maupun dalam pelaksanaan kegiatan, legalisasi,
disposisi, Kebijakan,

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,  1. SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
maupun  pihak terkait tentang pelayanan dan  masyarakat, pengguna pelayanan, 2. media komunikasi
yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, 
dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
umpan balik, Belum Ada Pertemuan untuk membahas dan
menindak lanjut keluhan atau umpan balik masyarakat Lakukan pertemuan yang membahas umpan balik dari
masyarakat
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Bukti tindak lanjut (tanggapan) terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. umpan balik 
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan 
Belum ada evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
balik. Lakukan evaluasi hasil tindak lanjut
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja 
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan  Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan  jawab
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan 
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  Bukti pelaksanaan penilaian kinerja, Belum digunakan
untuk perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
pelayanan Puskesmas Gunakan hasil penilaian kinerja utk perbaikan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian  SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk
kinerja penilaian kinerja,
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan 
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam 
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target  Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  yang dituangkan dalam SK penilaian kinerja
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara 
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil  Ada rencana monitoring dan penilaian kinerja,TETAPI
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  TIDAK ada pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja,
kegiatan pelayanan Puskesmas hasil dan tindak lanjutnya belum ada Kerjakan monitoring dan lakukan tindak lanjut dari
hasil monitoring
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan  Ada Dokumen Hasil penilaian kinerja tidak didistribusikan
diumpan balikkan pada pihak terkait pada pihak-pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan  Ada Kegiatan Kaji Banding ke Puskesmas Aek Habil tetapi
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga  belum membandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain kajibanding dengan Puskesmas lain, kaji banding lebih ke
akreditasi yaitu ttg ruang pendaftaran, rekam medik,
pengarsipan dll
Lanjutkan aplikasi dari hasil kaji banding, tidak hanya
penataan ruangan saja, tetapi bgm program berjalan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas Penilaian kinerja belum semua digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas Penilaian kinerja harus dipakai sebagai bahan
perencanaan puskesmas dan digunakan untuk
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Belum ada pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk peningkatan kinerja puskesmas
perencanaan periode berikutnya perencanaan puskesmas, Dalam RUK tidak memuat data
dan analisis penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut TIDAK
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten hanya disimpan
saja
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : SAMBIREJO
Kabuaten/Kota : LANGKAT
Tanggal : 23-25 OKTOBER 2017
Surveior : PAULINA KRISTIANTI,SKM, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian 
Puskesmas yang mempertimbangkan tata  Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas,
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan  dari Puskesmas, Dokumen RT/RW dari
Bappeda
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan  Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
tata ruang daerah pendirian puskesmas,Belum ada dokumen RT
RW Bappeda
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan 
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan  Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang  Bukti izin operasional puskesmas dari Dinas
Kesehatan
Jumlah berlaku

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas  Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan
bangunan yang permanen. permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat 
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung
tinggal atau unit kerja yang lain. dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi 
Belum dilakukan pengukuran lingkungan Lakukan pengukuran lingkungan sehat baik
persyaratan lingkungan yang sehat. sehat. suhu, pencahayaan, kebisingan,
pemeriksaan air, dll
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan 
minimal dan kebutuhan pelayanan Sudah ada pengaturan penataan ruang di
puskesmas untuk memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan sudah ada
rapat untuk membahas penataan ruang agar
dapat memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, 
Denah Puskesmas, alur ada, ruang tunggu,
keamanan, dan kenyamanan. bersih, pegangan kamar mandi, kursi roda

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi 
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, dan usia
lanjut berupa kursi roda, alur pelayanan, akses
masuk landai, pegangan tangan di kamar
mandi dan ruang ramah anak belum ada
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai  Bukti evaluasi dan tindak lanjut pemenuhan
kebutuhan sarpras Puskesmas air bersih, listrik, sanitasi,
transportasi, dll
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal  1. Ada Rencana dan Jadwal pemeliharaan
terhadap prasarana Puskesmas sarpras, 2. Ada rekam Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap 
Ada rekam Bukti pelaksanaan monitoring
pemeliharaan prasarana Puskesmas pemeliharaan sarpras, ada hasil monitoring

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi  Ada rekam Bukti monitoring fungsi prasarana


prasarana Puskesmas yang ada puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Ada Rekam Bukti tindak lanjut hasil
monitoring monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  
sesuai jenis pelayanan yang disediakan 1. Belum ada ketersediaan peralatan medis
dan non medis sesuai kebutuhan yg
dibandingkan dengan standart , 2. Ada Daftar
inventaris peralatan medis dan non medis, Ketersediaan alkes dan non alkes harus
dibandingkan dengan standart yg ada
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal 
terhadap peralatan medis dan non medis 1. Ada Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan,
2. Ada Rekam Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap  Ada rekam Bukti pelaksanaan monitoring


pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan alkes, ada hasil monitoring,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi 
ada rekam Bukti pelaksanaan monitoring
peralatan medis dan non medis terhadap fungsi akes, Ada hasil monitoring

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Ada rekam Bukti tindak lanjut hasil monitoring perlu perbaikan, buat yg simple yg sesuai
monitoring dengan ang dikerjakan
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis  1. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, 2.
dan non medis yang perlu dikalibrasi blm ada kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang  Blm ada SLO (ijin terhadap listrik)
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala  Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi


Puskesmas Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala  Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan  Ada dokumen Profil Kapusk yg memenuhi
penanggung jawab sesuai dengan yang  standar yg ada yaitu, Sarjana Kesehatan
ditetapkan. Masyarakat dan mengikuti Pelatihan
Manajemen Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang  Bukti analisis kebutuhan tenaga sesuai
Permenkes
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk 
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga yang ada

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan  Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga


kebutuhan tenaga sesuai dengan yang  terhadap persyaratan ada tetapi rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut lengkapi dengan rencana kebutuhan dan
dipersyaratkan  tindak lanjut dengan bersurat ke Dinas
belumada
Kesehatan Kabupaten Langkat
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap  Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain  Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
dipenuhi kepegawaian
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang  Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota atau Kepala daerah
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan 
Penanggung jawab Program/Upaya  SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Puskesmas
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan 
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada  SOP Komunikasi dan Koordinasi dalam
struktur ada
struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur 
ada uraian tugas dan tanggungjawab dalam
organisasi Puskesmas struktur
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan karyawan  memahami  Belum semua petugas memahami tugas ,
tugas, tanggung jawab dan peran dalam  tanggung jawab dan peranannya. Terbukti dari
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. 3 yg ditelusur hanya 1 yg sesuai dengan Uraian Semua petugas harus melaksanakan tugas
tugas yg ada di SK sesuai SK Uraian tugas yg diberikan oleh
Kapusk
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
uraian tugas Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas tetpi belum perorangan juga belum ada Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas per
pertemuan untuk mengkaji uraian tugas orangan agar diketahui adakah yg kelebihan
pekerjaan,sehingga bisa dipakai utk
penataan organisasi
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur  Ada kajian terhadap struktur organisasi
organisasi Puskesmas secara periodik Puskesmas dan belum ada pertemuan untuk
mereview (kajian) terhadap struktur organisasi
puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan Lakukan kajian terhadap struktur organisasi
pelayanan puskesmas. Apakah masih sesuai peraturan
yang berlaku, masih sesuai keutuhan, dll
EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan  ada tindak lanjut kajian struktur organisasi
perubahan/ penyempurnaan struktur berupa perubahan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar 
kompetensi sebagai  Pimpinan Puskesmas,  Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan   untuk tiap jenis tenaga yang ada
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola 
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan  1. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
standar kompetensi. rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang  Ada Pola ketenagaan dan pemetaan


disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi.
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen 
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,  Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update.
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana  Ada pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelayanan dsb) tetapi tidak ada buku register pelatihan
Buat buku registrasi pelatihan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan 
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Sudah ada sosialisasi hasil pelatihan tetapi Kerjakan evaluasi terhadap pelatihan yg
belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap diikuti oleh petugas. Sdh sejauh mana
penerapan hasil pelatihan petihan itu diterapkan. Selanjutnya buat
tindak lanjutnya
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan  SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru  Puskesmas, Penanggung jawab program dan
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi 
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,  1. Kerangka acuan program orientasi, 2. Bukti
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia  pelaksanaan kegiatan orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan  1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan  dan pelatihan.
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata 
nilai Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan  tujuan dan tata nilai Puskesmas, 2. Tidak ada
bukti pelaksanaan lokakarya mini pembahasan
Puskesmas penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk 
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan  1. SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan  tata nilai Puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata 
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata  1. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
nilai dan tujuan  relevan dengan kebutuhan  dan tujuan Puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program dan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah 
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,  1. SOP tentang penilaian kinerja yang
tujuan dan tata nilai Puskesmas. mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap Tambahkan kolom pada hasil penilaian
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas, 2.
Belum ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja kinerja tentang kesesuain dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
diselaraskan dengan Visi, Misi,tujuan dan tata
nilai Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa 
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan  1. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan oleh
mendukung Penanggung jawab Upaya  Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
Puskesmas dan  pelaksana  dalam  jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
menjalankan tugas dan tanggung jawab  tanggung jawab, baik melaui rapat pertemuan
maupun kegaitan konsultatif.
mereka.
Ada SOP pengarahan tapi belum ada bukti
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja 
pelayanan untuk mencapai tujuan yang  1. Belum ada SOP penilaian kinerja sesuai
SKP,.2. bukti penilaian kinerja
ditetapkan. SOP diganti yang SKP petugas
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab 
Struktur organisasi pada tiap-tiap program
Upaya Puskesmas yang efektif. UKM dan unit-unit pelayanan UKP,

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan  1. SOP pencatatan dan pelaporan., 2. Bukti


yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  1. Belum ada Uraian tugas pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan  untuk  puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana
memfasilitasi  kegiatan pembangunan  yg berisi kewajiban memfasilitasi kegiatan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan  pembangunan berwawasan kesehatan dan
masyarakat mulai dari perencanaan,  pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini juga
harus dituangkan/ tersirat dalam uraian
pelaksanaan, dan evaluasi. tugas), Lengkapi uraian tugas Kapusk, PJ dan
pelaksana dengan pembangunan
berwawasan kesehatan
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam  SOP pemberdayaan masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan  perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan 
1. Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya   program dan masyarakat tentang
Puskesmas. penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas, 2. Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya 
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk 
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai 
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,  Akuntabilitas pegawaimeliputi akunt
kebijakan Puskesmas, maupun strategi  1. Belum ada kerangka acuan, SOP, instrumen program kegiatan dan keuangan. Utk
pelayanan. tentang penilaian kinerja Penanggung jawab melaksanakan itu semua maka setiap
program dan Penanggung jawab pelayanan pegawai harus mempunyai SK, Uraian
sebagai wujud akuntabilitas. tugas, Pedoman Kerja, Rencana Kerja, SOP,
Hasil kegiatan, Monev, Pencatatan dan
Pelaporan, yg semuanya sdh diatur dalam
pelaksanaanya. Kerjakan pengukuran
akuntabilitas pegawai.melalui SKP yang
dilengkapi dengan SK, SOP, Jadwal kerja,
kerja, pelaporan
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam 
pendelagasian wewenang dari Pimpinan  SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
dan/atau Penanggung jawab Upaya  pendelegasian wewenang, dengan kriteria
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan  yang jelas tetapi belum ada Surat Buat Surat pendelegasian weenang dari
Pendelegasian Weenang dokter ke perawat, bidan. Dokter gigi ke
apabila  meninggalkan tugas.
perawat gigi.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan 
balik dari pelaksana kegiatan kepada  1. SOP tentang penyampaian umpan balik
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  (pelaporan) dari pelaksana kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja  Penanggung jawab program dan pimpinan
dan tindak lanjut.  Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
2. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
kinerja, 3.Laporan/penyampaian umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  Belum ada minlok yang membicarakan tentang
peranan pihak terkait
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. Lakukan pembicaraan terkait pihak2 terkait
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak  Bukti identifikasi peran / uraian tugas masing-
ditetapkan. masing pihak terkait

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan  Ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan


koordinasi dengan pihak-pihak terkait. dan komunikasi pihak terkait dg melalui
lokakarya mini.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta 
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya  Belum ada evaluasi pihak terkait Lakukan evaluasi terkait peranan pihak
Puskesmas. terkait
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu 
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan UKM
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja 
penyelenggaraan untuk tiap Upaya  Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan   SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur  Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan  pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk  Panduan penyusunan pedoman, panduan,
menyusun pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan 
komunikasi internal di semua tingkat  SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal.
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk 
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan  Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
permasalahan dalam pelaksanaan  dan bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan  Bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan. komunikasi internal
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap  Belum tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.  komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas  Belum ada hasil kajian dampak negatif
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap  kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan Lakukan kajian dan upaya pencegahan
lingkungan. tindak lanjutnya. terhadap dampak negatif thp lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan 
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
risiko akibat penyelenggaraan Upaya  penerapan manajemen risiko 2. Sudah ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Panduan manajemen risiko, 3. Belum ada
Puskesmas. hasil pelaksanaan manajemen risiko: Ada
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan Lakukan identifikasi resiko, analisis resiko,
risiko tetapi baru UKP dan pencegahan resiko thp admen, UKM,
UKP
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap  Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya  ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya. Lakukan kajian dan upaya pencegahan
dampak tersebut. terhadap dampak negatif thp lingkungan
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring 
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di  Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap  Perencanaan Program pembinaan jaringan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan  dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
kesehatan dengan jadual dan penanggung  jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
jawab yang jelas   pembinaan

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayan kesehatan 
dilaksanakan sesuai rencana. Belum ada pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring

Kerjakan pembinaan terhadap jaringan dan


EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Tidak ada rekam kegiatan evaluasi dan bukti jejaring. Dengan menggunakan cheklis agar
pembinaan tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan hasil bisa seragam. Serta lakukan evaluasi
jaringan dan ditindaklanjuti hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan 
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan  Tidak ada rekam pelaksanaan pembinaan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas  jaringan dan jejaring dan pelaporannya
pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan 
pelaksana dalam pengelolaan anggaran  Ada keikutsertaan PJ dan pelaksana dalam
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,  perencanaan , penggunaan anggaran
penggunaan anggaran maupun monitoring 
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola  SK dan uraian tugas dan tanggung jawab


keuangan Puskesmas. pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan  1. Panduan penggunaan anggaran. 2.
anggaran dalam pelaksanaan Upaya  Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
Puskesmas. misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan. 1 Panduan pembukuan anggaran. 2. Bukti


pelaksanaan pembukuan
EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit 
penilaian kinerja pengelola keuangan  1. SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan.
Puskesmas.
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja  Hasil audit kinerja pengelola keuangan oleh
keuangan. Kepala Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab  SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan 
standar, peraturan yang berlaku dan rencana  1. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana  pengelolaan keuangan. 2. Bukti
operasional. pengelolaan keuangan 3. Bukti
pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas

EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban 
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang  Dokumen
keuangan.
laporan dan pertanggungjawaban
berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan  Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi 
yang harus tersedia di Puskesmas. 1. SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas.
2. SK pengelola data dan informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, 
penyimpanan, dan retrieving (pencarian  SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
kembali) data.  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk  SOP analisis data. Dan informasi
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang 
membutuhkan dan berhak memperoleh  SOP pelaporan dan distribusi informasi
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban 
pengguna Puskesmas. 1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. 2. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan 
pihak-pihak  yang terkait tentang hak dan  Sudah dilakukan sosialisasi tentang hak dan Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban
kewajiban mereka. kewajiban pasien. Tetapi belum ada tentang pasien dan sasaran program baik di
hask dan kewajiban sasaran program lingkungan puskesmas maupun diluar
puskesmas, misal melalui posyandu, papan
pngumuman di desa/kecaatan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur 
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan 
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban  1. Belum ada SK/ SOP yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas untuk
pengguna. memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna, 2. Belum ada SOP
pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan, 3. Lengkapi SK/SOP kewajiban karyawan
Pelaksanaan pelayanan belum memperhatikan memenuhi hak da kewajiban
hak dan kewajiban masyarakat/pengguna masyarakat/pengguna dan kerjakan
pemenuhan thp hak dan kewajiban
karyawan
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati 
bersama oleh pimpinan Puskesmas,  SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan  tentang peraturan internal yang berisi
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya  peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan  Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa


visi, misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas. dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas  Ada SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja 
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan  Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga.
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja 
Sama  ada kejelasan, kegiatan yang harus 
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan  lihat isi Dokumen kontrak/perjanjian kerja
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar  sama dengan pihak ketiga dengan RSU Tanjung
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian  Pura, RSU dr. Djoelham Binjay, Pengelolaan
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan  Limbah dengan Puskesmas Stabat.
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja  1. Dokumen kontrak/PKS, 2. Kejelasan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan  indikator dan standar kinerja pada dokumen
kegiatan. kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh  1. Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga  ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. hasil monitoring kinerja pihak ketiga. 2. Lakukan monitoring thp kinerja pihak
Belum ada pelaksanaan monitoring kienrja ketiga. Lakukan tindak lanjut dari hasil
pihak ketiga monitoring
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring  Bukti tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang  Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas. pengelola barang
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan 
maupun untuk penyelenggaraan Upaya  ada Daftar inventaris
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana  ada Program erja pemeliharaan dan bukti
dan peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan  Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana 
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. 1. Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya. 2. Ketersediaan tempat,
dan pemenuhan persyaratan penyimpanan Buat aturan yg mengatur penataan bahan
berbahaya
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan 
Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
Puskesmas  sesuai dengan program kerja.  kebersihan lingkungan puskesmas Pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kebersihan di Puskesmas harus dituliskan
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,  SK Penanggung jawab kendaraan Program
baik  roda empat maupun roda dua. kerja perawatan kendaraan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan 
Bukti pelaksanaan program kerja
sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan Pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kendaraan di Puskesmas harus dituliskan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang  Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. inventaris.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : SAMBIREJO
Kab/ Kota : LANGKAT
Tanggal : 23-25 OKTOBER 2017
Surveior : PAULINA KRISTIANTI,SKM, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan 
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Penanggung jawab  manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan 
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen  Ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung 
mutu. jawab penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja  1, Pedoman peningkatan mutu dan kinerja 
disusun bersama oleh Penanggung jawab  puskesmas,( Manual mutu Puskesmas)     2. 
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas  Belum ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk 
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, 
tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun 
bersama dan dituangkan dalam pedoman 
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan  SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan 
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan  Hanya ada rekam bukti yang menunjukkan 
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan  adanya komitmen bersama seluruh jajaran 
mutu dan kinerja secara konsisten dan  puskesmas berupa tanda tangan surat pernyataan 
berkesinambungan. tetapi belum ada action nyata dari mutu 

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan 
Rencana kerja tahunan program perbaikan mutu
kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesmas. Tetapi belum dilaksanakan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana 
kegiatan  yang tersusun dan dilakukan  Rekam bukti hanya notulen RTM yang tidak lengkap
pertemuan tinjauan  manajemen yang  tetapi pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
membahas kinerja pelayanan dan upaya  belum ada
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas 
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, 
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, 
perubahan proses penyelenggaraan Upaya  1. SOP pertemuan tinjauan manajemen. 2. Ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,  notulen pertemuan RTM tetapi hasilnya hanya
membahas hasil audit. Itu juga digabung dengan
maupun perubahan kebijakan mutu jika  minilokakarya. Jadi tidak khusus Rapat Tinjuan
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan  Manajemen
tinjauan manajemen sebelumnya, dan 
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. 1. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, 2. bukti dan hasil pelaksanaan
tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil peremuan
tinjauan manajemen

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan  1. Belum ada kebijakan mutu yang didalamnya
memuat kewajiban setiap karyawan memahami dan
memahami  tugas dan kewajiban mereka untuk  Kebijakan mutu harus memuat kewajiban
berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. dan peranan aktif karyawan. Serta lakukan
keselamatan pasien, 2. Belum ada sosialisasi sosialisasi terhadap kebijakan, program
kebijakan, program mutu, dan peran karyawan mutu dan peranan karyawan
dalam peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif 
dalam peningkatan mutu dan kinerja  Tidak ada bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk
mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka Identifikasi peran pihak terkait harus
Puskesmas. dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dibicarakan dalam minilokakarya agar
linsek mengetahui apa peranannya
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak 
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas ditindaklanjuti.  Lakukan penjaringan ide2 pihak terkait
melalui Lokakarya dengan lintas sektor dan
pengguna pelayanan puskesmas, kader,
tokoh masyarakat untuk menjaring ide-ide
Ada penjaringan ide pihak2 terkait, tetapi masih
ataupun masukan untuk peningkatan mutu
minim karena Notulen minilokakarya lintas sektor dan kinerja puskesmas baik kinerja
masih minimalis manajerial, ukm dan ukp. Bisa juga melalui
pertemuan-pertemuan di tiap unit
pelayanan untuk menjaring ide-ide
perbaikan dan tindak lanjutnya.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan 
digunakan untuk meningkatkan kinerja  Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja ,
BELUM ADA analisis, dan tindak lanjut Lakukan analisa data kinerja dan tindak
Puskesmas. lanjutnya
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik 
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja  1. Belum ada rencana kerja tim audit internal yang 1. Buat rencana kerja tim audit internal
dalam upaya mencapai sasaran- disusun selama setahun dan periodik. 2. SOP audit yang disusun selama setahun dan periodik
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja  internal 3.pembentukan tim audit, 4. Belum ada mana saja yg perlu diaudit. 2. Mengikuti
yang ditetapkan. pelatihan tim audit 5. Bukti pelaksanaan audit pelatihan tim audit 5. Bukti pelaksanaan
internal masih minim, belum dianalisa dan tidak ada audit internal harus lengkap, dianalisa dan
hasil rekomendasi buat rekomendasi

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit 
internal kepada Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Manajemen mutu  dan  Ada Laporan hasil audit internal belum dianalisa Hasil audit harus dianalisa, ada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk  dan belum ada rekomendasinya. Tidak dilaporkan ke rekomendasi dan laporkan ke Ketua Tim
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan  Tim Mutu Mutu
program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  Belum ada pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil


Kerjakan rekomendasi terhadap hasil
rekomendasi dari hasil audit internal.  temuan karena belum ada rekomendasi audit temuan audit internal
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan 
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat  1. Ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.  masalah hasil rekomendasi audit internal 2.
Belum merujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Segera membuat surat kebutuhan pegawai
untuk masalah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh dan kebutuhan pelatihan ke Dinas, sarpras
puskesmas dalam hal ini kebutuhan akan tenaga yg kurang,dll agar mutu di Sambirejo baik
apoteker dan rekam medis, dan beberapa pelatihan
yg perlu diikuti

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan  1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas. 2. Belum ada bukti Lakukan kegiatan asupan kebutuhan
pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan masyarakat. Agar puskesmas tau apa yg
pengguna dan lintas sektor tentang kinerja menjadi kebutuhan masyarakat
Puskesmas

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui 
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk 
mengetahui  bahwa kebutuhan dan harapan  Ada Survey kepuasan, kotak saran, SMD Lakukan survey kebutuhan masyarakat.
pengguna terpenuhi. Agar puskesmas tau apa yg menjadi
kebutuhan masyarakat
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Ada asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
forum pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan  pengguna sebatas dianalisis belum semua Lakukan tindak lanjut terhadap asupan
lintas sektor
ditindaklanjuti. ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai  SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
peningkatan kinerja pelayanan. mutu dan kinerja Puskesmas. 2. Bukti pelaksanaan Lakukan pengumpulan data dari indikator
pengumpulan data indikator kinerja puskesmas tp mutu
belum ada pengumpulan indikator mutu

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut 
Lakukan kegiatan peningkatan mutu di
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu  Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas sesuai rencana kerja yg sudah
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan dibuat
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.
SOP tindakan korektif tetapi isinya belum sesuai dgn
pokok pikiran dan kriteria yg ditetapkan Sesuaikan SOP dengan pokok pikiran dan
kriteria yg ditetapkan
EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang 
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk  Lakukan tindakan koreksi terhadap
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan  Belum ada pelaksanaan tindakan korektif dan kejadian yg sudah terjadi dan salah, serta
preventif terhadap hasil yang tidak sesuai. tindakan pencegahan terhadap kejadian yg
preventif.
belum terjadi apabila ada potensi terjadi
masalah
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas  Tidak ada perencanaan kaji banding, yg ada SK dan
SOP kaji banding akreditasi
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  Ada Instrumen kaji banding akreditasi
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 Kaji banding harus dibuat untuk
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai  Ada rekam bukti Bukti pelaksanaan kajibanding meningkatkan kinerja puskesmas. Dimulai
dengan rencana kaji banding. akreditasi dengan membuat Perencanaan oleh tim
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk  Belum ada analisis hasil kaji banding terkait mutu. Dilanjutkan dengan membuat SK,
penilaian kinerja SOP dan Kerangka acuan kegiatan. Setelah
mengidentifikasi peluang perbaikan. itu buat instrumen penilaian yang dapat
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Belum ada Rencana tindak lanjut kaji banding digunakan untuk menggali infomasi yang
terkait kinerja sebanyak2nya dari tempat kaji banding.
Membuat laporan dan mebuat rencana
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji  tindak lanjut dari hasil kaji banding.
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam  Ada rekam Bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji Terapkan hasil pengamatan , tiru pola
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program  banding puskesmas yang dikaji banding banding
dan implementasikan hasil kaji banding.
dan kegiatan. Jika sudah 3-6 bulan evaluasi, apakah hasil
EP 7 kaji banding sdh bisa meningkatkan kinerja
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji  Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap puskesmas. Jika belu lakukan modifikasi
banding, tindak lanjut  dan manfaatnya. pelaksanaan kegiatan kaji banding lagi sehingga kinerja meningkat
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas SAMBI REJO
Kab./Kota LANGKAT
Tanggal : 22 -25 Oktober 2017
Surveior : SUSILAWATI, SKM. M.Kes.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada bukti SMD, dan dilakukan idintifikasi dari hasil survey.
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Ada kerangka acuan , rencana kegiatan Identifikasi kebutuhan dan revisi.
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi merupakan sasaran kegiatan belum lengkap.dilengkapi dengan
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun
cara analisis yang disusun oleh Penanggung oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas .
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Sudah ada catatan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Semua hasil identifikasi dari kebutuhan masyarakat dari SMD,
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan analisisnya sesuai dengan hasil kebutuhan masyarakat namun Pertemuan dengan LS dan Kader di analisis.
belum semua dari hasil identifikasi di analisis.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Ada RUK kegiatan sesuai dengan kebutuhan dengan
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung identifikasi dari SMD
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan ada bukti kegiatan pertemuan dengan masyarakat MMD berupah Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, daftar hadir, namun notulen rapat belum ada. masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
maupun individu yang menjadi sasaran. menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Ada bukti rapat koordinasi dengan pengelolah program dan lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan sektor waktu SMD di buktikan prin out power point penyampaian
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman hasil SMD.
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Ada bukti Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dengan
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan pertemuan dengan lS.
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Sudah ada identifikasi umpan balik di dokumentsi dan di analisis.
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Ada SOP melakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala masyarakat dengan pj UKM dan pelaksana program
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Ada bukti perbaikan rencana dan tindak lanjut Umpan balik.
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Tindak lanjut sudah di lakukan namun evaluasi belum sesuai lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan dengan hasil identifikasi umpan balik rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi masalah terhadap perubahan regulasi,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi kebijakan, metode dan teknologi .
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ada identifikasi peluang perbaikan inovatif namun belum lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi sesuai dengan identifikasi permasalahan dan hambatan. perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun
permasalahan tersebut maupun untuk pedoman/acuan.
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Ada bukti kegiatan pertemuan dengan lintas sektor namun Lakukan komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan kegiatan tidak ada. masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
pembahasan dengan masyarakat, sasaran sektor terkait.
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti format kegiatan UKM yang di rencanakan, Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dilaksanakan dan di evaluasi namun belum semua kegiatan direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
dievaluasi. dilaksanakan dan belum bisa di Evaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Ada bukti kegiatan Inovatif kegiatan dengan Jambore UKS.
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Ada jadwal dan rencana kegiatan program UKM dengan pelaksana
dengan rencana. UKM .
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Masih ada Pengelola UKM sudah sesuai kompetensi di
yang kompeten. Programnya .
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Adanya bukti jadwal kegiatan namun bukti di informasikan ke Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
diinformasikan kepada sasaran. masyarakat belum ada. sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada bukti SPT tiap kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan.
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Suda Ada Evaluasi dan tindak lanjutnya pelaksanaan kegiatan Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. namun belum sesuai. kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada Daftar informasi kegiatan yang di sampaikan pada masyarakat
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, masing-masing program.
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2.Ada SOP Informasi tentang kegiatan Dilakukan pertemuan minilok lintas program terkait.
disampaikan kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan Dilakukan pertemuan minilok linsek , menyampaikan
kepada lintas sektor terkait. informasi tentang kegiatan, ada Powerpoint, Notulen Rapat,
Daftar hadir Peserta.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
lintas program, dan lintas sektor terkait. terkait namun belum sesuai. sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
penyampaian informasi. informasi namun belum ada bukti dokumentasinya. kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Ada jadwal kegiatan masing-masing UKM.
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Pelaksanaan kegiatan UKM masih belum sesuai dengan Metode kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
metode dan teknologi yang dikenal oleh yang di pahami oleh masyarakt. dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Ada Bukti kegiatan di komunikasi dengan jelas kepada masyarakat
dengan jelas kepada masyarakat. lewat di kantor desa ada bukti dokumentasinya.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat


dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam Ada format hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi terhadap akses Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
pelaksanaan UKM Puskesmas. namun belum sesuai terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. atau sasaran terhadap kegiatan UKM namun belum sesuai dengan UKM Puskesmas.
sasaran kegiatan.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Ada kesepakan dengan masyarakat secara langsung dan sms.
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Adanya SOP Keseptan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dengan sasaran.
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP Penyusunan jadwal , di sepakati lintas program dan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan lintas sektor.
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada SOP Monitoring Pelaksanaan kegiatan tepat, waktu, tepat
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, sasaran sesuai dengan tempat yang di rencanakan.
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan Ada format monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan.
sasaran dan tempat pelaksanaan, sudah dilakukan evaluasi
sasaran dan tempat pelaksanaan. terhadap ketepatan waktu, sasaran namun masih belum sesuai
dengan proses yang di kerjakan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. bukti tindak lanjut dari hasil Evaluasi belum dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi Ada bukti identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM .
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam Ada bukti Format analisi masalah dan Hambatan dan rencana.
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk Ada bukti Format Pelaksanaan tindak Lanjut masalah dan masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
mengatasi masalah dan hambatan dalam Hambatan dan rencana tindak lanjut Upya UKM namun belum
pelaksanaan kegiatan. sesuai.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada Rencana tindak Lanjut dan pelaksanaan kegiatan sudah di Lakukan tindak lanjut permasalahan dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lakukan namun belum sesuai. pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak Ada bukti evaluasi untuk melihat keberhasilan tindak lanjut dilakukan.
lanjut yang dilakukan. program belum sesuai.

Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan Adanya SK penyampaian informasi berupa media komunikasi
masyarakat/sasaran. papan pengumuman.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media


komunikasi untuk memberikan umpan balik Adanya papan pengumuman.
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Lakukan analisis terhadap keluhan masyarakat.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis Tidak Ada proses analisis yang dilakukan di papan pengumuman.
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Buat Format Analisis, Tindak lanjut untuk melakukan upaya
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak Tindak lanjut belum dilakukan. keluhan umpan balik pada masyarakat.
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum ada kejelasan dalam pelaksanaan memberikan Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi informasi umpan balik kepada masyarakat. sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran menanggapi keluhan.
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK menetapkan indikator dan target pencapaian
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. berdasarkan pedoman/acuan indikator dari dinas kesehatan,
dan renstra dinas kesehatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil pengumpulan data program UKM berdasarkan indikator
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan yang ditetapkan oleh Puskesmas namun sudah sesuai indikator
indikator yang ditetapkan. dinas kesehatan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis Sudah ada bukti analisis terhadap capaian indikator indikator yang
terhadap capaian indikator-indikator yang telah sudah di tetapkan.
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Ada format tindak lanjut terhadap upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut


didokumentasikan. Ada bukti analisis dan tindak lanjut yang di dokumentasikan.

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : SAMBI REJO


Kab./Kota : LANGKAT
Tanggal : 22 -25 Oktober 2017
Surveior : SUSILAWATI, SKM. M.Kes.

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman Ada SK tentang persyaratan kompetesnsi PJ UKM sudah
penyelenggaraan UKM Puskesmas. berdasarkan pedoman.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Penetapan penanggung jawab dan pelaksana UKM
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan berdasarkan latar belakang pendidikan, ada panduan
persyaratan kompetensi. pedomannya.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Ada bukti Analisis Kompetensi terhadap Penanggung jawab
Puskesmas. UKM .

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil


analisis kompetensi tersebut untuk Analisis tindak lanjut tidak ada karena sudah sesuai dengan
peningkatan kompetensi Penanggung jawab pedoman.
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Ada SK Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi .
mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka


acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Ada Kerangka Acuan untuk Pelaksanaan untuk mengikuti
jawab maupun Pelaksana yang baru kegiatan orientasi .
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Ada bukti kegiatan orentasi pelaksana program yang Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
dan Pelaksana yang baru ditugaskan baru namun masih belum sesuai. Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan NAMUN BELUM Pelaksana yang baru ditugaskan.
Pelaksana yang baru ditugaskan. SESUAI.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ada kerangka acuan untuk kejelasan tujuan, sasaran,
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
oleh Kepala Puskesmas. ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. Bukti pelaksanaan kegiatan masih belum sesuai. lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Uda ada evaluasi terhadap penyampaian informasi yang penyampaian informasi yang diberikan kepada
informasi yang diberikan kepada sasaran, diberikan namun belum di pahami sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sektor terkait untuk memastikan informasi
terkait untuk memastikan informasi tersebut tersebut dipahami dengan baik.
dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana Ada SOP koordinasi tentang Pelaksanaan Pembinaan kepada
dalam melaksanakan kegiatan. pelaksana upaya dalam melaksankan kegiatan .

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang ada Kerangka acuan Pembinaan meliputi penjelasan tetang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. Pembinaan Pj UKM sudah dilakukan setiap 1 bulan sekali.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada Ada jadwal kegiatan di komukasikan kepada pelaksana
lintas program dan lintas sektor terkait. kegiatan terhadap lintas program dan lintas sektor terkait

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan koordinasi dalam pelaksanaan Ada bukti undangan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan kepada lintas program dan lintas kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Ada kerangka acuan peran lintas program dan lintas
lintas sektor terkait yang disepakati bersama sektor terkait sesuai dengan pedoman.
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan di lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor. komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor .

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Adanya Format identifikasi kemungkinan terjadinya
melakukan identifikasi kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah di buat kolom Analisis Resiko terhadap lingkungan tiap Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. program namun belum sesuai. pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan Sudah ada rencana pencegahan untuk minimalisasi resiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Ada bukti yang mendukung pelaksanaan upaya pencegahan
minimalisasi risiko. dan minimalisasi risiko Program UKM.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko .
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Belum ada SOP bila terjadi kejadian yang tidak di harapkan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan.
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, Ada SK tentang Kewajiban PJ dan Pelaksana utk
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah ada kerangka acuan, dan prosedur
menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat.
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM evaluasi pelaksanaan UKM.
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti Leplet , Media komunikasi, dan pertemuan
melakukan komunikasi dengan masyarakat dengan masyarakat.
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Ada kegiatan yang bersumber daya dari masyarakat, dari
masyarakat serta kontribusi swasta. pihak swasta berkerja sama dengan kalbe farma dalam
kegiatan ibu hamil.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. RUK 2018 tidak terintegrasi dengan RUK 2017 puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RUK 2017 lagi sudah ada kejelasan kegiatan yang tertuang
dalam RPK Puskesmas. di RPK 2017.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari Ada RUK dan RPK yang bersumber Dana dari APBN aja, maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
APBN, APBD, swasta, dan swadaya namun untuk kegiatan APBD dan swadaya masyarakat tidak swasta, dan swadaya masyarakat.
masyarakat. di masukan.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Penanggung jawab dan pelaksana UKM sudah menyusun
disusun oleh Penanggung jawab UKM semua kerangka acuan tiap kegiatan UKM di programnya
Puskesmas. masing-masing .
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Ada jadwal seluruh kegiatan UKM namun belum semua UKM Puskesmas dan Pelaksana.
pelaksana saat telusur memiliki jadwal kegiatan

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Bukti Analisis Kajian kebutuhan masyarakat (community Kajian kebutuhan masyarakat (community health
health analysis) dilakukan. health analysis) , melalui SMD, dan Survey harapan analysis) dilakukan bisa melalui kotak pengaduan
Masyarakat (perbaikan ) pelanggan, SMS dan lain-lain.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Sudah ada bukti survey kajian harapan masyarakat dan lakukan Kajian kebutuhan dan harapan sasaran .
dilakukan sudah dilakukan NAMUN BELUM SESUAI.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Belum Ada Format Analis hasil kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK . dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
sasaran dalam penyusunan RUK. dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan sudah bukti dokumentasi pembahasan dengan masyarakat masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. tentang kajian dan harapan masyarakat namun belum ssuai. harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Buat Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan


dengan memperhatikan usulan masyarakat Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang disusun puskesmas dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
atau sasaran. namun belum dissuaikan dengan usulan masyarakat/sasaran sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada daftar tilik monitoring pelaksanaan kegiatan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan


prosedur yang jelas. Ada SOP monitoring jadwal pelaksanaan monitoring .

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil


monitoring oleh Kepala Puskesmas, Ada SOP pembahasan hasil monitoring melalui pertemuan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dengan dengan pelaksana program.
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan lakukan penyesuaian rencana kegiatan lintas


oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan lintas sektor terkait berdasarkan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
Ada bukti hasil penyesuaian rencana berdasarkan hasil
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan monitoring dimana terjadi beberapa perubahan di ganti kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan jadwalnya sesuai kebutuhan masyarakat namun belum
harapan masyarakat atau sasaran. sesuai.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana


kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang Sudah ada SOP perubahan rencana kegiatan
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Ada undangan lokmin ke linsek, daftar hadir, namun belum
didokumentasikan. ada dokumentasikan.
Lakukan monitoring sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan dan dokumentasikan
Lakukan monitoring sesuai dengan jadwal yang sudah
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan ditetapkan dan dokumentasikan
perubahan rencana kegiatan sudah ada bukti pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. namun belum sesuai.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Ada dokumen uraian tugas pegawai Penanggung Jawab.
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Ada dokumen uraian tugas pelaksana

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Isi dokumen mencakup wewenang, tanggung jawab, tugas Di buat Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
dan kewenangan. pokok dan tugas integrasi masih belum sesuai. kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Format uraian tugas sudah ada, tugas integrasi belum di Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
tugas integrasi. buat. integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada ada bukti undangan sosialisasi berbentuk notulen pertemuan Buat Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas namun tidak ada kerangka acuan kegiatan. pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Ada bukti pendistribusian uraian tugas pada lokakarya mini, Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
kepada pengemban tugas. formatnya belum sesuai. pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Ada Bukti Daftar hadir, Notulen, Dokumentasi Foto namun Bukti Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. belum sesuai. program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Ada Format monitoring terhadap Penanggung jawab Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan berdasarkan uraian tugas namun belum sesuai. dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
uraian tugas. tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah di lakukan monitoring PJ UKM terhadap Lakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
melakukan monitoring terhadap pelaksana pelaksana belum sesuai. melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap melakukan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung monitoring bila terjadi penyimpangan terhadap
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas Tindak lanjut dari uraian tugas sudah dilakukan namun pelaksanaan uraian tugas.
melakukan tindak lanjut terhadap hasil belum sesuai.
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan


pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada format pelaksanaan uraian tugas oleh penanggung UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab UKM, namun belum sesuai. terhadap hasil monitoring.
monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Ada Sk kajian ulang di lakukan 1 tahun sekali.
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian laksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh Dilakukan 1 tahun sekali sekali, bukti kajian uraian tugas
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
penangung jawab dan pelaksana. belum dilakukan. jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan


perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas. Ada SPO kajian perubahan terhadap uraian tugas Revisi SOP

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh


Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Ada bukti Revisi uraian tugas ditetapkan oleh kepala Buat SK kepala Puskesmas menetapkan perubahan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai Puskesmas namun belum sesuai. uraian tugas sesuai dengan kajian.
hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan Sudah dibuat identifikasi pihak terkait dan peran masing baik
serta aktif dalam pengelolaan dan lintas program maupun lintas sektor .
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas program Sudah dibuat identifikasi pihak terkait dan peran masing baik
mengidentifikasi peran masing-masing lintas lintas program .
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi Sudah dibuat identifikasi pihak terkait dan peran masing baik
peran masing-masing lintas sektor terkait. lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor ada kerangka acuan yang memuat peran lintas program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. lintas sektor .
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor pert lokmin lintas sektorsesuai tanggal,notulen pembinaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program bidan , pembinaan UKM.
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Ada SK menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan
program. koordinasi program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan komunikasi kepada pelaksana, Ada bukti komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas program terkait, dan lintas sektor lintas sektor waktu lokmin bulanan dan tiga bulanan.
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap Ada undangan Pertemuan Lokmin bulanan melakukan pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
kepada lintas program terkait, lintas sektor Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran. terkait, dan sasaran namun belum sesuai
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak Buat evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan dalam pelaksanaan kegiatan.
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lintas sektor, namun belum ada format evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Ada Sk pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
format dokumen yang digunakan dokumen yang digunakan dikendalikan namun Lakukan pengendalian dokumen berdasarkan
dikendalikan. pedoman pengendalian dokumen belum ada pedoman pengendalian.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-


pedoman yang menjadi acuan dikendalikan Ada SK pengendalian dokumen .
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan Ada bukti panduan pengendalian dokumen kebijakan.
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. monitoring dan Evaluasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur


monitoring. Ada SOP ada jadwal monitoring dan pelaksanaan monitoring

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM masih belum memahami kebijakan PJ UKM harus memahami kebijakan dan
memahami kebijakan dan prosedur dan prosedur prosedur monitoring sesuai dengan pedoman.
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Laksanakan monitoring sesuai dengan jadwal dan SOP
melaksanakan monitoring sesuai dengan Pelaksanaan monitoring sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. yang sudah disusun oleh puskesmas, dan
ketentuan yang berlaku. dokumentasikan dengan rapi
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dilakukan 3 bulan sekali namun tidak ada bukti yang bisa di Lakukan prosedur dan evaluasi dalam melakukan
dievaluasi setiap tahun. jadikan reperensi. monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK tentang Evaluasi Kinerja namun belum mengatur
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. bagaimana evaluasi kinerja dilakukan baik upaya maupun
periode waktu
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur ada SOP evaluasi kinerja namun prosedur/langkah masih
evaluasi kinerja. perlu diperbaiki.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tingkatkan pemahaman mengeai kebijakan dan
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi Penanggung jawab UKM belum memahami kebijakan dan prisedu revluasi kinerja
kinerja. prosedur evaluasi kinerja secara maksimal

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik Ada evaluasi kinerja, dilakukan tiap setahun sekali di lakukan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. setiap tahun.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap UKM, namun masih di bulan juli. Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada SOP Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk


perbaikan dalam pengelolaan dan Ada rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil Lakukan monitoring dan buat rencana tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan. monitoring yang sudah dilakukan dan sudah serta tindaklanjuti hasil monitring tersebut secara
didokumentasikan namun semua belum sesuai dengan perodik dan berkesinambungan serta dokumentasikan
jadwal sesuai dengan periode waktu yang sudah ditetapkan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Lakukan monitoring dan tindak lanjut perbaikan
perbaikan didokumentasikan. Ada Bukti Dokumentasi namun tidak lengkap. didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk Ada bukti memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan di buktikan ada buku pembinaan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada hasil kajian namun tidak dilakukan secara periodik . Lakukan kajian secara periodik terhadap
melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap penilaian Lakukan tindak lanjut terhadap penilaian kinerja .
terhadap hasil penilaian kinerja. kinerja belum sesuai.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Ada bukti hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut yang dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Kepala Puskesmas. ditetapkan belum sesuai.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Sudah dilakukan pertemuan membahas hasil penilaian Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala kinerja dalam lokakarya mini bulanan, tidak lengkap penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. dokumentasinya. Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada daftar penilaian kinerja dilakukan tiap 6 bulan
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sekali.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja


paling sedikit dua kali setahun. Di Lakukan Penilaian kinerja dan hasil evaluasi tahun 2016.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Lakukan tindaklanjuti, didokumentasikan, dan


didokumentasikan, dan dilaporkan. Ada bukti tindak lanjut sudah di perbaiki. dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka Ada SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Ada bukti Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan SK no : Tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM.
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami aturan tersebut.
pelaksana dan penanggung jawab UKM semua belum Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan memahami dan melaksanakan aturan puskesmas memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap kesesuaian Dilakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
melakukan tindak lanjut jika pelaksana melaksanakan aturan namun belum sesuai tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan tersebut.
aturan tersebut.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas SAMBI REJO


Kab./Kota LANGKAT
Tanggal : 22 -25 Oktober 2017
Surveior : SUSILAWATI, SKM. M.Kes.

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Bukti penggalangan komitmen baru dilakukan utk
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas bagi Program.
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Ada Sk tentang Kebijakan peningkatan kinerja dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam


pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Ada SK tentang Tata Nilai dalam Pengelolaan Pelaksanaan
Kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja Penanggung tentang upaya perbaikan kinerja namun masih memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
ada beberapa pelaksana UKM yang belum memahami
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan sepenuhnya upaya perbaikan kinerja dalam pelaksanaan yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Susun rencana perbaikan kinerja yang merupakan
rencana perbaikan kinerja yang merupakan Ada Bukti Rencana perbaikan kinerja dari capaian tarket
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu bulanan yang tidak tercapai belum sesuai. Puskesmas.
Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan


memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk Ada bukti peluang inovasi pada lintas program dan lints sektor dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan namun belum sesuai upaya peningkatan mutu kinerja. pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Lakukan pembahasan dengan pelaksana program
pelaksana melakukan pertemuan membahas Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana dalam upaya peningkatan dan perbaikan mutu
melakukan pertemuan penilaain kinerja, membahas kinerja
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. dan upaya perbaikan yang diperlukan namun dalam puskesmas.
pembahasan belum ada.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan


indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Sudah dtetapkan indikator prioritas monitoring dan penilaian
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan kinerja dan target yang akan dicapai untuk masing-masing
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. program UKM mengacu pada indikato-indikator Dinas
kesehatan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Untuk meningkatan kinerja secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara harus ada komitmen pengalalangan Komitmen antar lintas
berkesinambungan namun belum semua pelaksana UKM . program dan lintas sektor.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan Sudah disusun rencana perbaikan berdasarkan hasil Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan monitoring dan penilaian kinerja namun pelaksanaannnya pelaksana agar menyusun rencana perbaikan kinerja
penilaian kinerja. belum sesuai dengan rencana yang harusnya per triwulan tapi sebagai hasil monitoring dan melakukan perbaikan kinerja
mereka lakukan per semester sehingga penysunan rencana pelaksanaan program UKM di puskesmas.seccara periodik
perbaikan belum bertahap dan berkesinambungan dan berkesinambungan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja Uda ada perbaikan kinerja dengan pengembangan inovasi
secara berkesinambungan. program namun belum sesuai.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Pertemuann sering dilakukan tp belum didokumenatsikan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi secara mksimal banyak pertemuan UKM, melalui minilok Lakukan dokumentasi secara maksimal sewaktu melakukan
kinerja. linsek di lakukan 3 bulan sekali . pertemuan UKM.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait


memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan Saran-saran inovatif yang diberikan lintas sektor dan lintas
kinerja. program kurang di implentasikan dengan baik oleh puskesmas. Saran-saran inovatif yang diberikan lintas sektor dan lintas
program agar didokumentasikan dengan baik, dalam
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait membuat notulensi juga harus jelas bila perlu lampirkan
berperan aktif dalam penyusunan rencana Ada bukti keterlibatan linsek dgn program dalam penyusunan materi apa yang dibahas
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja namun masih belum sesuai.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan Lintas program dan lintas sektor terkait kurang berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
kinerja. dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, tidak bisa bukti telusur.

Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya Sudah ada di lakukan survey kepada masyarakat namun belum
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk sesuai pada upaya perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh


masyarakat, lembaga swadaya masyarakat Dalam memperoleh masukan perbaikan kinerja semua
Belum ada bukti pertemuan yang dilakukan untuk memberi program UKM agar melibatkan tokoh masyarakat, lembaga
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan masukan perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja. swadaya masyarakat dan/atau sasaran

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam belum terdokumentasi dengan jelas, notulen hanya
menyebutkan keterlibatan masyarakat sebagai mitra Dalam perencanaan perbaikan kinerja semua program
perencanaan perbaikan kinerja. kesehatan namun belum jelaas dalam hal apa keterlibatan UKM agar melibatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
perencanaan perbaikan kinejra, dalam buku kegiatan masyarakat dan/atau sasaran
pelaksana pun belum terdokumentasi

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam Agar melibatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
Belum dilakukan namun belum didokumentasikan masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada SK yang menetapkan kebijakan dan prosedur Buat SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kegiatan kinerja namun belum belum sesuai. prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Ada SOP Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja namun Dokumentasi kegiatan perbaikan agar dilakukan terhadap
tidak sesuai. seluruh kegiatan program UKM

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja belum terdokumentasi Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja UKM kepada LP LS
sektor terkait. dengan baik. harus mencakup semua program UKM dan selalu
mendokuentasikan seluruh kegiatan di puskesmas

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Ada Kerangka Acuan rencana kaji banding dalam perbaikan
rencana kaji banding. kinerja .

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan


Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada instrumen kaji banding tetap belum memenuhi program Instrumen kaji banding harus mencakup kegiatan program
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. capaian program. dan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji Sudah dilakukan kaji banding program namun tidak ada Buat Dokumentasi atau laporan kaji banding.
banding. dokumentasinya.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan Penanggung jawab dan pelaksana agar menganalisa lebih
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang kinerja dengan di lihat pada capaian kinerja, namun tidak baik lagi permasalahan dan apa yang sudah dilakukan pada
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. sesuai. tempat kaji bandng mulai dari input, proses output
sehingga jelas apa yang dapat dilakukan sebagai upaya
perbaikan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Sudah dibuat laporan pelaksanaan perbaikan blm semua Penanggung jawab dan pelaksana agar membuat
namun belum terlaksana. perbaikan kinerja

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Evaluasi pelaksanaan kaji banding belum dilakukan.
evaluasi kegiatan kaji banding.
Evaluasi kegiatan kaji banding agar dipertajam dengan
membuat analisa menyeluruh terhadap input proses dan
output kegiatan sehngga dapat diperoleh hasil evaluasi
yang komprehensif, buat lah analisa mulai dari
ketersediaan SD, proses pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan dalam mencapai target dimaksud serta
bagaimana monitoring evaluasi yang harus dlakukan

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum ada bukti upaya perbaikan kaji banding untuk
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah peningkatan kinerja. Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sebagai hasil kaji
dilakukan kaji banding. banding di semua program

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas SAMBIREJO
Kab./Kota KAB LANGKAT PROV SUMATERA UTARA
Tanggal 23 sd 25 Oktober 2017
Surveior dr. Johan S Badar

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. prosedur pendaftaran telah dilaksanakan
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. bagan alur disesuaikan dgn tata ruang pelayanan
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut. petugas kurang memahami pelaksanaan prosedur lakukan sosialisasi pelaksanaan prosedur
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. Bagan alur tidak sesuai dengan kondisi tata ruang perbaiki bagan alur dan sesuaikan dgn tata ruang
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
form survei pasien terhadap proses pendaftaran telah
dilaksanakan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas monitoring,evaluasi dan rtl tidak ada rencanakan danlakukan monitoring,evaluasi dan rtl
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin ditempat
pelayanan proses identifukasi pasien dipendaftaran belum
berpedoman pada pmk no 269/2008 tentang rekam
medik pedomani pmk no 269/2008
Jumlah

KRITERIA 7.1.2. ELEMEN PENILAIAN


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran media informasi tentang pendaftaran telah dilaksanakan
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
evaluasi penyampaian informasi belum dilakukan lakukan evaluasi penyampaian informasi
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

tidak memiliki rawat inap


EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
Petugas kurang memahami SPO Lakukan sosialisasi SPO
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain telah diinformasikan kerja sama dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain telah diinformasikan kerja sama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
sudah sesuai dgn UU no36/2009
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran penjelasan hak dan kewajiban pasien/keluarga telah
disampaikan oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
bukti pelaksanaan tidak ada dokumenkan bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien lakukan peningkatan kapasitas petugas dan pedomani pmk
petugas 4 orang tidak sesuai kompetensinya no 75/2014
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di lakukan peningkatan kapasitas petugas dan pedomani pmk
ruang pendaftaran petugas 4 orang tidak sesuai kompetensinya no 75/2014
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
pembagian tugas tidak jelas perbaiki uraian tugas
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan mekanisme koordinasi petugas diruangan pendaftaran buat mekanisme koordinasi petugas antar unit dan
dengan unit lain belum sesuai dgn pmk no 269/2008 pedomani pmk no 269/2008
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

bukti dilakukan sosialisasi tidak ditemukan lakukan sosialisasi dan dokumentasikan


Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas

tahapan dan prosedur layanan klinis telah dilakukan


EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
tahapan dan prosedur layanan klinis telah dilakukan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
daftar jenis dan jadwal pelayanan telah ada
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)

telah dilakukan kerja sama dengan sarana kesehatan lainnya


Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

belum dilakukan identifikasi lakukan identifikasi


EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
lakukan dokumentasi upaya tindak lanjut untuk mengatasi
bukti tindak lanjut tidak ada hambatan layanan
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. lakukan dokumentasi upaya tindak lanjut untuk mengatasi
bukti tindak lanjut tidak ada hambatan layanan
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

Kajian awal belum dilaksanakan rencanakan pelaksanaannya


EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
Kajian awal belum dilaksanakan rencanakan pelaksanaannya
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
asuhan keperawatan tidak ada buat asuhan keperawatan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu

dokumen rm belum sesuai dgn permenkes no 269/2008 pedomani permenkes no 29/2008


Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
dokumen rm belum sesuai dgn permenkes no 269/2008 pedomani permenkes no 269/2008
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

dokumen rm belum sesuai dgn permenkes no 269/2008 pedomani permenkes no 269/2008


EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
kajian awal belum dilakukan buat pelaksanaan kajian awal
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
1 orang petugas dilatih BCLS lakukan peningkatan kapasitas pada semua petugas UGD
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini. bukti pelaksanaan tidak ditemukan buat laporan pelaksanaan pelatihan
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. kapasitas petugas perlu ditingkatkan rencanakan pelatihan
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
proses stabilisasi kurang terampil latih petugas
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
kredensialing belum dilakukan lakukan kredensialig
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
tim home care belum ada buat tim home care
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
petugas paramedik kurang terampil rencanakan pelatihan paramedik
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
bukti pelaksanaan mengikuti pelatihan tidak ada lakukan dokumentasi
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna

ruang kajian awal tidak ada sediakan ruangan


EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan jadwal perlaksanaan tidak ada buat jadwal pelaksanaan
EP 3 Peralatan dansarana pelayanan yg digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
jadwal perlaksanaan tidak ada buat jadwal pelaksanaan
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
pengorganisasian tim home care belum ada bentuk tim home care
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

sosialisasi anggota tim lebih diintensifkan lakukan sosialisasi kesemua anggota tim
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur

bukti evaluasi tidak ditemukan rencanakan untuk dievaluasi


EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan lakun evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut. evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan lakun evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan susun rencana layanandan informasikan kepada pasien dan
proses penyusunan rencana layanan tidak ada keluarganya
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
tidak tercantum di RM catat di RM
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
tidak tercantum di RM catat di RM
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
sk tentang hak dan kewajiban pasien telah ditetapkan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
tidak ditemukan catatan di rm catat di rm
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas tidak ditemukan catatan di rm catat di rm
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
tidak ditemukan catatan di rm catat di rm
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
tidak ditemukan catatan di rm catat di rm
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan tidak tercantum di RM perbaiki Rm
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis tidak tercantum di RM perbaiki Rm
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien. tidak ada bukti perbaiki Rm
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
pasien telah diminta persetujuannya sebelum dilakukan
tindakan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko formulir persetujuan telah tersedia
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut prosedur telah dilaksanakan oleh petugas
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. tidak ditemukan pada rm sosialisasikan dan catat di rm
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent. evaluasi dan rtl tidak ada lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan prosedur rujukan telah dilaksanakan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
rujukan telah dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk prosedur telah dilaksanakan oleh petugas
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
komunikasi dengan fasilitas kesehatan telah dilaksanakan
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
informasi tentang rujukan telah dilakukan
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
informasi tentang rujukan telah dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
kerja sama dengan fasilitas kesehatan lainnya telah dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
resume klinis rujukan telah dilaksanakan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. resume klinis rujukan telah dilaksanakan
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis rujukan telah dilaksanakan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut resume klinis rujukan telah dilaksanakan
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
kompetensi petugas perlu ditingkatakan lakukan pelatihan peningkatan kapasitas
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. kompetensi petugas perlu ditingkatakan lakukan pelatihan peningkatan kapasitas
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis pedoman pelayanan klinis sesuai dgn organisasi profesi
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
pedoman pelayanan klinis sesuai dgn organisasi profesi
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku pedoman pelayanan klinis sesuai dgn organisasi profesi
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan pedoman pelayanan klinis sesuai dgn organisasi profesi
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan rm belum sesuai dgn permenkes 269/2008 pedomani pewrmenkes 269/2008
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. rm belum sesuai dgn permenkes 269/2008 pedomani pewrmenkes 269/2008
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
rm belum sesuai dgn permenkes 269/2008 pedomani pewrmenkes 269/2008
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

formulir informed consent tersedia


Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
daftar 10 kasus beresiko belum ada buat 10 kasus beresiko
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
daftar 10 kasus beresiko belum ada buat 10 kasus beresiko
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi daftar 10 kasus beresiko belum ada buat 10 kasus beresiko
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
rincian MOU tidak ada
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
ruang laboratorium berada dilingkungan ruang tunggu
utama dan pengambilan sputum BTA tidak pada ruang
khusus perbaiki tata graha ruang pelayanan
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
penanganan,penggunaan dan pemberian obat telah sesuai
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur pedomani permenkes 269/2008
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Spo layanan klinis 10 kasus tersering tidak ditemukan sesuaikan dan lengkapi
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan pemantauan belum dilakukan lakukan pemantauan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk monitoring belum dilaksanakan lakukan monitoring
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang analisis terhadap indikator belum dilakuan susun rencana aanalisis terhadap indikator
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis data tindak lanjut tidak ada buat rtl
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan spo identifikasi dan penanganan keluhan belum
disosialisasikan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan spo identifikasi dan penanganan keluhan belum
menindaklanjuti keluhan tersebut disosialisasikan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
analisis tindak lanjut tidak ada lakukan analisis dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
analisis tindak lanjut tidak ada lakukan analisis dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
kebijakan dan prosedur telah ada
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
kebijakan dan prosedur telah ada
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

dokumen rm tidak konsisten tetapkan dan sosialisasi dokumen rm


Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. komunikasi antara petugas dengan pasien/keluarga telah
dilakukan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
komunikasi antara petugas dengan pasien/keluarga telah
dilakukan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
komunikasi antara petugas dengan pasien/keluarga telah
dilakukan
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
komunikasi antara petugas dengan pasien/keluarga telah
dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas anestesi lokal dan sedasi dilakukakan sesuai kebutuhan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
anestesi lokal dan sedasi dilakukakan sesuai kebutuhan
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
anestesi lokal dan sedasi dilakukakan sesuai kebutuhan
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
tidak ditemukan catatan pelaksanaan di rm lakukan pencatatan di rm
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
tidak ditemukan catatan pelaksanaan di rm lakukan pencatatan di rm
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
tidak ditemukan catatan pelaksanaan pada rm lakukan pencatatan di rm
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

rencana tindakan dilakukan sesuai kebutuhan


EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

rencana tindakan dilakukan sesuai kebutuhan


EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
rencana tindakan dilakukan sesuai kebutuhan
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan rencana tindakan dilakukan sesuai kebutuhan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis di rm tidak ditemukan cantumkan di rm
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

di rm tidak ditemukan cantumkan di rm


Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
bukti pelaksanaan tidak ditemukan buat catatan bukti pelaksanaan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
pedoman panduan penyuluhan tidak ditemukan buat pedoman panduan penyuluhan
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

pedoman panduan penyuluhan tidak ditemukan buat pedoman panduan penyuluhan


EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

belum dilakukan evaluasi dan tidak ada catatan dirm lakukan evaluasi dan catat di rm
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler tidak memiliki rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien,makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap
tidak memiliki rawat inap
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien tidak memiliki rawat inap
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
tidak memiliki rawat inap
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
edukasi pada keluarga dan pasien telah dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
tidak memiliki rawat inap
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
tidak memiliki rawat inap
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
tidak memiliki rawat inap
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. sudah ada rencana asuhan gizi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
sudah ada rencana asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
monitoring belum dilaksanakan rencanakan untuk dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis di rm tidak ditemukan cantumkan di rm
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien tidak memiliki rwat inap
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
tidak memiliki rwat inap
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
tidak memiliki rwat inap
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

tidak memiliki rwat inap


EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

sarana pilihan alternatif tidak ada


Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
pemberian informasi yg dibutuhkan telah dilaksanakan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
belum dilakukan monitoring lakukan monitoring
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
evaluasi periodik terhadap prosedur belum dilakukan rencanakan pelaksanaannya
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

keterampilan petugas perlu ditingkatkan


EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

uraian jenis kasus yg dapat dirujuk tidak ditemukan buat uraian jenis kasus yg bisa dirujuk
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan keterampilan petugas perlu ditingkatkan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien pelaksanaannya sudah sesuai kebutuhan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas SAMBIREJO
Kab./Kota KAB LANGKAT PROV SUMATERA UTARA
Tanggal 23 sd 25 Oktober 2017
Surveior Dr Johan S. Badar

KRITERIA 8.1.1 Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
jenis jenis pemeriksaan labor telah ditetapkan
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan jenis dan jumlah petugas yg kompeten telah sesuai
kebutuhan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
jenis dan jumlah petugas yg kompeten telah sesuai
kebutuhan
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh petugas yg kompeten
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen

kebijakan dan pelaksanaan prosedur telah dilakukan


EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
prosedur pemeriksaan laboratorium telah dilaksanakan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan lakukan pemantauan secara berkala terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut prosedur belum dilakukan pelaksanaan prosedur
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

tidak memiliki rawat inap


EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) pengambilan sputum BTA dan fixasi sputum tidak ada
ruangan khusus lakukan pada ruangan khusus
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
hanya tersedia lab jas dan hands schoen lengkapi APD
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
pemantauan dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja belum dilakukan lakukan pemantauan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium lakukan kerjasama dengan rekanan untuk
pengelolaan limbah medis cair dgn cara resapan pengelolaan limbah medis cair dan padat
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di prosedur pengelolaan reagen dilaboratorium telah
laboratorium sesuai
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur lakukan kerjasama dengan rekanan untuk
penglolaan limbah medis cair dgn cara resapan pengelolaan limbah medis cair dan padat
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
penetapan waktu hasil pemeriksaan telah dilaksanakan
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
pemantauan waktu hasil penyampaian pemeriksaan
belum ada lakukan pemantauan hasil waktu penyampaian pemeriksaan
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
belum dilakukan pemantauan lakukan pemantauan hasil waktu penyampaian pemeriksaan
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

tidak ditemukan pada rm. catat di rm


EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang kritis telah dilaksanakan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
tidak ditemukan pada rm. catat di rm
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien di rm tidak tercantum catat di rm
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
rtl tidak ditemukan lakukan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia reagensia esesial dan mikroskop dalam kondisi rusak sediakan reagensia esensial dan perbaiki mikroskop
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
reagensia esesial dan mikroskop dalam kondisi rusak sediakan reagensia esensial dan perbaiki mikroskop
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
reagensia esesial dan mikroskop dalam kondisi rusak sediakan reagensia esensial dan perbaiki mikroskop
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi

evaluasi dan rtl belum dilakukan lakukan evaluasi dan rtl


EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat pelabelan telah dilakukan
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
nilai rentang rujukan telah dipedomani
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
nilai rentang rujukan telah dipedomani
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan rentang nilai
nilai rentang rujukan telah dipedomani
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya bukti evaluasi tidak ditemukan lakukan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium
kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan
laboratorium telah tersedia
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
SPO kalibrasi dan validasi instrumen tidak ditemuken Buat SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
tidak ditemukan bukti dokumentasi buat bukti dokumentasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan bukti pelaksanaan perbaikan tidak ditemukan buat bukti dokumentasi
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
SK tentang PME hasil PME tidak ada lakukan kerja sama dengan pihak eksternal
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

MOU rujukan spesimen belum dilakukan Buat MOU rujukan spesimen


EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
bukti pelaksanaan PMI dan PME tidak ada buat bukti dokumentasi
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

KAK dan bukti pelaksanaan tidak ada buat KAK dan bukti pelaksanaan
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas KAK dan bukti pelaksanaan tidak ada buat KAK dan bukti pelaksanaan
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

Bukti laporan tidak ada Buat laporan


EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
kebijakan dan prosedur tertulis telah dilakukan
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium bukti pelaksanaan tidak ada Buat bukti pelaksanaan manajemen risiko
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
bukti pelaksanaan tidak ada Buat bukti pelaksanaan manajemen risiko
EP 7 7.staf lab mendapat pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru bukti pelaksanaan tidak ada Buat bukti pelaksanaan manajemen risiko
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat metode untuk menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat sudah dilaksanakan
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat
metode untuk menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat sudah dilaksanakan
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dinkes kabupaten buat surat tugas penanggung
tenaga apoteker tidak ada jawap apoteker
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
ketersediaan obat memenuhi kebutuhan
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
pelimpahan kewenangan belum dilakukan buat sk pelimpahan kewenangan terbatas
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
telah berpedoman pada formolarium
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
Evaluasi tindak lanjut tidak ada Buat evaluasi tindak lanjut
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Evaluasi tindak lanjut tidak ada Buat evaluasi tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep telah dilaksanakan
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
tidak memiliki petugas apoteker dinkes buat sk penunjukan penanggung jawab apoteker
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
rtl tidak ada buat rtl
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
proses pelaksanaan telah sesuai
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat yang kadaluwarsa telah dilaksanakan
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur

bukti pengawasan tidak ditemukan buat bukti pengawasan berupa spt dari dinkes
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
pelaksanaannya telah sesuai
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien

kebijakan dan prosedur telah dilaksanakan


EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

pengawasan dan pengendalian telah dilakukan


Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
meja tempat peracikan obat tidak terlindung tata meja percikan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan pengendalian suhu ruangan belum dilakukan lakukan pengendalian suhu ruangan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
pelabelan telah dilaksanakan
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
informasi penggunaan obat telah dilakukan
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

penjelasan resiko efek samping telah dilakukan


EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penjelasan tentang penyimpan obat telah dilaksanakan
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
obat yang kedaluwarsa/rusak

prosedur penanganan obar rusak telah dilakukan


EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. prosedur penanganan obar rusak telah dilakukan
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat pelaporan efek samping obat telah dilaksanakan
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis tidak tercantum di RM Dokumentasikan efek samping obat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat kebijakan dan prosedur untuk mencataat,memantau
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan
obat danKTD,termasuk kesalahan pemberian obat
sudah tersedia
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
rtl belum ada Buat SPO tindak lanjut efek samping obat
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

belum dilakukan identifikasi lakukan identifikasi


EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
belum dilakukan identifikasi lakukan identifikasi
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
petugas penanggung jawab telah ditetapkan
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Tidak ada laporan dan bukti perbaikan Buat laporan bukti perbaikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
telah tersedia pada unit yg memerlukan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

kebijakan telah dilaksanakan


EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

monitoring dan tindak lanjut tidak ada lakukan monitoring dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
tidak ada radiodiagnostik
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

tidak ada radiodiagnostik


EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.

tidak ada radiodiagnostik


EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya.
tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)

tidak ada radiodiagnostik


EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
tidak ada radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
tidak ada radiodiagnostik
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik tidak ada radiodiagnosti
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
tidak ada radiodiagnosti
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
tidak ada radiodiagnosti
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
tidak ada radiodiagnosti
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien tidak ada radiodiagnosti
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
tidak ada radiodiagnostik
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan
tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut tidak ada radiodiagnostik
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
tidak ada radiodiagnostik
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya. tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat tidak ada radiodiagnostik
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten. tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
tidak ada radiodiagnostik
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan
tidak ada radiodiagnostik
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
tidak ada radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. tidak ada radiodiagnostik
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan. tidak ada radiodiagnostik
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
tidak ada radiodiagnostik
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
tidak ada radiodiagnostik
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis
standarisasi kode klasifikasi diagnosis telah dilaksanakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)

10 besar penyakit tidak ditemukan buat 10 penyakit yg sering ditemukan


EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
pembakuan singkatan yg digunakan dalam pelayanan
belum sesuai dengan pmk no 269/2008 dan tata cara lakukan sosialisasi pmk no 269/2008 dan tata cara
penulisan resep obat penulisan resep obat
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis sk dan spo akses terhadap rekam medis belum sesuai
dgn pmk no 269/2008 pedomani pmk no 269/2008 tentang rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab sk dan spo akses terhadap rekam medis belum sesuai
dgn pmk no 269/2008 pedomani pmk no 269/2008 tentang rekam medis
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur sk dan spo akses terhadap rekam medis belum sesuai
dgn pmk no 269/2008 pedomani pmk no 269/2008 tentang rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi sk dan spo akses terhadap rekam medis belum sesuai
dgn pmk no 269/2008 pedomani pmk no 269/2008 tentang rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
format rm tidak konsisten
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien sistem pengkodean,penyimpanan dan dokumentasi
telah dilakukan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
berita acara retensi tidak ditemukan buat berita acara
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
belum sesuai dgn PMK no 269/2008 pedomani PMK no 269/2008
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
belum sesuai dgn PMK no 269/2008 pedomani PMK no 269/2008
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis belum sesuai dgn PMK no 269/2008 pedomani PMK no 269/2008
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin. Jadwal dan bukti pelaksanaan tidak ada Buat jadwal dan dokumentasikan kegiatan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
Jadwal dan bukti pelaksanaan tidak ada Buat jadwal dan dokumentasikan kegiatan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
pelatihan penggunaan APAR dan pelatihan jika terjadi lakukan pelatihan penggunaan APAR dan pelatihan
kebakaran belum dilakukan jika terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan kebijakan dan prosedur
inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan
telah tersedia
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
belum ada pelaksanaan Buat jadwal dan dokumentasikan kegiatan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Dokumentasi tidak ada Dokumentasikan kegiatan
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
kebijakan dan prosedur telah ditetapkan
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
kebijakan dan prosedur telah ditetapkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

bukti pemantauan dan tindak lanjut tidak ada buat bukti dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

pemantauan ,evaluasi dan tindak lanjut tidak lakukan pemantauan,evaluasi tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
lingkungan fisik yang aman tidak ditemukan susun program keamanan lingkunganfisik puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman lakukan peningkatan kapasitas petugas dan usulkan
kebutuhan tenaga sanitasi sesuai dgn pmk no
petugas belum sesuai kompetensinya 75/2014
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi buat program keaman lingkungan fisik puskesmas yg
rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas meliputi perencanaan,pendidikan ,pelatihan petugas
tidak ditemukan ,pemantauan dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
bukti pelaksanaan program,evaluasi dan tindak lanjut
tidak ditemukan buat bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

belum ada pemisahan lakukan pemisahan


EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan prosedur telah dilaksanakan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Tindak lanjut pemantauan tidak ada Buat tindak lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

prosedur telah dilaksanakan


Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
telah dilakukan inventarisasi peralatan
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
kalibrasi belum dilaksanakan lakukan kalibrasi dengan pihak ketiga
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin tidak ditemukan mekanisme kontrol buat dan susun mekanisme kontrol
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
dokumentasi hasil tidak ditemukan lakukan dokumentasi
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
tidak ditemukan bukti pelaksanaan buat bukti pelaksanaan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
kredensial belum dilakukan lakukan kredensial
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
kredensial belum dilakukan lakukan kredensial
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi kredensial belum dilakukan lakukan kredensial
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
KAK tidak ada Buat KAK
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
Proses evaluasi dan tindak lanjut tidak ada Lakukan proses tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi Bukti analisa tidak ada Lakukan analisa
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis sk dan komitmen petugas pemberi layanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis telah ditetapkan
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis tetapkan petugas yg akan mengikuti pendidikan dan
penetapan petugas yg akan pendidikan dan pelatihan pelatihan tenaga kesehatan yang memberikan
belum ditetapkan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dan manajemen puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
hanya ada pembuatan surat perintah tugas saja bila diperlukan beri dukungan dana
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Tidak ada dokumentasi diklat Lakukan diklat


EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Tidak ada dokumentasi diklat Lakukan diklat


Jumlah 0.00%

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
uraian tugas belum sesuai dengan wewenang yg sesuaikan uraian tugas dengan wewnang yg
diberikan dan belum mengacu pada indikator kinerja diberikan dan mengacu pada indikator kinerja
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

Pemberian kewenangan khusus tidak ada Lakukan dan dokumentasikan pemberian kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

Bukti penilaian tidak ada Buat bukti penilaian


EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
evaluasi dan tindak lanjut tidak ditemukan lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas SAMBIREJO
Kab./Kota KAB LANGKAT PROV SUMATERA UTARA
Tanggal 23 sd 25 Oktober 2017
Surveior Dr Johan S. Badar

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Anggota timmutu tdk melibatkan pengelola
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan program
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis indikator mutu belum mengacu pada indikator
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. kinerja
pedomani indikator kinerja puskesmas
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan bukti analisis belum dilaksanakan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
lakukan analisis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring belum
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dilaksanakan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring


EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi identifikasi dan dokumentasi belum ada
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
lakukan identifikasi dan dokumentasi
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur penanganan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam KTD,KTC,KPC,KNC,dan resiko dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis. telah ditetapkan

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis analisis tindak lanjut belum dilaksanakan
dan tindak lanjut. susun dokumen analisis tindak lanjut
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam resiko yg mungkin terjadi belum diidentifikasi
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
lakukan identifikasi dan dokumentasi
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk analisis resiko belum dilakukan
meminimalkan risiko pelayanan klinis lakkukan analisis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya analisis dan rencana tindak lanjut belum dilakukan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

lakukan analisis
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku bukti tidak ada
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
buat dokumentasi bukti
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien area prioritas belum ditetapkan
diterapkan dalam pelayanan klinis
lakukan identifikasi dan tetapkan area prioritas
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan indikator belum ditetapkan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan

tetapkan indikator
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk tidak ditemukan rencana peningkatan mutu dan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamataa pasien
keselamatan pasien.
buat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu area prioritas layanan klinis belum ditetapkan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

lakukan identifikasi dan tetap area prioritas layanan klinis


EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai evaluasi dan tindak lanjut tidak ditemukan
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

lakukan evaluasi dan tindak lanjut


Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses identifikasi proses prioritas tidak ada
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
lakukan identifikasi proses prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan tidak ditemukan dokumemtasi tentang
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan keselamatanyg berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

rencanakan dan lakukan peningkatan mutu yg berkelanjutan


EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen tenaga klinis dan manajemen kurang memahami
memahami pentingnya peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan layanan
keselamatan dalam layanan klinis
lakukan sosialisasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga bukti prioritas yg akan diperbaiki tidak ditemukan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
buat prioritas perbaikan
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga bukti prioritas yg akan diperbaiki tidak ditemukan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
buat prioritas perbaikan
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga rencana perbaikan prioritas dan monitoring tidak ad
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana

lakukan perbaikan prioritas dan monitoring


EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum dilakukan evaluasi dan perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis lakukan evaluasi danperbaikan
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan bukti monitoring dan tindaknlanjut tidak ada
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
buat bukti monitoring dan tindak lanjut
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan prosedur layanan klinis telah ditetapkan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam prosedur layanan klinis telah ditetapkan
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan prosedur layanan klinis telah ditetapkan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis prosedur layanan klinis telah ditetapkan
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan indikator mutu belum mengacu pada indikator kinerj
klinis yang telah disepakati bersama pedomani indikator kinerja
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sasaran keselamatan pasien telah ditetapkan
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis bukti pengukuran layanan klinis dan pengendalian
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan infeksi nosokomial tidak ditemukan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

lakukan pengukuran dan pengendalian nosokomial


EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
indikator keselamatan pasien sebagaimana mutu layanan klinis tidak ada
tertulis dalam Pokok Pikiran lakukan monitoring dan tindak lanjut pengukuran layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien belum mengacu pada indikator
kinerja
pedomani indikator kinerja
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan penetapan target mutu layanan klinis dan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis keselamatan pasien belum mengacu pada indikator
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kinerja
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
pedomani indikator kinerja
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan penetapan target mutu layanan klinis dan
tenaga profesi kesehatan yang terkait keselamatan pasien belum mengacu pada indikator
kinerja
pedomani indikator kinerja
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis tidak a
pasien dikumpulkan secara periodik
lakukan pengumpulan data mutu
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis tidak a
pasien didokumentasikan
lakukan pengumpulan data mutu
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis tidak a
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

lakukan pengumpulan data mutu


Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab uraian tugas belum mengacu pada indikator kinerja
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
pedomani indikator kinerja
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis program kerja tidak ditemukan
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
baik susun program kerja peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab perbaiki uraian tugas tim
tim evaluasi dan perbaiki uraian tugas
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu bukti pelaksanaan program kerja ,monitoring dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang evaluasi tidak ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

buat rencana kerja ,monitoring dan evaluasi


Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan monitoring belum dilakukan
keselamatan dikumpulkan secara teratur lakukan monitoring
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan monitoring belum dilakukan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien

lakukan monitoring
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah monitoring belum dilakukan lakukan monitoring
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu area prioritas mutu layanan klinis belum ditetapkan
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
lakukan identifikasi dan tetapkan area prioritas layanan
klinis
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan area prioritas mutu layanan klinis belum ditetapkan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya lakukan identifikasi dan tetapkan area prioritas layanan
klinis
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk penanggung jawab telah ditetapkan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk penenggung jawab untuk memantau pelaksanaan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan telah ditetapkan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Rencana tindak lanjut tidak ada
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan RTL
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah bukti pencatatan kegiatan tidak ditemukan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
buat dokumentasi kegiatan
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti evaluasi indikator mutu tidak ditemukan
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

lakukan dokumentasi evaluasi


EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut perbaikan spo tidak ditemukan
perubahan standar/prosedur pelayanan. lakukan dokumantasi perbaikan spo
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap dokumentasi upaya peningkatan mutu tidak ditemuk
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
lakukan dokumentasi
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi kebijakan dan prosedur telah ditetapkan
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu evaluasi belum ada


layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
lakukan evaluasi
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil evaluasi dan tindak lanjut tidak ada
sosialisasi dan komunikasi tersebut buat evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu laporan hasil tidak ada
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
buat laporan hasil
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Anda mungkin juga menyukai