PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Keling-Jepara Km 22 Telp (0291) 7730050 Kode Pos 59457
E-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
NIP. : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

Menerangkan Bahwa

Nama : ......................................................................................
NIK : ......................................................................................
Nama Suami : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

Dengan kehamilan ke…… (…………..) usia kehamilan………minggu, dengan perkiraan

persalinan tanggal…………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jepara,...........................2019

Mengetahui,
Dokter Puskesmas Kembang Bidan Pemeriksa,

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Keling-Jepara Km 22 Telp (0291) 7730050 Kode Pos 59457
E-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOREJO NGORO
JL.Klotok 35 Pulorejo Ngoro Telp. ( 0321 ) 711045 JOMBANG

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIA EVA SUCI, S.ST

NIP. : 196012261981032006
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Ds. Pucangro, Gudo - Jombang

Menerangkan Bahwa

Nama : ISTIANAH
NIP : 197105182008012004
Nama Suami : SUKAJI
Alamat : Jl.Sabang 13 Ngoro Jombang

Dengan kehamilan 35-36 minggu pada persalinan kedua, dengan perkiraan persalinan
tanggal 27 Juli 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jombang, 17 Juni 2011

Mengetahui,
KEPALA UDTD Bidan Pemeriksa
PUSKESMAS PULOREJO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Keling-Jepara Km 22 Telp (0291) 7730050 Kode Pos 59457
E-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

Dr.Wahyu Sri Harini Maria Eva Suci,SST

NIP. 19720705 200112 2 003 NIP. 19601226 198103 2 00 6

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOREJO NGORO
JL.Klotok 35 Pulorejo Ngoro Telp. ( 0321 ) 711045 JOMBANG

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIA EVA SUCI, S.ST

NIP. : 196012261981032006
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Ds. Pucangro, Gudo - Jombang

Menerangkan Bahwa

Nama : KIKI RATNANING ARIMBI, A.Ma

NIP : 198507312009012002
Nama Suami : BENIK ASHAR BAGUS, S.pt
Alamat : Dsn.Genjong Kidul Ds.Sidowarek Rt.002 / Rw.002
Ngoro Jombang

Dengan kehamilan 34 minggu pada persalinan kesatu, dengan perkiraan persalinan

tanggal 27 Mei 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jombang, April 2011

Mengetahui,
KEPALA UDTD Bidan Pemeriksa
PUSKESMAS PULOREJO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Keling-Jepara Km 22 Telp (0291) 7730050 Kode Pos 59457
E-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

Dr.Wahyu Sri Harini Maria Eva Suci,SST

NIP. 19720705 200112 2 003 NIP. 19601226 198103 2 00 6

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOREJO NGORO
JL.Klotok 35 Pulorejo Ngoro Telp. ( 0321 ) 711045 JOMBANG

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIA EVA SUCI, S.ST

NIP. : 196012261981032006
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Ds. Pucangro, Gudo - Jombang

Menerangkan Bahwa

Nama : KIKI RATNANING ARIMBI, A.Ma

NIP : 198507312009012002
Nama Suami : BENIK ASHAR BAGUS, S.pt
Alamat : Dsn.Genjong Kidul Ds.Sidowarek Rt.002 / Rw.002
Ngoro Jombang

Dengan kehamilan 34 minggu pada persalinan kesatu, dengan perkiraan persalinan

tanggal 27 Mei 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jombang, April 2011

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Keling-Jepara Km 22 Telp (0291) 7730050 Kode Pos 59457
E-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

Mengetahui,
KEPALA UDTD Bidan Pemeriksa
PUSKESMAS PULOREJO

Dr.Wahyu Sri Harini Maria Eva Suci,SST

NIP. 19720705 200112 2 003 NIP. 19601226 198103 2 00 6