PENGKAJIAN RESEP

INSTALASI FARMASI
RSUD ASEMBAGUS
BULAN : ……………………………………………………………….
LOKASI SAMPLING : ……………………………………………………………….
PENGAMBIL DATA : ……………………………………………………………….
PJ DATA : ……………………………………………………………….
KAJIAN ADMINISTRASI KAJIAN KLINIS
NO NAMA IDENTITAS IDENTITAS PASIEN ( NAMA
NO RESEP NAMA DAN RESEP
PASIEN (Tanggal, Nama, Tgl Lahir, No OBAT DOSIS RUTE SIGNA DUPLIKASI
TTD DOKTER Ruangan) RM)
 * BERI TANDA CENTANG UNTUK SETIAP KAJIAN
NIS KAJIAN FARMASETIS KELENGKAPAN RESEP

INTERAKSI KONTRA BENTUK TIDAK

KETERCAMPURAN LENGKAP
OBAT INDIKASI SEDIAN LENGKAP
 INDIKATOR MUTU

INSTALASI FARMASI
RSUD ASEMBAGUS
BULAN : ……………………………………………………………….
LOKASI SAMPLING : ……………………………………………………………….
PENGAMBIL DATA : ……………………………………………………………….
PJ DATA : ……………………………………………………………….

JENIS SEDIAAN GEN

ASAL JUMLAH JUMLAH
NAMA STATUS YA
NO RESEP/ LEMBAR ITEM NAMA OBAT NON
PASIEN PASIEN RACIKAN
RUANG R/ OBAT RACIKAN
Fornas
ATOR MUTU

GENERIK FORMULARIUM RS KETERSEDIAAN OBAT RESPON TIME

YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK DATANG SERAH SELISIH
Non Fornas Fornas Non Fornas