Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG KARANG
Jl. Raya Bengkulu-Kepahiang KM.22 Kec. Karang Tinggi 38383
Email : ujungkarangpkm@gmail.com IG : pkm_ujung_karang FB : Puskesmas Ujungkarang Benteng

SURAT PERNYATAAN
No : 641/TU-UP/PKM-UK/1/2019

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :


Nama : Ida Riyani, SST
Nip : 198107272008012003
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Karang

Menerangkan bahwa pembayaran Jasa Pelayanan JKN pada tahun 2019 sebesar 75% dari
kapitasi per tahun dan biaya Operasional sebesar 25% dari jumlah kapitasi per tahun.

Demikian Syarat Pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
tidak kurang satu apapun agar surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Karang, Januari 2019


Yang Bertanda Tangan
Kepala PKM. Ujung Karang

Ida Riyani, SST


Nip : 198107272008012003

Anda mungkin juga menyukai