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ASPECTOS BASICOS DE LA
Factor de impacto 2017
Instrucciones para
autores
1.039
VIGILANCIA EN SALUD (/index.php/spm/about/submissi

PUBLICA PARA LOS AÑOS Servicio de ayuda de la

SJR 2017
NOVENTA** Trabajo revista

preparado para el Simposio

.465

Internacional sobre la
Vigilancia de la Salud
HE RRAMIE NTAS DE L A RT Í C U LO

Resumen
Pública, Carter Center,
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5733)

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Atlanta, 22 a 24 de abril de (/index.php/spm/issue/view/511/

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Educación en salud

AUTORES
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
subject=Educaci%C3%B3n%20en%20salud) Enfermedades
Idioma
Escoge idioma
transmisibles
Español (España)
JAIME SEPULVEDA, M.C., DR. EN C.,(1) MALAQUIAS LOPEZ-CERVANTES, M.C., M.S.P.,(2)
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
JULIO FRENK,
subject=Enfermedades%20transmisibles) M.C., PH. D,(3) JOSE GOMEZ DE LEON, PH. D.,(2) MIGUEL ANGEL LEZANA-
Epidemiología
(4) Entregar
FERNANDEZ, M.C., M. EN C.,
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? CARLOS SANTOS BURGOA, M.C., PH.D.(2)
(1) Subsecretaría
subject=Epidemiolog%C3%ADa) de Programación y Desarrollo, Secretaría de Salud (SSA), México.
Infraestructura Sanitaria
(2) Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
(3) Facultad
subject=Infraestructura%20Sanitaria) Mexicode Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, y Fundación Tweets por
Mexicana para la Salud.
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? @SaludPublicaMex
subject=Mexico) Mortalidad(4) Dirección General del Programa Solidaridad, SSA. Fecha de recibido: 3 de mayo de
Salud Publica Mex
1993 Fecha de aprobado: 30 de junio de 1993
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? retwitteó
subject=Mortalidad) México
Vicente Lozada-Balde
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?

RESUMEN
@VicenteLozadaB
subject=M%C3%A9xico) México 
Grandes Títulos para Grandes
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
Problemas de #Salud,
En este
subject=M%C3%A9xico%C2%A0) N/A trabajo se propone un enfoque amplio de la vigilancia en salud pública (VSP)
#SaludPública !
para incorporar sistemas de monitoreo demográfico y de sistemas de salud, junto con
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? Colección de Aniversario de
subject=N%2FA) NA las actividades convencionales de vigilancia epidemiológica. Esta nueva concepción se los 150 años de la
deriva, a su vez, de nuestra definición de salud pública, que no se refiere a un sector de
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? @ANacionalMed
subject=NA) Nutrición actividad o tipo de servicio de salud, sino a un nivel de agregación basado en la Web:
población. En la revisión de los conceptos que llevan a la institucionalización de la
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? anmm.org.mx/publicaciones
…
vigilancia
subject=Nutrici%C3%B3n) Salud Públicade la salud enfatizamos la amplia concepción del tema que desarrollaron los
pioneros John Graunt y William Petty. Sus conceptos originales nacieron de un interés
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
Ccp: @SaludPublicaMex
activoSalud
subject=Salud%20P%C3%BAblica) en lapública
salud pública, en una época en que no existía una teoría científica sobre el
@nutriologaedna @yanquee
contagio. Posteriormente,
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? y como resultado del impresionante progreso del @911EDiaz @rcpmexico
conocimiento
subject=Salud%20p%C3%BAblica) biomédico, la vigilancia en salud se especializa y se
Seguridad social concentra @LaObesidad @SBarquera
predominantemente en la aparición de la enfermedad. La VSP se integra íntimamente
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? @saludpublicaac @opsoms
con
subject=Seguridad%20social) VIHla vigilancia epidemiológica y, a su vez, con la habilidad para responder rápidamente @DocFico
a la evolución del proceso enfermedad-salud. Paradójicamente, las nuevas tendencias
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
subject=VIH) Vacunas están orientadas a recapturar el espíritu y el enfoque de las primeras definiciones, por la
gravedad de nuevas enfermedades para las que no existe curación definitiva. Es
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
subject=Vacunas) _ necesario hacer énfasis en la promoción de los objetivos de la vigilancia en salud para
anticipar los problemas y no sólo responder a ellos. Es necesario también dar más peso
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?subject=_)
epidemiología a la vigilancia de los factores de riesgo y profundizar nuestro conocimiento acerca de las 27 feb. 201
interacciones de los diversos factores de riesgo, incluyendo comportamientos y estilos
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search?
de vida,
subject=epidemiolog%C3%ADa) así como factores ambientales. Todo lo anterior debe contribuir al cabal
mortalidad Salud Publica Mex
cumplimiento del primer y fundamental objetivo en la atención de la salud, del cual la
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? @SaludPublicaMex
vigilancia moderna es parte integral, que es promover el bienestar de los individuos en la
subject=mortalidad) obesidad
#OnlineFirst Ultra-processed
dimensión fundamental de la promoción de su salud.
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? food represented 15.9% of
subject=obesidad) salud pública the total energy daily intake,
Palabras clave: salud pública, vigilancia en salud pública, transición en salud,
(http://www.saludpublica.mx/index.php/spm/search? compared to 63.3% from
condiciones de salud, sistemas de salud
subject=salud%20p%C3%BAblica) minimally processed food. An
increase in the consumption

ABSTRACT of ultra-processed foods

must be prevented within
Colombia.
In this paper we propose a wider scope for public health surveillance in order to
TAM AÑO DE F UE NTE doi.org/10.21149/9038
incorporate demographic and health systems monitoring along with activities
#Colombia
conventionally associated with epidemiologic surveillance. This new conception stems, #UltraprocessedFood
in turn, from a revised definition of public health, which describes-not a sector of activity
or a type of health service-but a level of aggregation based on the population at large. In 24 ene. 201
our review of the ideas that lead to the institutionalization of health surveillance, we
stress the broad concepts developed by such pioneers as Graunt and Petty. Their original Salud Publica Mex
concepts emerged from their active concerns for the public's health at a time when no @SaludPublicaMex

scientific theory of contagion was available-let alone any knowledge about how to treat #OnlineFirst The combined
persons for the major diseases that affected them. Later on, and largely as the result of use of preventive health
impressive advances in biomedical knowledge, surveillance activities tended to services and the practice of
physical activity can improve
specialize and to concentrate predominantly on disease outbreaks and on salient
the perceived health-related
adverse health conditions. Health surveillance became closely associated with
quality of life of older adults.
epidemiologic surveillance, which in turn became associated with the ability to respond
See: Gallegos-Carrillo K et al.
promptly to adverse health outcomes. Recently, we have witnessed a gradual broadening doi.org/10.21149/9400
of both the concepts and the practice of health surveillance. Paradoxically, the newer #SaludPublicaMex
proposals tend to recapture part of the spirit and scope of earlier definitions, prompted #PhysicalActivity
perhaps by such thoughtful historic parallels as the newly emerging health problems for #OlderAdults
which we have no clear-cut solution. If one element has to be stressed to promote the
24 ene. 201
objectives of health surveillance today, it is the need to anticipate health outcomes and
not just respond to them. This, in turn, requires an increased attention to the surveillance
Salud Publica Mex
of risk factors, and a greater understanding of the complex causal relationships that
@SaludPublicaMex
 @SaludPublicaMex
those factors -including behavioral, lifestyle, and environmental ones -with adverse healt
#OnlineFirst Villanueva-
outcomes and disability. Needless to say that, the first and foremost aim of health care-
Vilchis M del C et al. A peer-
and of modern surveillance-is to promote the well-being of individuals by improving their
led dental education program
health.
for modifying oral self-care in
Mexican children. Full article
Key words: public health, public health surveillance, health transition, health conditions, available in
health system doi.org/10.21149/9273
#SaludPublicaMex
Solicitud de sobretiros: Dr. Jaime Sepúlveda. Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo. Lieja 7, 1er piso, colonia #OralHygiene
Juárez, 06696 México, D.F. #DentalCareForChildren

Introducción
LA VIGILANCIA DE la salud ha quedado ampliamente establecida como un componente
de los servicios de salud pública, teniendo sus raíces en ideas y prácticas que han
existido durante más de tres siglos.
24 ene. 201

Es una coincidencia interesante que en el último día de este simposio, se conmemorará

el natalicio de John Graunt, quien nació el 24 de abril de 1620. Graunt y William Petty, su Salud Publica Mex
amigo y colaborador durante tres años, son recordados no únicamente como pioneros @SaludPublicaMex

de la epidemiología y de la demografía, sino también por la aplicación de métodos #OnlineFirst El inicio

numéricos a los fenómenos sociales. temprano de consumo, uso
de drogas, alcohol y malestar
emocional se asociaron con
El famoso libro de Graunt, Natural and Political Observations made upon the Bills of
alta dependencia psicológica
Mortality, se publicó en 1662, esto es, hace 330 años. El trabajo mejor conocido de Petty,
en fumadores. Paz-
Political Arithmetic, lo colocó entre los fundadores de la economía moderna y fue
Ballesteros WC et al.
publicado en 1690. Evaluación de la dependencia
física y psicológica en
En aquellos tiempos los límites entre las diversas disciplinas no estaban bien definidos. fumadores mexicanos
William Petty obtuvo el título de Doctor en Medicina en marzo de 1649 y, un año doi.org/10.21149/9858
después, se le adjudicó la cátedra Gresham de Música en Oxford. Coincidentalmente, fue
24 ene. 201
gracias a este puesto que conoció a John Graunt.

Salud Publica Mex

Muchos elementos fundamentales que damos por sentados en la epidemiología y en la
@SaludPublicaMex
demografía modernas se pueden encontrar en los trabajos de Graunt y de Petty.
Arrossi S. El impacto de la
Especialmente notable es la propuesta hecha por Petty para organizar una oficina
prueba de VPH en los
central de estadística, más de 150 años antes de que se estableciera la Oficina General
programas de tamizaje en
de Registro en Inglaterra. La oficina propuesta por Petty tenía que ver no sólo con
América Latina: el caso de
bautizos, matrimonios y defunciones, sino también con las características de la vivienda, Argentina
con el tamaño de las familias, con el sexo, la edad y la ocupación de los miembros de la doi.org/10.21149/9257
familia, así como con sus ingresos, educación y trabajo. No se limitó a hacer
recomendaciones, sino que estableció una cédula de registro que debería ser usada en 23 ene. 201

cada parroquia y sugirió cómo manejar la información. Además, Petty propuso el notable
principio de elaborar tablas de vida, basadas en las tasas específicas de mortalidad por Salud Publica Mex
grupos de edad. Los cálculos pioneros de Graunt no se basaron en este principio, pero @SaludPublicaMex

Petty logró hacer extensivo su uso, como si fueran realmente tablas de vida. Entre otros Gatica-Domínguez G et al.
trabajos, Petty calculó los índices numéricos de longevidad para Romsey, su lugar de Condición física de escolares
nacimiento. Afirmó que: "Muchos de dichos índices pueden constituir escalas de tras intervención educativa
para prevenir obesidad
salubridad útiles en muchas ocasiones y en muchos lugares. En realidad, una 'Escala del
infantil en Morelos, México
Rey' puede hacerse fácilmente para todos sus dominios".
doi.org/10.21149/9389

Hagamos un breve comentario sobre esta recomendación. Aquí tenemos un aspecto 23 ene. 201
fundamental que damos por hecho en la práctica de la salud pública moderna: el papel y
la responsabilidad del Estado como supervisor. Recalcamos que el verdadero significado Salud Publica Mex
de estadística deriva de la palabra alemana staatenkunde, que se refiere al estudio por el @SaludPublicaMex
Estado. Cabrera-Araujo ZM et al.
Opiniones de adolescentes
Desde el principio, la recopilación de estadísticas de vida fue de incumbencia exclusiva sobre el Plato del Bien Come
de la autoridad suprema, fuera ésta monarquía, Iglesia o gobierno. De gran importancia Maya como herramienta de
es el hecho de que en Francia, a la caída del régimen monárquico y con la aparición de la promoción de la salud
doi.org/10.21149/9362
noción de ciudadanía, la recopilación de las estadísticas de vida pasó de la Iglesia a las
autoridades civiles, y todo el sistema fue integrado en el Registro Civil. El 23 ene. 201
establecimiento de este tipo de registro se basó en la filosofía de que los ciudadanos
son individuos iguales y libres, depositarios de la legitimidad de la autoridad Salud Publica Mex
representativa. Esta filosofía surgió junto con la obligación del Estado para inspeccionar, @SaludPublicaMex
en el más amplio sentido de la palabra: evaluar, supervisar o medir y cuidar, ver, mirar,
Flores-Villalba D et al.
vigilar. Para calibrar la importancia de estos desarrollos, se debe tener en mente que Development of a scale of
parte de la movilización política de la Revolución Francesa fue organizada en Comités de use, comprehension and
Salud Pública, seguidos por el desarrollo del "movimiento higiénico", que a su vez llevó al attitudes in relation to
trabajo de Pierre Louis y al establecimiento formal de la epidemiología. Diversos autores nutrition labels in Spanish
han comentado que los años de formación que William Farr pasó en Francia, casi en la doi.org/10.21149/8606
misma época, fueron decisivos para su participación en el desarrollo de las estadísticas
23 ene. 201
de vida y de la epidemiología en Inglaterra y en Gales.

Salud Publica Mex

Con el desarrollo de la nación-Estado, la práctica de la vigilancia fue avanzando y llevó al
@SaludPublicaMex
desarrollo de las estadísticas oficiales por medio de la vigilancia o inspección rutinaria.
Rivera-Hernández M et al.
Finalmente, en los estados democráticos modernos, las estadísticas oficiales y de vida
Preventive healthcare-seeking
no son sólo el resultado de una función de vigilancia, sino también un elemento en la
behavior among poor older
obligación que tiene el Estado de promover la asistencia pública y el bienestar de los
adults in Mexico: the impact
ciudadanos. En el contexto democrático, la provisión gubernamental de estadísticas de of Seguro Popular, 2000-2012
vida es tanto una forma de vigilancia como un mandato civil. doi.org/10.21149/9185

Esta información sobre nuestros orígenes profesionales nos ayuda a escribir sobre el 23 ene. 201

tema de la vigilancia en salud pública (VSP). Es a través de estas referencias históricas

como podemos esbozar el espíritu original de nuestros antepasados, cuyo trabajo está Salud Publica Mex
en el corazón de la salud pública. Las discusiones actuales se basan en las ideas @SaludPublicaMex

históricas que han moldeado la práctica de la salud pública y que sirven como base para Saturno-Hernández PJ, et al.
proponer una definición quizá un poco más amplia de la vigilancia en salud pública. No Indicadores de calidad de la
hemos encontrado mejor guía para este proceso que esbozar el espíritu de las ideas que atención a neonatos con
patologías seleccionadas:
nutrieron originalmente la creación de las estadísticas vitales y de salud, así como a la
estudio piloto
epidemiología, y que constituyen los cimientos de la salud pública.
doi.org/10.21149/9271

A continuación proponemos ampliar el campo de acción de la vigilancia en salud, 23 ene. 201

incorporando esferas estrechamente relacionadas pero a menudo olvidadas: el
cambiante contexto poblacional y la institucionalización de la atención a la salud. Salud Publica Mex
Ambos son necesarios para incorporar las áreas parcialmente coincidentes de las @SaludPublicaMex
transiciones demográfica y de salud (incluyendo los cambios rápidos que se observan Navarrete L et al. Sensitivity
ahora en los países en desarrollo), así como para adoptar un nuevo enfoque con and specificity of the three
respecto a los factores sociodemográficos y en particular a los factores de riesgo Whooley and Arroll questions
conductuales. for detecting perinatal
depression in Mexican
Con el propósito de incorporar los aspectos básicos de la vigilancia al contexto de la women
doi.org/10.21149/9083
salud pública, es necesario definir primero lo que se entiende por ésta, y luego la noción
de vigilancia en salud pública. A continuación se discuten los criterios para establecer 23 ene. 201
los contenidos de la vigilancia en salud pública, en función de las necesidades de cada
país, y también las estrategias para consolidarla como parte del desarrollo institucional. Salud Publica Mex
Se concluye con la recomendación de considerar la VSP como un componente esencial @SaludPublicaMex
de los sistemas modernos de salud. Consecuentemente, debe ser considerada por los
Benjet C. Psychopathology
gobiernos de los países como una herramienta básica para la elaboración de las and self-harm among
políticas de incoming first-year students
in six Mexican universities
CONCEPTOS BASICOS Y DEFINICIONES doi.org/10.21149/9158

23 ene. 201
Concepto de salud pública

Salud Publica Mex

A través de la historia, al concepto de salud pública se le han dado significados
@SaludPublicaMex
 @SaludPublicaMex
diferentes y ambiguos. En la actualidad es posible identificar por lo menos cinco
Borges G et al. Suicide
opciones principales, que a menudo se sobreponen en las definiciones comunes de
ideation and behavior in
salud pública. La primera equipara la palabra "pública" con acción gubernamental; la
Mexico: Encodat 2016
segunda se enfoca a la participación de la comunidad organizada (es decir, el público); doi.org/10.21149/9351
la tercera propone que salud pública es igual a servicios no personales de salud; la
cuarta agrega algunos servicios de salud personales de naturaleza preventiva, 23 ene. 201
especialmente los dirigidos a grupos vulnerables; finalmente, la quinta se refiere a la
respuesta organizada a los "problemas de salud pública", cuando éstos se consideran Salud Publica Mex
como enfermedades muy frecuentes o amenazantes. @SaludPublicaMex
Hurtado-Salgado E et al. Use
En cierto modo, estos conceptos están interrelacionados. Así, en algunas ciudades of HPV testing in cervical
industrializadas, el sector privado ha tomado la responsabilidad de proporcionar cancer screening services in
servicios terapéuticos, en tanto que el sector público se encarga de proporcionar Mexico, 2008-2018: a
servicios de salud preventivos y no personales. Este tipo de organización refuerza la nationwide database study
doi.org/10.21149/9891
noción de salud pública como un subsistema separado de servicios, paralelo a la
medicina curativa. 11 ene. 201

Nuestra propuesta es la adopción de un concepto amplio de salud pública en el cual el Salud Publica Mex
adjetivo público no se refiera a un sector de actividad o a un tipo de servicio de salud, @SaludPublicaMex
sino a un nivel específico de agregación, contrastando el nivel individual con el
Ferreccio C. Nuevas
poblacional. De esta manera el dominio ampliado de la salud se subdivide en dos estrategias de prevención y
dimensiones (figura 1): por una parte, están los objetos de estudio y, por la otra, los control de cáncer de cuello
niveles de agregación. Postulamos que el campo de la salud tiene dos objetos uterino en Chile
principales. El primero está representado por las condiciones de salud, por ejemplo, los doi.org/10.21149/8577
procesos de salud y enfermedad que afectan a un individuo o a la población. El segundo
11 ene. 201
está representado por la respuesta a esas condiciones. No nos referimos a las
respuestas fisiopatológicas internas, sino más bien a la respuesta externa articulada a
Salud Publica Mex
través de los servicios de salud. Estos dos objetos pueden ser analizados tanto a nivel
1
@SaludPublicaMex
individual, como subindividual, o poblacional.
Lazcano-Ponce E et al.
Prevention and control of
Al tabular ambas dimensiones, se pueden identificar cuatro grupos de fenómenos que
neoplasms associated with
consideramos como el campo de la salud. Así, el conocimiento biomédico tiende a
HPV in high-risk groups in
enfocarse a las condiciones de salud a nivel individual y subindividual, mientras que la Mexico City: The Condesa
práctica clínica tiene que ver con la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la Study
rehabilitación de individuos. doi.org/10.21149/10034

En la parte inferior de la figura 1 se define el contenido de la salud pública. Por cierto, es 11 ene. 201

interesante notar que tanto las condiciones como las respuestas pueden ser analizadas
a nivel de la población. Desde nuestro punto de vista, esto es la esencia de la salud Salud Publica Mex
@SaludPublicaMex
pública. Así, las condiciones de salud se refieren a los determinantes, la distribución y la
frecuencia de los procesos de salud y enfermedad en la población. Estos son los objetos Robles C et al. Alternative
de estudio de la epidemiología. La salud pública incluye también la respuesta social HPV vaccination schedules in
Latin America
organizada a las condiciones de salud en la población. Tal respuesta se articula a través
doi.org/10.21149/9810
del sistema de salud. Por lo tanto, su estudio y organización son una parte integral de la
salud pública. 11 ene. 201

Salud Publica Mex

@SaludPublicaMex

Luciani S et al. HPV vaccine

implementation and
monitoring in Latin America
doi.org/10.21149/9090

11 ene. 201

Salud Publica Mex

@SaludPublicaMex

Curotto M et al. Adopción e

implementación del
 implementación del
ofrecimiento de la autotoma
VPH por agentes sanitarios
en Jujuy, Argentina
doi.org/10.21149/8854

11 ene. 201

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Si aceptamos que la esencia de la salud pública es su perspectiva poblacional, se

entiende que un análisis detallado de su campo específico de acción debe referirse a la
población en la cual se manifiestan las condiciones de salud y se producen las
respuestas. El cuadro I contiene una lista detallada de los componentes de la salud
pública, divididos en los tres aspectos principales que abarca esta disciplina: estructura
(http://www.scimagojr.com/journ
y dinámica de la población, condiciones de salud y sistemas de salud. Queda fuera del
q=19317&tip=sid&exact=no)
alcance de este trabajo discutir en detalle cada uno de estos fenómenos. Por lo demás,
es claro que ninguna actividad de salud pública, incluyendo la vigilancia, podría tomarlos
a todos en consideración. Nuestro propósito principal ha sido proyectar el amplio
espectro de la fenomenología de la salud pública.

Como argumentaremos posteriormente, cada país debe especificar el conjunto de

prioridades que permita enfocar las actividades de vigilancia. Independientemente de
cómo se establezcan estas prioridades, siempre será necesario entender y actuar sobre
los tres componentes esenciales de la salud pública: población, condiciones de salud y
sistemas de salud.

Concepto de vigilancia en salud pública

Como se definió con anterioridad, el campo de la salud pública puede aplicarse a

diferentes actividades, incluyendo investigación, vigilancia y acción. Thacker y
Berkelman enfatizan que estas actividades están íntimamente relacionadas entre sí,
pero deben considerarse por separado.2 Como se muestra en la figura 2, la VSP influye
en la investigación, sugiriendo nuevas hipótesis y proporcionando información oportuna
y útil para los programas y políticas de salud. Puede haber otras relaciones en estos tres
campos de actividad, pero el punto más importante es que todos están unidos en un
solo sistema.
La palabra vigilancia procede del francés surveiller o vigilar, que se refiere a la actividad
de ver (una persona, un área) presumiblemente con el propósito de dirigir, supervisar o
controlar.3 En el sistema de salud, la vigilancia tiene tradicionalmente el propósito de
identificar aspectos importantes en la producción de enfermedades. Requiere un
"escrutinio dinámico usando generalmente métodos que se distinguen por su
practicabilidad, uniformidad y frecuentemente por su rapidez, más que por su
exactitud".4

Mientras que la vigilancia epidemiológica se enfoca a procesos patológicos muy

particulares, la definición de salud pública que hemos propuesto permite conceptualizar
ampliamente la vigilancia en salud pública. Si salud pública se entiende como el estudio
y transformación de las condiciones de salud y las respuestas sociales a nivel de la
población, podemos postular que la vsP debe referirse también a estos mismos
elementos. Como se muestra en la figura 3, el concepto ampliado de VSP incluye tres
componentes principales: a) vigilancia demográfica, que se refiere a la estructura y
dinámica de la población en la que ocurren los fenómenos de salud; b) vigilancia
epidemiológica, que se enfoca en la producción de enfermedad y en la exposición al
riesgo de una población, y c) vigilancia de sistemas de salud, que se refiere al monitoreo
del conjunto de servicios, recursos y políticas que constituyen la respuesta social
organizada a las condiciones de salud.

Vigilancia demográfica

Es comúnmente reconocido que el estado de salud de las personas varía de acuerdo a

sus características demográficas. Así, las condiciones de salud de un grupo de
población dependen de su perfil demográfico. A este respecto, los factores
poblacionales que deben considerarse en la vigilancia de salud son: tamaño de la
población, grado de crecimiento, densidad, distribución por edades, índice de
masculinidad y distribución espacial. Además, considerando el papel mediador de la
familia en la conservación de la salud y en el cuidado de los enfermos, también es
importante considerar el tamaño y la composición de las viviendas como factores que
contribuyen al estado de salud (cuadro I).

El tamaño de la población y su crecimiento se relacionan directamente con el número

absoluto de personas en riesgo de enfermar, y por lo tanto con la demanda de servicios
de salud. Los dos factores demográficos que determinan el tamaño y crecimiento de la
población son las tasas de fertilidad y de mortalidad, y ambas reflejan el estado de salud
poblacional.

Un hecho importante de la dinámica poblacional en los países en desarrollo, es que

dado sus antecedentes de crecimiento poblacional, aun a pesar de cambios drásticos en
el promedio del número de hijos por mujer, no se detendrá de manera inmediata el
crecimiento poblacional. Este fenómeno se conoce como el "momento de crecimiento
poblacional".

La distribución por edad de una población es determinada principalmente por sus tasas
de natalidad, por lo cual los grupos de alta fertilidad tienden a tener bajas proporciones
de viejos y viceversa. Cuando la fertilidad y la mortalidad declinan (particularmente en
adultos), las bandas de la pirámide poblacional que representan a las distintas cohortes
de nacimiento se reducen sucesivamente y la edad promedio de la población se
incrementa. A este proceso se le conoce como "envejecimiento poblacional" y depende
de la rapidez con la que declinan las tasas de fertilidad. En la mayor parte de las
regiones en desarrollo (excepto en Africa, donde muchas áreas mantienen altos niveles
de fertilidad) dados los rápidos cambios registrados en términos de reducción de la
fertilidad, debe esperarse un envejecimiento significativo de la población en un futuro
cercano. Esto es particularmente cierto en regiones de Asia y América Latina. Por
ejemplo, en el Sudeste Asiático las proyecciones de las Naciones Unidas indican un
aumento en la media de edad de la población de aproximadamente 25 años en 1992 a
37 años para 2050. En América Latina, para el mismo periodo, se espera un incremento
de aproximadamente 12 años en la media de edad.5

Otros cambios poblacionales importantes para la VSP se asocian con la rápida

urbanización y con patrones de migración observados en países en desarrollo. La
urbanización es esencialmente un proceso de incremento en la concentración de la
población. Desde finales del siglo XVIII, la urbanización rápida se ha ligado
estrechamente con la industrialización. En el mundo en desarrollo, la urbanización y la
industrialización han tenido frecuentemente un efecto nocivo en el medio ambiente, no
sólo en términos de contaminación y de riesgos ocupacionales, sino también en el
aumento de la violencia y de asentamientos humanos.

Los migrantes y viajeros siempre han sido portadores de enfermedades contagiosas. A

la fecha, la migración y los viajes continúan siendo factores críticos para la diseminación
de las enfermedades, como se confirma con los brotes de cólera y con la propagación
mundial del VIH. La migración interna es también importante no sólo por las razones
anteriores sino también por la selectividad que involucra: por lo general, el joven y apto
tiende a emigrar, abandonando al viejo y débil (típicamente en áreas rurales).

Junto con los factores demográficos previamente mencionados, la VSP debe incluir la
detección de cambios en la estructura del hogar y en el ciclo de vida familiar. Estos dos
aspectos afectan la capacidad de la familia para proporcionar atención. Otro factor
crítico es la menor disponibilidad de redes sociales de apoyo debido a los patrones de
migración, la declinación de la fertilidad y la inestabilidad marital. Estas tendencias
familiares resultan en un aumento en la proporción de personas y padres solitarios en el
hogar, lo que tiende a aislar al joven y al viejo.
Vigilancia epidemiológica De acuerdo con la más reciente definición del Centro para el
Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), la vigilancia epidemiológica es la
"recolección sistemática, el análisis y la interpretación de información de salud esencial
para la planeación, implantación y evaluación de la práctica de salud pública, así como la
diseminación oportuna de estos datos entre los que necesitan conocerlos".6 En la
definición del CDC, las actividades de vigilancia se diferencian claramente de las de
investigación y de las de control epidemiológico. Thacker y Berkelman han revisado en
detalle los problemas encontrados cuando se conceptualizó la vigilancia epidemiológica,
abarcando tanto la investigación como la acción.7 Así, debe tenerse en mente que
mientras "el eslabón final en la cadena de la vigilancia es la aplicación de estos datos en
la prevención y el control", estas últimas actividades no son en sí mismas parte de la
vigilancia epidemiológica.

Aunque la definición de CDC es mucho más amplia que la propuesta originalmente por
Langmuir3 y por la Organización Mundial de la Salud después de la XXI Asamblea
Mundial de la Salud9, el tipo de "datos de salud" que deben incluirse no está claramente
definido. La vigilancia epidemiológica se ha aplicado tradicionalmente en la enfermedad,
la incapacidad y la muerte, y sólo en fechas recientes incluye factores de riesgo y
prácticas de salud. Pensamos que los indicadores positivos de salud deben usarse en la
vigilancia epidemiológica rutinaria, siempre que permitan una acción más efectiva en
diferentes niveles del sistema de salud (cuadro I).

El conocimiento de la situación presente y de las tendencias de la enfermedad, de los

patrones de exposición continuará teniendo una gran importancia en cualquier país. Sin
embargo, el contenido de la vigilancia epidemiológica debe redefirnirse periódicamente
para asegurar que los recursos disponibles son usados de manera apropiada.

Como discutiremos más adelante en el contexto de la transición epidemiológica, los

países enfrentan cambios complejos y consecuencias indeseables del desarrollo. En
general, una vez que las enfermedades infecciosas han sido controladas, puede
esperarse un aumento en la frecuencia de enfermedades crónicas y de lesiones. Sin
embargo, hay otros problemas emergentes como el SIDA o el amplio espectro de
consecuencias adversas por la contaminación ambiental, así como problemas que
resurgen, como el cólera- los cuales tienen que ser rápidamente detectados y
monitoreados por el sistema de vigilancia.

En muchos países en desarrollo, la vigilancia epidemiológica ha considerado algunos

obstáculos que han limitado los beneficios potenciales. Dos de éstos son notables:
primero, el desequilibrio entre los recursos asignados a la vigilancia y los destinados al
control de la enfermedad, y segundo, el análisis insuficiente y el retraso en la
diseminación de la información. Un problema crítico para la VSP es definir la
combinación adecuada de actividades de vigilancia necesarias en un tiempo dado, para
una población definida. La vigilancia debe ser no solamente específica para un país, sino
también específica para cada región y aun para cada ciudad. Indudablemente, la
vigilancia no debe considerarse como un conjunto de actividades inamovible; en lugar de
esto, se debe preparar para cambiar sus contenidos según cambie el perfil de salud de la
población. La selectividad y la flexibilidad tienen el propósito de optimizar los beneficios
que se derivan de la inversión en la VSP.

Vigilancia del sistema de salud

La definición ampliada y moderna de la VSP hace necesario enfocar varios aspectos del
funcionamiento del sistema de salud. En la mayoría de los países, la atención de la salud
consume una importante proporción de los recursos nacionales. Aún cuando en países
como México el nivel de gasto todavía es bajo según las recomendaciones
internacionales, los fondos disponibles deben usarse para asegurar la máxima mejoría
de las condiciones de salud. Por lo tanto, la VSP debe incluir todos los elementos que
permitan vigilar y corregir el comportamiento del sistema de salud.

Como se observa en el cuadro I, el concepto de sistemas de salud comprende tres

componentes principales: servicios, recursos y políticas. En el análisis de la vigilancia de
los sistemas de salud, es importante ampliar las definiciones convencionales de los
tipos más comunes de servicios de salud. A este respecto, la figura 4 presenta el
concepto ampliado de servicios de salud. Puesto que las condiciones de salud tienen
múltiples determinantes, debemos tomar en cuenta todos los servicios que influyen de
manera importante sobre la salud, incluyendo los que no están bajo el control directo de
las instituciones de atención a la salud. Definiremos como "otros servicios sociales que
mejoran la salud" a los programas que son dirigidos a otras metas sociales. Un ejemplo
de este tipo de programas es la educación pública. Desde luego, el sistema de vigilancia
debe incluir también a los estrictamente considerados como servicios de salud, como
los programas que son diseñados para mejorar las condiciones de salud de la población
y que quedan bajo el control de las instituciones sociales especializadas en salud. Con
certeza, la distinción entre estas dos grandes categorías de servicios sociales que
determinan la salud, seguirá cambiando con el transcurso del tiempo

Los servicios de salud pueden, además, clasificarse de acuerdo con la bien conocida
distinción que hay entre los servicios personales y los no personales. Los primeros se
refieren a los utilizados a nivel individual; en otras palabras, el uso de un servicio
específico por una persona impide su uso simultáneo por otras. Los servicios
personales, que incluyen prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
constituyen el mayor volumen de la atención a la salud. En contraste, los servicios no
personales tienen la característica de que pueden ser aprovechados al mismo tiempo
por muchas personas (por ejemplo, los servicios colectivos de salud, como la educación
para la salud) y su utilización por una persona no impide la posibilidad del beneficio
adicional para otras (como en el caso de muchos servicios de salud ambiental). Como
se muestra en la figura 4, la regulación sanitaria, la planeación y la investigación pueden
considerarse como servicios no personales, al igual que la información y la vigilancia.
Así, en el concepto más amplio, la VSP es un servicio no personal que tiene entre sus
objetivos producir información sobre todos los tipos de servicios de salud.

Más aún, nuestra discusión de la vigilancia de los servicios de salud no se restringe a los
servicios convencionales de atención a la salud, sino que incluye también la medicina
tradicional y la popular, así como la atención informal que es proporcionada por la
familia o por la comunidad.

Independientemente de la configuración de los servicios, el esquema de la VSP debe

incluir un medio para evaluar el comportamiento del sistema de salud. Hasta ahora, la
vigilancia en salud pública ha sido considerada por el sistema de salud como una caja
negra. Con frecuencia sabemos qué recursos se utilizan y cuáles son los cambios
observables en la situación de la salud en la población, pero es muy difícil determinar en
qué grado la mejoría en las condiciones de salud puede atribuirse a los cambios en los
servicios de salud. A través del estudio del sistema de salud esperamos lograr que la
caja negra se vuelva translúcida. Para lograr este fin, se requiere información exacta y
oportuna sobre el funcionamiento y los atributos del sistema de salud, incluyendo
accesibilidad, utilización, calidad, eficiencia y equidad, así como recursos humanos,
materiales y financieros, tecnología y políticas de salud (cuadro I).

LA VIGILANCIA DE LA SALUD PUBLICA EN EL CONTEXTO DE LA COMPLEJIDAD

CRECIENTE DE LA SALUD

Así como los ámbitos sociales se han vuelto más complejos, también lo ha hecho el
ámbito de la salud. Esta complejidad se debe, entre otras cosas, al rápido cambio en las
características de la población, incluyendo su perfil de salud y de enfermedad, así como
a las características de organización y tecnología del sistema de atención a la salud.
Como una contribución para la definición de los límites de la VSP, revisaremos
brevemente las tendencias más notables de la demografía, las condiciones de salud y la
atención de la salud.

Transición demográfica y envejecimiento rápido de la población en los países en

desarrollo

En tanto que la teoría de la transición demográfica tiene que ver con la fertilidad y con la
mortalidad, usualmente se enfatizan los cambios en las tasas de natalidad de niveles
altos a niveles bajos. Esta teoría sostiene que la fertilidad declina como resultado de la
reducción de las tasas de mortalidad (particularmente de la mortalidad infantil),
decremento que se asocia con la mejoría de las condiciones sociales y económicas,
dentro del contexto conocido como "modernización". El concepto de transición
demográfica se basa en generalizaciones basadas en la experiencia europea, pero la
evidencia disponible a la fecha pone en duda la existencia de "leyes de transición".
Investigaciones recientes señalan que la declinación de la fertilidad en Europa se debió a
una amplia variedad de factores económicos, demográficos y culturales.

En el mismo sentido, es claro que esta teoría no explica los tipos de transición que están
ocurriendo en los países en desarrollo. En los países industrializados, las tasas de
crecimiento de la población nunca alcanzaron los niveles extremadamente altos que han
caracterizado a la mayoría de los países en desarrollo. La disminución de las tasas de
fertilidad en países industrializados fue relativamente lenta porque no había métodos
anticoncepticos eficaces. Por otra parte, el acceso a métodos modernos de
anticoncepción ha modificado significativamente las tasas de crecimiento en los países
en desarrollo y la declinación de la fertilidad se está logrando en periodos relativamente
cortos.

El descenso de las tasas de fertilidad y el aumento de la expectativa de vida están

produciendo un envejecimiento rápido de las poblaciones del mundo en desarrollo. El
sistema de salud debe estar preparado para enfrentar estos cambios demográficos. En
las próximas tres décadas, muchos de esos países tendrán un incremento de tres a
cuatro veces en el número de ancianos. Los números absolutos serán increíbles.
Solamente en China, para el año 2020, se registrará un incremento de 200 millones de
personas de 55 o más años de edad. La población de ancianos en la India aumentará a
120 millones en el mismo año. Además, el número de ancianos incapacitados también
aumentará, conforme aumente la edad de la población, aun si las tasas de incapacidad
actuales permanecen estables. En cambio, si las tasas de incapacidad en la vejez
continúan aumentando, como ha ocurrido en los países desarrollados, el número de
incapacitados será enorme

La transición epidemiológica

Al principio de los años setenta, el término "transición epidemiológica" apareció por

primera vez en trabajos científicos. Este término se refiere a la serie de cambios
interrelacionados y complejos en los patrones de salud y enfermedad que se han
observado en las poblaciones humanas a través de largos periodos.10 Omran observó
que los cambios en los patrones de salud y enfermedad ocurridos durante el proceso de
desarrollo, junto con los determinantes y consecuencias de estos cambios, pueden ser
descritos en términos de una transición epidemiológica." Estos cambios en las
condiciones de salud de la población reflejan la evolución de circunstancias de alta
mortalidad -en las cuales las hambrunas y las infecciones son las principales causas de
muerte- hacia una situación de bajas tasas de mortalidad -que son debidas
principalmente a enfermedades crónicas degenerativas y a aquéllas provocadas por el
hombre.

El marco original de la teoría de la transición se refiere a una secuencia lineal y

unidireccional de cambios en el patrón de morbilidad y de mortalidad, por los cuales
deberán pasar todos los países. Sin embargo, con base en la experiencia de algunos
países de ingresos medios, se han propuesto algunas modificaciones a la teoría original.
Estas incluyen: a) que las eras de transición no son necesariamente secuenciales,
puesto que dos o más pueden traslaparse; b) que los cambios evolutivos en los patrones
de morbilidad y de mortalidad son reversibles; así, pueden ocurrir transiciones y
contratransiciones (resurgimiento de enfermedades); c) que hay otro modelo de
transición epidemiológica, típico de países en desarrollo, en el que los cambios no
ocurren en forma total y en donde coexisten diferentes tipos de enfermedad en una
misma población, produciéndose una transición retardada; finalmente, d) que la
coexistencia de enfermedades pre y post transicionales lleva a una polarización
epidemiológica entre subgrupos de población, que es más evidente en los países más
pobres.12

La VSP debe ser lo suficientemente flexible para permitir ajustes periódicos en su

contenido, que resulten de las características de la transición epidemiológica y, más
importante aún, que reflejen una cuidadosa selección de estrategias eficaces para la
promoción de la salud y el control de enfermedades.

Transición en la atención de la salud

La transición epidemiológica lleva al envejecimiento de la población, que requiere una

reorganización importante de los servicios de salud. Un reto para los sistemas de salud
en los países en desarrollo lo constituye la provisión de servicios para enfermedades
crónicas y, al mismo tiempo, el fomento de acciones efectivas de atención primaria,
dirigidas a la prevención de riesgos y a la protección de la salud. Además, la posibilidad
de encontrarse en distintos estadios y a diferente velocidad en el proceso de transición
epidemiológica, hace que muchos países en desarrollo tengan que asignar la prioridad
máxima a completar la agenda del control de las enfermedades infecciosas; esto es, a
acelerar la transición. Ahora, en el contexto de los sistemas de salud fuertemente
subvencionados (como es el caso frecuente en los países en desarrollo), el énfasis
creciente en los servicios para enfermedades crónicas exacerbará las restricciones en el
financiamiento de las actividades preventivas. Por lo tanto, es de particular importancia
definir claramente las políticas de salud que permitan incorporar estrategias basadas en
la relación costo-efectividad de instrumentos y procedimientos.

METODOS E INSTRUMENTOS PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Un sistema integrado de información es el elemento central en la VSP. Este sistema

debe adaptarse a las necesidades del ambiente institucional, favoreciendo una
estructura horizontal. Concomitantemente, la efectividad de la vigilancia en salud
pública aumentará conforme se incremente la utilización de la información en los
niveles locales. Los tres elementos para mejorar la calidad y funcionamiento del sistema
de información son: cobertura, confiabilidad y oportunidad.

Para aumentar la cobertura de la información epidemiológica, varios países han

establecido recientemente sistemas de información de salud no convencionales, antes
llamados "notificación por legos". Este sistema es una ayuda para la vigilancia
epidemiológica en áreas rurales aisladas que carecen de sistemas formales de salud.
Comprende procedimientos sencillos que permiten a la comunidad vigilara nivel local un
grupo de enfermedades.13

Para buscar mayor confiabilidad en los datos que miden la calidad de los servicios,
algunos métodos comunes incluyen procedimientos de investigación de operaciones,
tales como condiciones trazadoras, eventos centinela y la caracterización del estadio
clínico al momento del diagnóstico. El primero comprende el rastreo de condiciones de
salud a través del proceso de atención, obteniendo información sobre el patrón de las
acciones realizadas en cada estadio, y pueden definir distintos trazadores para
monitorear diferentes partes de los sistemas de salud.14 Un evento centinela es una
situación que demuestra una enfermedad inesperada, incapacidad o muerte prematura.
Su presencia refleja una deficiencia importante en los servicios no personales o
personales. Algunos ejemplos comunes son la mortalidad materna y la fiebre
reumática.15 Finalmente, la caracterización del estadio clínico al momento del
diagnóstico correlaciona la severidad de una enfermedad en particular con la calidad de
la atención recibida con anterioridad. Mientras más severa sea la condición, peor será el
comportamiento del sistema de salud.

Conforme se amplíen las perspectivas de la VSP, serán mayores las necesidades de

procesamiento y diseminación oportuna de la información. Durante las dos últimas
décadas hemos atestiguado un crecimiento explosivo de la informática; en muchas
situaciones, las computadoras resultan más eficientes y se convierten en herramientas
esenciales para muchas actividades. Es claro que las computadoras pueden
incrementar la eficiencia de los sistemas locales de vigilancia, por lo cual es de esperar
que aumente el uso de estas herramientas conforme disminuyan los costos y el tamaño
de las máquinas. Al mismo tiempo, el desarrollo de programas y lenguajes más sencillos
promueve el enlace de la información epidemiológica, demográfica y de los servicios de
salud.

El uso más frecuente de la informática no debe ser frenado por su alto costo. En el
mediano y largo plazo, las ventajas de tener acceso a información oportuna de alta
calidad deberán superar los costos iniciales de su aplicación. El uso de las
computadoras es una necesidad y no solamente una moda.

ESTRATEGIAS PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Cada país deberá definir cuál
es la combinación óptima de acciones de VSP, en función de su nivel específico de
desarrollo y de los requerimientos para el correcto funcionamiento del sistema de salud
(figura 5). Independientemente del tipo de combinación, la VSP debe ser participativa, lo
que significa que cada integrante del sistema -incluyendo médicos, epidemiólogos,
gerentes y tomadores de decisiones- debe participar en el proceso. Asimismo, la
población usuaria del sistema de salud también deberá involucrarse en las actividades
de vigilancia.

Criterios para la agenda de vigilancia en salud pública

Como ya se mencionó, la toma de decisiones con respecto a los contenidos del sistema
de VSP deben ser cuidadosamente ponderados en función de los beneficios potenciales.
Cuando los recursos son escasos, cada gasto deberá planearse adecuadamente, ya que
el gasto en un rubro implica una restricción en otro. Por lo tanto, es necesario que exista
un ciclo continuo para redefinir periódicamente las prioridades y evaluar el cumplimiento
de las metas establecidas. Conforme cambie el perfil de salud de una población se
tendrán que enfrentar nuevos problemas, por lo que las acciones de vigilancia deben
abarcar tanto los problemas actuales como los potenciales.

Para decidir si una condición de salud es un tema prioritario para la VSP, deberán
tomarse en cuenta tres elementos: a) su pertinencia, esto es, si en efecto se trata de un
problema de salud pública; b) su vulnerabilidad, que es el grado de susceptibilidad a las
intervenciones disponibles; c) la capacidad del sistema de salud para implementar los
programas de control. Como es obvio, estos criterios no son absolutos y algunos
problemas que no cumplen con ellos pueden ser incluidos en la VSP.

Para definir la agenda de la VSP, es necesario evaluar los antecedentes de cumplimiento

de metas del sistema de salud. En el pasado, el establecimiento de metas ambiciosas
limitaba su cumplimiento, por lo que se deben establecer metas a corto, mediano y largo
plazo, que estén planteadas en términos cuantitativos precisos; sin embargo, también es
necesario utilizar indicadores adecuados para identificar desviaciones y establecer
medidas correctivas durante el proceso.

Desarrollo institucional

Se requiere de una estrategia bien definida para institucionalizar la VSP. A este respecto,
deben tomarse en cuenta tres grandes estrategias: creación de la capacidad,
fortalecimiento de la capacidad y mejoramiento del desempeño. En las etapas iniciales
del desarrollo, los esfuerzos deben concentrarse en la creación de la capacidad.
Capacidad significa el potencial para llevar a cabo una función y el reto mayor se
encuentra en la identificación y obtención de los elementos necesarios para la VSP. Una
vez obtenida la capacidad, la estrategia debe enfocarse en su fortalecimiento. Es
necesario enfatizar que, aunque la figura 5 sugiere que el desarrollo de la VSP es
continuo, estas estrategias no corresponden a una secuencia lineal; por el contrario,
cada país, según sus circunstancias, debe identificar la combinación más adecuada.

Cada estrategia implica una serie de requerimientos como lo muestra la figura 6. La

creación de la capacidad requiere de un gran esfuerzo para desarrollar las bases de
diseño organizacional, infraestructura y recursos humanos.

En esta tarea la disponibilidad de asistencia técnica es fundamental. Durante las etapas

de fortalecimiento de la capacidad y de mejoramiento del desempeño, los
requerimientos pueden satisfacerse selectivamente. La importancia de este esquema
radica en que permite utilizar una amplia variedad de estrategias para el desarrollo de la
VSP. Es claro que cada país diseñará e implantará estrategias propias para lograr un
 sistema de vigilancia en salud pública, que sea participativo y le permita resolver sus
necesidades.

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