Dekon PROPER 2014 PDF

Petunjuk Teknis 2014
Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam

Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PROPER)
SEKRETARIAT PROPER
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP
HIDUP
0
Petunjuk Teknis Program Penilaian
Peringkat Kinerja Perusahaan dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PROPER)
2014
1
DAFTAR ISI
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan ..................................................................... 4
A. Latar Belakang .................................................................... 4
B. Tujuan .................................................................................. 5
C. Ruang Lingkup ................................................................... 5
BAB II Mekanisme Pelaksanaan Proper Dekonsentrasi 2014... 6
BAB III Tahap Persiapan .............................................................. 9
A. Penyusunan Tim Pelaksana PROPER ............................ 9
B. Penguatan Kapasitas ......................................................... 9
C. Sosialisasi ............................................................................ 10
BAB IV Inspeksi Lapangan dan Supervisi ................................. 12
A. Pengumpulan Data Awal ................................................. 12
B. Pelaksanaan Inspeksi ........................................................ 12
C. Penyusunan Berita Acara.................................................. 13
D. Penyusunan Laporan Inspeksi ........................................ 13
E. Supervisi ............................................................................. 15
BAB V Pemeringkatan .................................................................. 17
A. Penyusunan Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER 17
(Rapor) Sementara .............................................................
B. Pemberitahuan Hasil Peringkat Sementara ................... 18
C. Sanggahan/Klarifikasi ...................................................... 18
D. Review hasil sanggahan oleh Dewan PROPER .............. 19
BAB VI Peningkatan KapasitasKabupaten/Kota ................... 20
BAB VII Jadwal Kegiatan Proper 2014 ....................................... 21
BAB VIII Evaluasi dan Pelaporan ................................................ 22
LAMPIRAN I Format Berita Acara Hasil Pengawasan Proper. 28
LAMPIRAN II Format Matriks Penaatan.................................... 88
LAMPIRAN III Format Berita Acara Penolakan PROPER........ 98
LAMPIRAN IV Contoh Hasil Analisis Laboratorium yang
Terakreditasi ................................................................................... 99
LAMPIRAN V Format Ringkasan Ketaatan Perusahaan.......... 101
LAMPIRAN VI Format Rapor Sementara................................... 102
LAMPIRAN VII Format Rapor Final........................................... 109
LAMPIRAN VIII Format Lampiran Laporan Dekonsentrasi
PROPER........................................................................................... 136
2
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadiran ALLAH SWT, Petunjuk Teknis
Kegiatan Dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3,
Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional melalui Program PROPER,
Tahun 2014 dapat kami susun tepat pada waktunya.
Dalam rangka menjawab pengelolaan lingkungan yang lebih baik, Deputi

Pengendalian Pencemaran Lingkungan mengupayakan perencanaan program dan
kegiatan Pengawasan Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3, Pengelolaan Kualitas
Air dan Udara Skala Nasional melalui Program PROPER, dapat dilaksanakan
secara terarah dan terukur oleh Pemerintah Provinsi sesuai sasaran kinerja
Kementerian Lingkungan Hidup.
Petunjuk teknis ini diharapkan dapat digunakan oleh Pemerintah Provinsi dalam
melaksanakan kegiatan dekonsentrasi di daerah dalam upaya meningkatkan
ketaatan perusahaan terhadap lingkungan hidup dan menjaga agar pencemaran
lingkungan hidup dapat dicegah sejak dini.
Akhir kata kami berharap Petunjuk Teknis ini bermanfaat bagi para pihak dalam
mengupayakan perbaikan kualitas lingkungan demi terwujudnya pembangunan
yang berkelanjutan. Saran dan masukan terhadap Petunjuk Teknis ini akan sangat
bermanfaat dalam meningkatkan kinerja PROPER.
Jakarta, Februari 2014

Deputi MENLH Bidang
Pengendalian Pencemaran
Lingkungan
M.R. Karliansyah
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dekonsentrasi dan Tugas Perbantuan sebagai bagian dari sistem penyelenggaraan

Pemerintahan di Indonesia, pada hakekatnya dimaknai sebagai bentuk kepedulian
Pemerintah Pusat terhadap Daerah melalui pendelegasian kewenangan yang
dimiliki dalam rangka mengurangi kesenjangan pembangunan antar daerah agar
terpeliharanya keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Tujuan utama penyelenggaraan dekonsentrasi dan tugas perbantuan adalah untuk

mempercepat kesejahteraan masyarakat di daerah, sebagaimana dimaksud dalam
konsideran Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
serta penjelasan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2008 tentang Dekonsentrasi
dan Tugas Pembantuan.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, telah menetapkan urusan bidang
lingkungan hidup yang menjadi Kewenangan Pemerintah, Pemerintah Provinsi
dan Pemerintah Kabupaten/Kota berdasarkan kriteria eksternal, akuntabilitas dan
efisiensi.
Dalam pelaksanaan urusan pemerintah di bidang lingkungan hidup, Menteri

memandang perlu untuk menyelenggarakan dekonsentrasi bidang lingkungan
hidup kepada Gubernur selaku wakil Pemerintah.
Dekonsentrasi bidang lingkungan hidup tersebut diharapkan dapat meningkatkan

kapasitas daerah dalam pengelolaan lingkungan hidup dan menjunjung
pencapaian sasaran prioritas nasional yang termuat dalam Program Pengelolaan
Sumberdaya Alam dan Lingkungan Hidup yang diukur berdasarkan indikator
kinerja utama meningkatnya pengawasan ketaatan pengendalian pencemaran air
limbah dan emisi; menurunnya pencemaran lingkungan pada air, udara, sampah,
dan limbah B3; memastikan penghentian kerusakan lingkungan di daerah aliran
sungai (DAS); tersedianya kebijakan di bidang perlindungan atmosfir dan
pengendalian dampak perubahan iklim; dan meningkatnya kapasitas pengelolaan
sumberdaya alam dan lingkungan hidup.
Pengawasan pengendalian pencemaran air dan udara serta limbah B3 melalui

mekanisme PROPER merupakan satu dari Program Nasional yang dilaksanakan
secara dekonsentrasi. Untuk menstandarkan pelaksanaan dekonsentrasi tersebut
perlu disusun petunjuk teknis yang akan menjadi acuan bagi Satuan Kerja
Perangkat Daerah (SKPD) Provinsi dalam melaksanakan lingkup penyelenggaraan
dekonsentrasi bidang lingkungan hidup.
4
B. Tujuan
Tujuan petunjuk teknis ini adalah untuk digunakan sebagai acuan bagi institusi
pengelola lingkungan hidup tingkat Provinsi dalam melaksanakan tugas
dekonsentrasi PROPER.
C. Ruang Lingkup
Petunjuk teknis dekonsentrasi ini memuat langkah-langkah dan standar teknis

pelaksanaan PROPER di Provinsi. Petunjuk teknis terdiri dari BAB I Pendahuluan
yang menjelaskan mekanisme umum Dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan
Pengelolaan Limbah B3, Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional
melalui PROPER. BAB II Mekanisme Pelaksanaan Dekonsentrasi Proper 2014, BAB
III menjelaskan tentang langkah-langkah yang dilakukan untuk persiapan
pelaksanaan PROPER. BAB IV menjelaskan tentang mekanisme dan prosedur
pelaksanaan inspeksi lapangan dan supervisi. Langkah setelah inspeksi lapangan
dan supervisi dijelaskan dalam BAB V tentang Pemeringkatan. Salah satu tugas
dekonsentrasi adalah peningkatan kapasitas Kabupaten/Kota. Langkah-langkah
peningkatan kapasitas di jelaskan pada Bab VI. Sedangkan Bab VII menjelaskan
tentang Jadwal Pelaksanaan dan selanjutnya pada Bab VIII dijelaskan tentang
Evaluasi & Pelaporan. Untuk kepraktisan buku ini, maka Lampiran-lampiran
dipisahkan dari Buku Petunjuk Teknis.
5
BAB II
MEKANISME PELAKSANAAN DEKONSENTRASI PROPER 2014
Pada periode penilaian PROPER tahun 2013-2014, Kementerian Lingkungan Hidup

menargetkan akan melakukan evaluasi kinerja lingkungan terhadap 1911
perusahaan dengan ketentuan:
a. 1087 perusahaan pengawasan penaatan dilakukan oleh 30 provinsi;
b. 239 perusahaan pengawasan penaatan dilakukan oleh Kementerian
Lingkungan Hidup;
c. 585 perusahaan yang memperoleh peringkat taat dalam 3 periode PROPER
terakhir, atau memperoleh peringkat lebih dari yang dipersyaratkan dalam 1
periode PROPER terakhir pengawasan penaatan dilakukan oleh Kementerian
Lingkungan Hidup melalui mekanisme self assesment;
d. Pengawasan dan usulan peringkat Biru, Merah dan Hitam dilakukan oleh 30
Provinsi dan Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup;
e. Penilaian Hijau dan Emas dilakukan oleh Tim Teknis PROPER Kementerian
Lingkungan Hidup;
f. Penetapan peringkat dilakukan oleh Menteri Lingkungan Hidup.
Penetapan provinsi yang berperan serta pada pelaksanaan Dekonsentrasi PROPER

2014 telah ditentukan melalui Rapat Pertemuan dengan Kepala Badan Lingkungan
Hidup Provinsi atau yang melawakili. Pada pertemuan tersebut telah disetujui
jumlah dan nama perusahaan yang akan dilakukan pengawasan penaatan oleh 30
Provinsi. Untuk memperbaharui data perusahaan yang mutakhir, Deputi Bidang
Pengendalian Pencemaran Lingkungan telah mengirimkan surat No. B-566
/Dep.II/LH/PDAL/01/ 2014 Perihal usulan peserta proper 2014. Seluruh provinsi
telah memberikan respon dengan rekapitulasi jumlah industri yang diusulkan
sebagai berikut:
Tabel 1. Distribusi perusahaan peserta PROPER melalui mekanisme dekonsentrasi.
No. PROVINSI JUMLAH

1 Aceh 14
2 Bali 25
3 Banten 80
4 Bengkulu 25
5 D.I. Yogyakarta 25
6 DKI Jakarta 58
7 Gorontalo 6
8 Jambi 35
9 Jawa Barat 80
10 Jawa Tengah 75
11 Jawa Timur 50
12 Kalimantan Barat 34
13 Kalimantan Selatan 26
14 Kalimantan Tengah 19
15 Kalimantan Timur 16
6
No. PROVINSI JUMLAH
16 Kep. Bangka Belitung 41
17 Kepulauan Riau 15
18 Lampung 72
19 Maluku 27
20 NTB 30
21 Papua Barat 8
22 Riau 52
23 Sulawesi Barat 6
24 Sulawesi Selatan 49
25 Sulawesi Tengah 24
26 Sulawesi Tenggara 15
27 Sulawesi Utara 40
28 Sumatera Barat 28
29 Sumatera Selatan 55
30 Sumatera Utara 57
TOTAL 1087
Keterangan : MPJ = Sektor Manufaktur Prasarana Jasa; PEM = Sektor Pertambangan Energi Migas; AGRO = Sektor
Agroindustri
Dekonsentrasi PROPER dilaksanakan dengan melaksanakan 4 tahapan

pelaksanaan PROPER sebagai berikut :
1. Persiapan;
2. Inspeksi Lapangan dan Supervisi;
3. Pemeringkatan Penaatan;
4. Peningkatan Kapasitas.
Gambar 1. Tahapan Pelaksanaan Dekonsentrasi PROPER 2014
7
Dalam melaksanakan dekonsentrasi PROPER terdapat beberapa prinsip dasar yang
digunakan sebagai pedoman pelaksanaannya. Salah satu prinsip dasar adalah
pelaksanaan PROPER yang didekonsentrasikan kepada 31 Provinsi tersebut di atas,
Kriteria Penilaian PROPER dan Mekanisme Pelaksanaan PROPER wajib mengikuti
ketentuan PROPER Kementerian Lingkungan Hidup.
Untuk menjamin kredibilitas dan akuntabilitas pelaksanaan PROPER, semua

aparat yang terlibat dalam pelaksanaan PROPER wajib melaksanakan etika
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup, yakni:
1. Menaati semua ketentuan disiplin dan sumpah pegawai negeri;
2. Menghindari setiap pertentangan kepentingan karena faktor finansial atau
kepentingan lainnya yang berkaitan dengan hasil pengawasan;
3. Berkomunikasi secara sopan dan profesional dengan petugas dari penanggung
jawab usaha dan/atau kegiatan;
4. Menguasai dan menerapkan konsep K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
selama melaksanakan pengawasan;
5. Melaporkan fakta-fakta hasil pengawasan secara lengkap, akurat, dan obyektif;
6. Selalu berupaya meningkatkan pengetahuan profesional dan keterampilan
teknis;
7. Berpenampilan pantas termasuk mengenakan pakaian dan peralatan pelindung
untuk keselamatan kerja;
8. Melengkapi diri dengan peralatan yang diperlukan dalam pelaksanaan
pengawasan yang mudah dibawa untuk menghindari hutang budi terhadap
usaha dan atau kegiatan.
8
BAB III
TAHAP PERSIAPAN
Tahap persiapan pada dasarnya adalah persiapan untuk melaksanakan kegiatan

PROPER selanjutnya. Perangkat lunak seperti Kriteria Penilaian, perusahaan yang
akan di PROPER, Sumberdaya manusia yang akan melaksanakan PROPER perlu
disiapkan agar pelaksanaan PROPER sesuai dengan target dan jadwal yang
ditetapkan. Adapun langkah-langkah tahap persiapan antara lain adalah:
A. Penyusunan Tim Pelaksana PROPER
Tahap pertama dalam persiapan pelaksanaan dekonsentrasi PROPER 2014 adalah

melakukan penyusunan Tim Pelaksana PROPER Provinsi. Langkah-langkah
penyusunan tim adalah sebagai berikut :
1. Kepala Institusi Lingkungan Hidup Provinsi menetapkan susunan Tim

Pelaksana PROPER Provinsi dalam suatu surat keputusan dengan susunan
sebagai berikut:
a. Ketua Tim Pelaksana PROPER, adalah Kepala Bidang yang menangani
pengawasan.
b. Sekretariat Tim Pelaksana PROPER Provinsi:
1) Staf administrasi yang bertugas menyelesaikan urusan administrasi dan
keuangan.
2) Tim Pengolah Data yang bertugas mengelola data hasil pengawasan
lapangan dan menyiapkan Rapor, Tim Pengolah Data harus menguasai
komputer terutama aplikasi Ms Word dan Ms Excel.
c. Tim Inspeksi PROPER Provinsi, adalah pejabat pengawas lingkungan hidup
daerah atau staf teknis yang memperoleh pelatihan pengawasan PROPER.
d. Khusus untuk penilaian aspek kerusakan lingkungan kegiatan
pertambangan dapat dilakukan bekerjasama dengan inspektur tambang
pada instansi pertambangan Provinsi.
2. Kepala Intitusi Lingkungan Hidup Provinsi menyampaikan Surat Keputusan

Tim Pelaksana PROPER Provinsi kepada Ketua Tim Teknis PROPER melalui
Sekretariat PROPER Kementerian Lingkungan Hidup.
B. Penguatan Kapasitas
Dalam rangka menjaga kualitas pelaksanaan PROPER, maka sumberdaya manusia

pelaksana harus memenuhi persyaratan kompetensi yang standar. Pelaksanaan
penguatan kapasitas PROPER dilakukan kepada 30 Provinsi (Sulawesi Barat,
Gorontalo, Aceh, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur, Sulawesi Tenggara,
Kepulauan Riau, Papua Barat, Bali, Banten, Bengkulu,D.I. Yogyakarta, DKI Jakarta,
Jambi, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Kalimantan Barat, Kalimantan
9
Selatan, Kep. Bangka Belitung, Lampung, Maluku, NTB, Riau, Sulawesi Selatan,
Sulawesi Tengah, Sulawesi Utara, Sumatera Barat, Sumatera Selatan, Sumatera
Utara dan Papua.
Untuk mencapai tujuan tersebut maka dilakukan penguatan kapasitas dan

penyegaran dengan ketentuan:
Penguatan Kapasitas Petugas Inspeksi PROPER Provinsi

Sekretariat PROPER Provinsi menyelenggarakan penguatan kapasitas sumberdaya
manusia kepada Petugas Inspeksi PROPER Provinsi atau Petugas Inspeksi
Kabupaten/Kota dengan ketentuan :
1. Melibatkan Tim teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dalam

pelaksanaan penguatan kapasitas PROPER.
2. Sekretariat PROPER Provinsi mengkoordinasikan pelaksanaan penguatan
kapasitas dan menerbitkan sertifikat kelulusan penguatan kapasitas bagi Petugas
Inspeksi PROPER Provinsi.
3. Sertifikat Petugas Inspeksi PROPER didasarkan atas uji kompetensi dan tingkat
kehadiran peserta dalam kegiatan peningkatan kapasitas.
4. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi yang telah memperoleh sertifikat dapat
melakukan peningkatan kapasitas kepada Petugas Inspeksi PROPER
Kabupaten/Kota dengan menggunakan muatan materi yang ditetapkan oleh
Tim Teknis PROPER KLH.
Output kegiatan:
1. Jumlah orang yang mengikuti penyegaran PROPER dan penguatan kapasitas;
2. Jumlah orang yang mendapat sertifikat penguatan kapasitas PROPER;
3. Laporan pelaksanaan kegiatan penguatan kapasitas PROPER;
C. Sosialisasi
Petugas Inspeksi PROPER Provinsi mengadakan sosialisasi PROPER kepada

perusahaan dalam rangka menginformasikan keikutsertaan dan kriteria serta
mekanisme PROPER dengan ketentuan :
1. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi mengundang perusahaan peserta PROPER
tahun 2013-2014 di wilayahnya.
2. Pelaksanaan Sosialisasi menggunakan narasumber dari Petugas Inspeksi
PROPER Provinsi yang telah memiliki sertifikat penguatan kapasitas/PPLHD.
3. Tidak diperkenankan memungut anggaran dari perusahaan atau peserta untuk
pelaksanaan sosialisasi.
4. Sekretariat PROPER Provinsi mendokumentasikan jumlah dan
kehadiran/absensi perusahaan yang memperoleh sosialisasi, peserta sosialisasi
dan menyelesaikan laporan pelaksanaan kegiatan sosialisasi.
Petugas Inspeksi PROPER Provinsi dapat melaksanakan sosialisasi kepada

pemangku kepentingan lain dalam rangka mendukung pelaksanaan PROPER
10
melalui berbagai metode seperti pencetakan dan penyebaran leaflet dan booklet,
seminar dan workshop, dan kegiatan dengan media massa.
Output:
1. Jumlah perusahaan yang memperoleh sosialisasi;
2. Jumlah peserta sosialisasi;
3. Laporan Pelaksanaan kegiatan sosialisasi.
11
BAB IV
INSPEKSI LAPANGAN DAN SUPERVISI
A. Pengumpulan Data Awal
Pengumpulan data awal bertujuan mengumpulkan informasi awal, yang

digunakan untuk menyusun strategi inspeksi lapangan. Persiapan yang baik
dengan informasi awal yang lengkap merupakan faktor penentu utama
pelaksanaan inspeksi yang efektif dan efisien.
Pengumpulan data awal dilaksanakan dengan ketentuan :

1. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi mengumpulkan data awal berupa :
a. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan Hasil Evaluasi Kinerja
Penaatan PROPER bagi perusahaan yang telah diperingkat periode penilaian
sebelumnya.
b. Laporan Pelaksanaan RKL/RPL atau UKL/UPL.
c. Laporan Pelaksanaan Izin.
d. Profil Perusahaan yang memuat informasi dasar seperti nama dan alamat
perusahaan, kapasitas produksi atau jasa, proses produksi atau jasa, upaya
pengendalian penemaran yang dilakukan dan upaya penanganan limbah B3.
2. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi dapat mengumpulkan data dengan

kuisioner untuk perusahaan baru dan menyampaikan hasil kuesioner kepada
Sekretariat PROPER.
Output:
Data kuesioner yang telah diisi oleh perusahaan.
B. Pelaksanaan inspeksi
Dalam rangka pengambilan data sekunder dan primer Petugas Inspeksi PROPER
Provinsi melakukan inspeksi lapangan dengan ketentuan:
1. Setiap Tim Inspeksi terdiri atas:
a. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi : 2 (dua) orang yang telah memperoleh
sertifikat pelatihan PROPER dan/atau PPLHD;
b. Petugas Inspeksi PROPER Kabupaten/Kota : 1 (satu) orang yang telah
memperoleh sertifikat pelatihan PROPER dan/atau PPLHD.
Untuk melakukan pengawasan Aspek Pengendalian Pencemaran Air,
Pengendalian Pencemaran Udara dan Pengelolaan Limbah B3 serta
pengendalian kerusakan lingkungan (khusus kegiatan pertambangan);
2. Ketua tim inspeksi Provinsi harus Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah
Provinsi, Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil Provinsi atau petugas inspeksi
PROPER provinsi yang telah lulus penguatan kapasitas.
12
3. Tim Inspeksi lapangan harus dilengkapi dengan surat tugas dengan ketentuan:
a. Nama petugas tim inspeksi lapangan harus sesuai dengan yang tercantum
dalam SK Tim Inspeksi PROPER Provinsi.
b. Nama petugas yang menandatangani Berita Acara Hasil Pengawasan
PROPER harus sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat tugas.
4. Pelaksanaan inspeksi yang dilakukan harus mengacu pada panduan inspeksi
PROPER.
5. Pelaksanaan inspeksi dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut:
a. Tahap I : April - Mei;
b. Tahap II : Mei - Juli.
6. Pada setiap akhir tahap inspeksi, Petugas Inspeksi PROPER Provinsi sudah
harus menyelesaikan inspeksi dengan target sebagai berikut :
Tabel 2. Tahapan Inspeksi
TAHAP TARGET KETERANGAN
INSPEKSI INSPEKSI
I 30 %
II 100 %
7. Tim Pelaksana PROPER Provinsi wajib melaporkan kemajuan pelaksanaan
inspeksi kepada Sekretariat PROPER Kementerian Lingkungan Hidup setiap
bulan.
8. Pengujian sampel air limbah wajib dilakukan oleh laboratorium yang
terakreditasi atau laboratorium yang ditunjuk oleh Gubernur.
9. Lokasi pengambilan sampel air limbah wajib dilakukan pada titik penaatan.
10. Seluruh biaya pelaksanaan inspeksi ditanggung oleh biaya APBN Kementerian
Lingkungan Hidup melalui dana dekonsentrasi.
C. Penyusunan Berita Acara

1. Pada akhir pengawasan harus disusun Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER,
yang didalamnya paling tidak memuat informasi :
a. Halaman Berita Acara Pengawasan;
b. Informasi umum usaha dan atau kegiatan yang dinilai;
c. Bagian 1 memuat :
1) Kinerja penaatan dalam pengendalian pencemaran air dan data
perhitungan beban pencemaran air;
2) Kinerja penaatan dalam pengendalian pencemaran udara dan data
perhitungan beban pencemaran udara;
3) Kinerja penaatan pengendalian pencemaran air dan udara dihitung
berdasarkan matriks penaatan;
4) Kinerja penaatan pengelolaan limbah B3;
5) Dokumen/Izin Lingkungan yang berkaitan dengan pengelolaan
lingkungan;
13
6) Kinerja penaatan dalam pengendalian kerusakan lingkungan (khusus
untuk kegiatan pertambangan);
d. Bagian 2 memuat :
1) Foto-foto hasil pengawasan lapangan;
2) Lampiran data Swa Pantau yang dilaporkan usaha dan atau kegiatan
yang dinilai;
3) Lampiran hasil Pengisian Daftar Isian penilaian Pengelolaan Limbah B3;
4) Lampiran hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi
Kerusakan Lahan (khusus untuk kegiatan pertambangan).
2. Format Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER sesuai lampiran I.
3. Kinerja penaatan pengendalian pencemaran air dan udara dihitung berdasarkan
matriks penaatan sesuai lampiran II;
4. Jika perusahaan menolak untuk dilakukan pengawasan, Tim Inspeksi Lapangan
wajib membuat Berita Acara Penolakan Pengawasan PROPER sesuai lampiran
III.
5. Sekretariat PROPER Provinsi wajib mendokumentasikan secara sistematis
Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan Berita Acara Penolakan
Pengawasan PROPER. Sekretariat PROPER Provinsi wajib mendokumentasikan
Pengawasan PROPER dalam bentuk data elektronik (scan) selain tetap
mendokumentasikan berkas dalam bentuk manual (hard copy).
6. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER wajib disampaikan kepada Sekretariat
PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dapat berupa data elektronik (soft
copy) maupun manual (hard copy).
7. Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup mempunyai hak penuh
untuk mengakses dokumentasi Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan
Pengawasan PROPER.
Output kegiatan:
1. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER atau Berita Acara Penolakan
Pengawasan PROPER;
2. Foto-foto hasil pengawasan lapangan;
3. Data Swa Pantau (dalam form berita acara) yang dilaporkan usaha dan atau
kegiatan yang dinilai;
4. Data hasil pengambilan sampel oleh instansi lingkungan hidup daerah;
5. Hasil Pengisian Daftar Isian penilaian Pengelolaan Limbah B3 (dalam form
berita acara);
6. Hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi Kerusakan Lahan;
7. Data Perhitungan Beban Pencemaran.
14
D. Penyusunan Laporan Inspeksi
Laporan inspeksi adalah laporan Tim Inspeksi lapangan kepada atasan masing-
masing untuk melaporkan hasil pengawasannya sehingga atasan dapat segera
mengambil tindakan jika ditemukan hasil pengawasan yang berpotensi atau telah
melanggar peraturan lingkungan hidup dan berpotensi atau telah menyebabkan
terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan.
Pada setiap akhir kunjungan inspeksi lapangan, petugas inspeksi wajib

menyelesaikan laporan inspeksi berupa ringkasan ketaatan perusahaan dalam
aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan
limbah B3, dan pengendalian kerusakan lingkungan (khusus kegiatan
pertambangan) serta hal-hal yang perlu mendapat perhatian kepada atasan masing-
masing dengan dilampiri oleh:
a. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER.
b. Foto-foto hasil pengawasan lapangan.
c. Data Swapantau (dalam form berita acara) yang dilaporkan usaha dan atau
kegiatan yang dinilai.
d. Data hasil pengambilan sampel oleh Tim Pelaksana PROPER Provinsi1.
e. Hasil Pengisian Daftar Isian penilaian Pengelolaan Limbah B3 (dalam form berita
acara).
f. Hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi Kerusakan Lahan.
g. Data Perhitungan Beban Pencemaran.
Laporan inspeksi wajib didokumentasikan oleh Sekretariat Tim Pelaksana PROPER

Provinsi secara sistematis sehingga mudah ditelusuri. Tim Teknis PROPER
Kementerian Lingkungan Hidup memiliki hak penuh untuk mengakses laporan
inspeksi ini.
Output Kegiatan:
Dokumentasi laporan inspeksi lapangan
E. Supervisi
Kegiatan Supervisi dilakukan untuk merekapitulasi hasil inspeksi dan menyusun
Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER Sementara. Supervisi dilaksanakan
secara bertahap pada setiap akhir tahapan inspeksi lapangan dengan jadwal
pelaksanaan sebagai berikut:
Tabel 3. Tahapan Supervisi
SUPERVISI TANGGAL
Tahap I Mei
Tahap II Juni dan Juli
Pelaksanaan Supervisi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
1
Karena proses analisis laboratorium biasanya memerlukan waktu 1 bulan, maka hasil analisis ini dapat disusulkan.
15
1. Tim Pelaksana PROPER Provinsi menyiapkan materi supervisi sebagai berikut :
a. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan Berita Acara Penolakan
Pengawasan PROPER beserta lampirannya.
b. Laporan hasil inspeksi.
c. Data-data kualitas air limbah, emisi dan pengelolaan limbah B3.
d. Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER Sementara. Format dan
ketentuan tentang Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER Sementara
mengacu kepada Sub Bab Penyusunan Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan
PROPER (Rapor) Sementara pada bagian selanjutnya petunjuk teknis ini.
2. Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup melakukan supervisi

terhadap proses penyusunan Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER
Sementara.
3. Tim Pelaksana PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER

Kementerian Lingkungan Hidup menyusun Rekapitulasi Status Penaatan Awal
Perusahaan (Lampiran V) dan Berita Acara Supervisi.
4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melaporkan hasil supervisi kepada Kepala

Instansi Lingkungan Hidup Provinsi, sedangkan Tim Teknis PROPER
Kementerian Lingkungan Hidup melaporkan hasil supervisi kepada Ketua Tim
Teknis PROPER melalui Sekretariat PROPER Kementerian Lingkungan Hidup.
5. Sekretariat PROPER Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup wajib

mendokumentasikan Laporan Hasil Supervisi.
Output kegiatan:
1. Kumpulan Hasil Inspeksi.
2. Draft Hasil Evaluasi Kinerja PenaatanPROPER Sementara.
3. Rekapitulasi Status Penaatan Awal Perusahaan
4. Berita Acara Supervisi.
16
BAB V
PEMERINGKATAN
A. Penyusunan Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER (Rapor) Sementara
Langkah pertama untuk pemeringkatan adalah penyusunan Rapor sementara. Pada

tahapan ini sebenarnya adalah tahapan untuk memutakhirkan Draft Hasil Evaluasi
Kinerja Penaatan PROPER Sementara yang telah disusun pada saat supervisi
dengan memasukkan data-data pemantauan dan neraca limbah B3 yang terbaru.
Adapun pelaksanaan penyusunan Rapor Sementara dilakukan dengan ketentuan :
1. Petugas inspeksi PROPER wajib menyelesaikan Rapor Sementara berdasarkan

Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER, foto-foto hasil pengawasan lapangan,
Data Swa Pantau yang dilaporkan perusahaan, Data hasil pengambilan sampel
oleh instansi lingkungan hidup, Hasil Pengisian Daftar Isian penilaian
Pengelolaan Limbah B3, Hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi
Kerusakan Lahan dan perbaikan yang telah dilakukan perusahaan dalam
bentuk form Isian umum, Pengendalian Pencemaran Air, udara,
dokumen/izin lingkungan dan Pengelolaan Limbah B3.
2. Rapor Sementara adalah penilaian sementara kinerja pengelolaan lingkungan

aspek Pengendalian Pencemaran Air, Pengendalian Pencemaran Udara,
Dokumen/izin lingkungan, Pengelolaan limbah B3 dan pengendalian kerusakan
lahan (khusus kegiatan pertambangan) sesuai dengan kriteria penilaian
PROPER.
3. Format Rapor Sementara yang memuat kinerja perusahaan dalam pengendalian

pencemaran air, udara dan limbah B3 serta pengendalian kerusakan
lingkungan (khusus kegiatan pertambangan) mengacu pada :
a. Format Rapor Sementara yang ditetapkan oleh Tim Teknis;
b. Dihitung dengan menggunakan matrik pengendalian pencemaran air dan
udara sesuai lampiran II., dan pengelolaan limbah B3
4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi kemudian menyusun status

penaatan/peringkat awal perusahaan sesuai lampiran V, yang merupakan
hasil rekapitulasi dari Rapor Sementara.
5. Tim Pelaksana PROPER Provinsi selanjutnya melaporkan secara tertulis hasil

status penaatan / peringkat awal perusahaan kepada Kepala instansi
lingkungan hidup Provinsi, untuk kemudian disampaikan kepada Sekretariat
PROPER.
6. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melakukan penyusunan Rapor Sementara

sesuai Lampiran VI .
17
7. Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup melakukan supervisi
kepada Tim Pelaksana PROPER Provinsi untuk memastikan kesesuaian Rapor
Sementara dengan kriteria penilaian PROPER, validitas data dan menjamin
kredibilitas pelaksanaan PROPER serta kesesuaian dengan jadwal pelaksanaan
PROPER yang telah ditetapkan.
8. Tim Pelaksana PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER

Kementerian Lingkungan Hidup menyusun status penaatan/peringkat awal
perusahaan, yang merupakan hasil rekapitulasi dari rapor sementara dan Berita
Acara Penyusunan Peringkat Sementara.
Output kegiatan:
1. Rapor Sementara hasil evaluasi pengawasan kinerja penaatan PROPER;
2. Rekapitulasi status penaatan;
3. Berita Acara Penyusunan Peringkat Sementara atau Berita Acara Supervisi;
4. Surat penyampaian status penaatan usaha dan atau kegiatan yang dinilai dan
peringkat awal usaha dan atau kegiatan.
B. Pemberitahuan hasil peringkat sementara
Setelah Rapor Sementara diselesaikan, langkah selanjutnya adalah menyampaikan

Rapor tersebut kepada perusahaan untuk memperoleh tanggapan. Langkah
langkah untuk memberitahukan hasil peringkat sementara adalah sebagai berikut :
1. Kepala institusi lingkungan hidup Provinsi menyampaikan secara tertulis hasil

status sementara penaatan Perusahaan beserta Rapor Sementara kepada Ketua
Tim Teknis melalui Sekretariat PROPER bulan September.
2. Rapor Sementara disampaikan kepada Perusahaan pada bulan September
3. Pemberitahuan peringkat sementara secara tertulis ke Perusahaan dilakukan
melalui surat Ketua Tim Teknis PROPER.
4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi wajib memiliki sistem untuk memastikan
Peringkat Kinerja Sementara dan Rapor Kinerja Sementara dapat diterima oleh
Perusahaan yang dinilai.
Output kegiatan:
1. Berita acara penerimaan Rapor Sementara;
2. Tanda terima pengiriman dokumen.
C. Sanggahan/Klarifikasi
Untuk menciptakan keadilan dalam pelaksanaan PROPER, Perusahaan yang dinilai
diberi kesempatan untuk menyampaikan sanggahan terhadap hasil penilaian
peringkat kinerja sementara. Langkah-langkah untuk menampung dan
menanggapi sanggahan perusahaan adalah sebagai berikut :
1. Tim Pelaksana PROPER Provinsi menerima sanggahan tertulis dari Perusahaan
pada bulan September.
18
2. Sanggahan ini harus dalam bentuk tertulis yang diantar langsung ataupun
dikirim melalui fax dan pos untuk selanjutnya mendapat bukti tanda terima
dokumen sanggah. Apabila tidak ada sanggahan dalam jangka waktu 2 minggu
setelah pemberitahuan hasil peringkat sementara maka Perusahaan dianggap
menerima hasil Peringkat Kinerja Sementara dan Rapor Kinerja Sementara.
3. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melakukan evaluasi terhadap dokumen
sanggahan pada bulan Oktober. Hasil evaluasi dokumen sanggahan
didiskusikan dengan Tim Teknis PROPER untuk menyepakati usulan peringkat
akhir pada bulan Oktober.
4. Sanggahan tertulis dapat dilakukan setelah dilakukan kesepakatan dengan Tim
Teknis PROPER KLH.
5. Perbaikan peringkat perusahaan hanya dapat dilakukan jika :
a. Terdapat kesalahan data yang dimasukkan kedalam Rapor sementara oleh
Tim Pelaksana PROPER Provinsi,
b. Melengkapi data yang masih belum dimasukkan oleh Tim Pelaksana
PROPER Provinsi.
6. Jika terdapat sanggahan yang tidak berkaitan dengan ketentuan angka 5, maka
wajib didiskusikan dengan Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan
Hidup untuk menentukan perlu atau tidaknya perubahan peringkat
perusahaan.
Output kegiatan:
Tanda terima dokumen sanggahan;
D. Review hasil sanggahan oleh Dewan PROPER

Berdasarkan hasil verifikasi sanggahan yang dilakukan oleh Tim Pelaksana
PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER. Adapun langkah-langkah
review hasil sanggahan adalah sebagai berikut :
1. Dewan pertimbangan akan melakukan review terhadap usulan peringkat akhir
Perusahaan.
2. Dalam melakukan review terhadap usulan peringkat akhir Perusahaan, Dewan
Pertimbangan dapat melakukan verifikasi langsung ke Perusahaan yang
bersangkutan.
3. Ketua Tim Teknis menetapkan daftar usulan peringkat akhir PROPER dan
daftar kandidat Hijau dan Emas PROPER dari hasil review Dewan
Pertimbangan PROPER.
19
BAB VI
PENINGKATAN KAPASITAS KABUPATEN/KOTA
Tim Pelaksana PROPER Provinsi dapat melakukan peningkatan kapasitas kepada

Tim Pelaksana PROPER Kabupaten/Kota dengan menggunakan muatan materi
yang ditetapkan oleh Ketua Tim Teknis PROPER.
Lingkup peningkatan kapasitas mencakup :

a. Kriteria dan mekanisme pelaksanaan PROPER;
b. Tata cara pengawasan penaatan lingkungan hidup (pengendalian pencemaran
air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan limbah B3, serta
pengendalian kerusakan lingkungan, khusus kegiatan pertambangan);
c. Cara penyusunan Berita Acara Hasil Pengawasan;
d. Cara pengolahan data hasil pengawasan;
e. Cara penyusunan Rapor Sementara dan,
f. Cara penyusunan Rapor final.
Kepala instansi lingkungan hidup Provinsi memberikan sertifikat kepada para

peserta penguatan kapasitas yang lulus.
Kepala instansi lingkungan hidup Provinsi menyampaikan laporan hasil

pelaksanaan penguatan kapasitas kepada Ketua Tim Teknis PROPER.
Output kegiatan:
1. Jumlah orang yang dilatih;
2. Jumlah orang yang mendapat sertifikat;
3. Laporan pelaksanaan kegiatan penguatan kapasitas.
20
BAB VII
JADWAL KEGIATAN PROPER
Pelaksanaan kegiatan PROPER dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut :
Kegiatan Waktu (bulan)

Peningkatan Kapasitas dan Sosialisasi Mekanisme
dan Kriteria PROPER kepada Perusahaan Maret - April
Kunjungan Lapangan Tahap I Mei - Juni
Supervisi Tahap I Mei
Kunjungan Lapangan Tahap II Mei – Juli
Supervisi Tahap II Juni dan Juli
Pengiriman Raport Sementara Provinsi dan KLH September
Sanggahan September
Evaluasi Sanggahan Oktober
Usulan Pemeringkatan Oktober
Pengumuman November
21
BAB VIII
EVALUASI DAN PELAPORAN
Laporan dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3,

Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional melalui PROPER mengacu
kepada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 10 Tahun 2013 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Dekonsentrasi Bidang Lingkungan Hidup dan
struktur laporan dekonsentrasi PROPER.
Tim Pelaksana PROPER Provinsi wajib mendokumentasikan secara sistematis

semua output tahapan kegiatan dan Tim PROPER Kementerian Lingkungan Hidup
berhak secara penuh untuk mengakses dokumentasi pelaksanaan PROPER.
Pelaporan dekonsentrasi Proper terdiri beberapa bab dan lampiran dengan susunan
sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Pelaksanaan Proper
III. Hasil Evaluasi Proper
IV. Peningkatan Kapasitas
V. Penutup
VI. Lampiran-Lampiran
Struktur pelaporan dapat dilihat pada gambar 8.1
Gambar 8.1 Struktur Pelaporan Dekonsentrasi PROPER
22
Isian lampiran laporan dekonsentrasi PROPER mengacu pada Lampiran VIII.
A. Pendahuluan
Pada bab pendahuluan disampaikan latar belakang, tujuan, ruang lingkup kegiatan
Proper serta sistematika pelaporan dekon PROPER. Dalam ruang lingkup kegiatan
PROPER disampaikan deskripsi mengenai tahapan persiapan proper yang terdiri
dari persiapan, pelaksanaan serta evaluasi hasil pelaksanaan PROPER
B. Pelaksanaan PROPER
Dalam Bab pelaksanaan Proper disampaikan serangkaian kegiatan yang
dilaksanakan oleh Pemda mulai dari tahap persiapan hingga pelaksanaan PROPER
yaitu :
 Penetapan usulan peserta PROPER kepada KLH
 Pertemuan teknis dengan KLH membahas peserta, rencana pemantauan serta
peningkatan kapasitas
 Penyusunan rencana kerja pelaksanaan PROPER di Provinsi
 Peningkatan kapasitas kepada Tim Pelaksana PROPER Provinsi
 Sosialisasi PROPER kepada Perusahaan peserta PROPER
Dalam Bab ini disampaikan juga daftar peserta PROPER periode penilaian. Data
lengkap mengenai peserta PROPER disampaikan dalam Lampiran 1 Laporan
Dekonsentrasi PROPER. Setelah dilaksanakan pengawasan, salah satu bukti
pengawasan adalah Berita Acara. Kumpulan Berita Acara peserta PROPER
disampaikan dalam Lampiran 2 Laporan Dekonsentrasi PROPER .
C. Hasil Pelaksanaan PROPER

Dalam Bab ini disampaikan hasil pelaksanaan PROPER yang terdiri dari jumlah
industri peserta PROPER dan hasil peringkatnya, data penghitungan beban
pencemar, Raport perusahaan serta rekapitulasi Berita Acara.
C.3.1 Peringkat PROPER pada periode Penilaian serta periode Penilaian
sebelumnya sehingga dapat dianalisis trend tingkat penaatan dari setiap
industri dan secara umum
C.3.2 Inventarisasi beban pencemaran
Inventarisasi beban pencemaran dilakukan untuk beban pencemaran air,
udara, serta gas rumah kaca. Inventarisasi dilakukan untuk setiap sektor
dalam PROPER yaitu sektor Manufaktur, Prasarana dan Jasa (MPJ),
Pertambangan, Enrgi dan Migas (PEM) serta Agroindustri. Data beban
pencemaran diperoleh dari form/blangko pengawasan lapangan serta hasil
perhitungan.
Untuk setiap media dan jenis industri maka parameter yang diinventrasasi
beban pencemarannya adalah parameter kunci. Sebagai contoh untuk air
maka minimal inventarisasi dilakukan untuk parameter BOD, COD, TOC,
NH3 serta parameter kunci lainnya. Contoh tabel untuk beban pencemaran
airbadalah sebagai berikut :
23
Parameter (ton/Periode)
No. Sektor Minyak
BOD COD TSS dst dst
& Lemak
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Detail inventarisasi beban pencemaran air dari setiap perusahaan

disampaikan dalam Lampiran 3 a.
Inventarisasi beban pencemar udara dilakukan untuk pencemar kriteria
yaitu SO2, NO2, PArtikulat, serta pencemar GRK yaitu CO2, CH4, N2O serta
SF6 dimana semua nilainya dikonversi dengan CO2e. Contoh tabel untuk
beban pencemar udara dan GRK adalah sebagai berikut:
Tabel Beban Pencemar Udara
No. Sektor
SO2 NO2 Partikulat dst dst
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Tabel Pencemar GRK

No. Sektor
CO2 CH4 N2O CH4 CO2e
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Detail perhitungan beban pencemar udara kriteria dan gas rumah kaca dari
setiap perusahaan dapat dilihat pada Lampiran 3 b.
Untuk limbah B3 maka informasi yang disampaikan dapat dilihat pada table
berikut:
Beban Limbah B3 (ton/Periode)
No. Sektor Disimpan Diserahkan
Dihasilkan Dimanfaatkan Landfill Dumping
di TPS Pihak ke-3
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Detail data beban pencemaran limbah B3 dari setiap perusahaan disampaikan

pada Lampiran 3 c.
24
8.3.3 Kinerja Perusahaan Peserta PROPER
Kinerja Laporan kinerja perusahaan disampaikan dalam bentuk Rapor yang
akan disampaikan kepada setiap peserta PROPER. Kumpulan Rapor peserta
akan disampaikan dalam Lampiran 4 Laporan Dekonsentrasi PROPER.
D. Penguatan Kapasitas
Dalam bab ini disampaikan hasil penguatan kapasitas yang sudah dilakukan baik
untuk lingkup internal, ataupun kabupaten/kota, serta sosialisasi kepada
perusahaan perusahaan PROPER. Jumlah SDM yang terlibat, kompetensi,
pendidikan, pelatihan serta status kepegawaian ataupun jabatan fungsional
disampaikan dalam Lampiran 5 Laporan Dekonsentrasi PROPER.
E. Penutup
Bab penutup berisikan analisis hasil pelaksanaan PROPER, kendala serta hambatan,
kesimpulan hasil pelaksanaan PROPER serta rekomendasi agar pelaksanaan
PROPER ke depan menjadi lebih baik
25
Sekretariat PROPER
Untuk mengetahui lebih lanjut tentang Dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan

Pengelolaan Limbah B3, Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional melalui
PROPER, dapat menghubungi:
Sekretariat PROPER
Telp./Fax. : (021) 8520-886
Email: dekonproper@gmail.com dan sekretariatproper@gmail.com
Alamat: Jl. DI. Panjaitan Kav. 24, Gd. B Lt. 4 Kebon Nanas – Jakarta 13410.
26
LAMPIRAN
27
LAMPIRAN I.
FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGAWASAN PROPER
BERITA ACARA
PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP
Pada hari ini, .......... tanggal .... Bulan ..... tahun ......., pukul ......, di Kab/Kota..... Provinsi ......., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................
NIP./No. PPLH : .................................. /........................................................................................................
Pangkat/Gol. : .........................../................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................
Beserta anggota pengawas:

Nama NIP/PPLH Jabatan
............................ .................................. ..........................................
secara bersama-sama telah melakukan pengawasan dan pemantauan terhadap:
Perusahaan : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Telp./Fax./HP : ............................................................................................................................................
e-mail : ............................................................................................................................................
Pihak Perusahaan
Nama : ............................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................
No. Hp : ............................................................................................................................................
Pengawasan dan pemantauan tersebut dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Program Penilaian
Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (PROPER), yang terdiri dari pemantauan,
pemeriksaan dan verifikasi teknis terhadap pelaksanaan kegiatan Pengendalian Pencemaran Air, Pengendalian
Pencemaran Udara dan Pengelolaan Padat/Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3). Catatan temuan-
temuan lapangan selama pengawasan dan pemantauan tersebut disajikan dalam Lampiran Berita Acara ini dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.
Pejabat Pengawas Lingkungan Pejabat Pengawas Lingkungan Pihak

Hidup – Provinsi Hidup – Kab/Kota Perusahaan
Nama : ........... Nama : ........... Nama : ...........
Ttd: ………………. Ttd: ………………. Ttd: ……………….

Nama : ................ Nama : ........... Nama : ...........
Ttd: ………………. Ttd: ………………. Ttd: ……………….
28
Lampiran1. Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup
PROFIL PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Alamat lokasi kegiatan :
Telp./Fax. :
Alamat Kantor Pusat/Perwakilan :
Telp./Fax. :
Nama Holding Company :
Alamat Kantor Holding Company
Telp./Fax. :
Tahun Berdiri Perusahaan/ Beroperasi Perusahaan :
Jenis Industri :
Status Permodalan
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan :
Pengelolaan Air Limbah : Pembuangan Ke sumber air/
Pembuangan ke laut/ Pemanfaatan ke
tanah/ Reinjeksi
Jumlah Karyawan :
Kapasitas Produksi :
· Terpasang :
· Senyatanya :
Bahan Baku Utama :
Bahan Penolong :
Proses Produksi :
Prosentase Pemasaran Eksport :
Prosentase Pemasaran Domestik/Lokal :
Bahan Bakar yang digunakan :

Satuan Bahan Bakar :
Jumlah Konsumsi Bahan bakar/tahun :
Dokumen Lingkungan yang dimiliki :

Nama Personal Kontak :
Nomor HP :
Jabatan :
e-mail Personal Kontak :
Lokasi Yang Dikunjungi: (sebutkan lokasi lapangan/fasilitas yang dikunjungi)
29
HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN
Periode 1 Juli 20xx – 30 Juni 20xx
Nama Perusahaan : PT. Xxx

Jenis Industri : Xxx
Lokasi Kegiatan : Kabupaten Xxx, Provinsi Xxx
I. DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN
No. Kewajiban penanggungjawab usaha Penaatan Temuan

sesuai PP 27/2012
1. Memiliki dokumen lingkungan/Izin Taat Dokumen UKL-UPL Nomor :117/UKL-
Lingkungan. UPL/2008 disetujui oleh Kepala Dinas
Lingkunga Hidup, Pertambangan dan
Energi Kabupaten xxx
2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen Tidak Taat Belum melaksanakan ketentuan
lingkungan/izin lingkungan: secara rutin pelaksanaan UKL-UPL
A. Deskripsi kegiatan (luas area dan
kapasitas produksi)
B. Pengelolaan lingkungan terutama
terutama aspek pengendalian
pencemaran air, pengendalian
pencemaran udara, dan Pengelolaan
LB3
3. Melaporkan pelaksanaan dokumen Tidak Taat Belum melaporkan secara rutin
lingkungan/izin lingkungan (terutama aspek pelaksanaan UKL-UPL
pengendalian pencemaran air, pengendalian
pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3)
II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Air
No. Pengelolaan Limbah Cair Penaatan Temuan

1. Ketaatan terhadap Izin Tidak Taat Izin pembuangan No 660.31/2875/203.2/2010
namun sudah habis masa berlakunya pada
tanggal 29 Maret 2012 dan belum memperpanjang
2. Ketaatan terhadap titik 100% Perusahaan mempunyai 10 (sepulu) titik outlet
penaatan pemantauan IPAL dan seluruhnya sudah dilakukan pemantauan
3. Ketaatan terhadap parameter 100% Parameter yang dipantau sudah lengkap sesuai
Baku Mutu dengan Permen LH No 04 Tahun 2010
4. Ketaatan terhadap pelaporan 83% Sepanjang masa evaluasi parameter TSS dua
bulan tidak dilaporkan
5. a. Ketaatan terhadap 80%
pemenuhan Baku Mutu
b. Pemenuhan Baku Mutu ------ - Dilakukan/Tidak dilakukan pengambilan sampel
berdasarkan Pemantauan air limbah.
Tim PROPER - Parameter yang diuji ...
- Menunggu hasil laboratorium.
6. Ketaatan terhadap Ketentuan Tidak Taat Ditemukan bypass dari saluran sebelum masuk ke
Teknis kolam IPAL dan belum memasang alat ukur debit
30
B. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
1. Perusahaan wajib segera menutup saluran bypass dari saluran sebelum masuk ke kolam IPAL
2. Perusahaan wajib segera mengurus izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten
xxxxxxxxxxxx
3. Perusahaan wajib menjaga Kualitas air limbah melalui optimalisasi kinerja IPAL agar memenuhi
BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan
xxxxxxxxxxxx tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan xxxxxxxxxxxxxxx
4. Perusahaan wajib melakukan pengujian air limbah setiap bulan untuk setiap parameter yang
dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah Industri xxxxxxxxxxx ,dan memeriksakannya
kepada laboratorium terakreditasi.
5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit, /kuantitas
limbah harian, pH harian, serta produksi senyatanya bulanan.
6. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pH harian, debit/kuantitas air limbah harian,
kadar parameter mutu limbah cair dan produksi harian senyatanya, sekurang-kurangnya tiga bulan
sekali kepada BLH Kabupaten Xxx, BLH Provinsi Xxx dan Kementerian Lingkungan Hidup.
C. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/periode)

No Parameter Beban Inlet Beban Outlet
III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara
No. Pengendalian Pencemaran Udara Penaatan Temuan

1. Ketaatan terhadap titik penaatan 100%  Sumber Emisi : 3 unit boiler, 1 unit
pemantauan heather, 2 Unit dryer, 3 unit deporasi
gliserin, 2 unit genset
 Seluruh sumber emisi sudah dipantau
2. Ketaatan terhadap pelaporan 100% Semua parameter dari hasil
pemantauan semua sumber emisi
sudah dilaporkan sesuai peraturan
3. Ketaatan terhadap parameter Baku 100% Parameter yang dipantau dari semua
Mutu Emisi sumber emisi sudah sesuai peraturan
4. Ketaatan terhadap pemenuhan Baku 100% Hasil pemantauan emisi seluruh sumber
Mutu Emisi emisi telah memenuhi baku mutu emisi
5. Ketaatan terhadap ketentuan Teknis Semua cerobong sudah dilengkapi
Taat
yang dipersyaratkan dengan sarana dan prasarana sampling
B. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boiler, Heather yang aktif dengan parameter dan
frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.
2. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi genset dan dryer yang aktif dengan parameter
dan frekuensi sesuai peraturan yang berlaku.
3. Perusahaan wajib menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. Perusahaan wajib tetap melakukan pengukuran kualitas udara ambien sekurang-kurangnya 6 bulan
sekali sesuai dengan PP Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara.
5. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pengujian emisi udara dari semua sumber emisi dan
31
pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten xxx,
BLH Provinsi xxx dan Kementerian Lingkungan Hidup.
C. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode)

No Parameter Beban Emisi
IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Pengelolaan Status
No. SK/ No. Surat Masa Berlaku Keterangan
Limbah B3 Perizinan
Penyimpanan √ Surat Keputusan 2 (dua) tahun Izin tempat penyimpanan
Sementara Kepala BLH Kabupaten sementara limbah B3 untuk
XXX nomor: sludge hasil kegiatan sendiri
XXX//SK/TPS-
LB3/2011 pada tanggal
27 Desember 2011
--- --- --- Belum memiliki TPS Limbah
B3 untuk penyimpanan abu
batubara
--- --- --- Belum memiliki izin
penyimpanan sementara
untuk limbah B3 lainnya (oli
bekas, bekas kemasan
bahan kimia, aki bekas,
majun terkontaminasi limbah
B3, drum bekas oli bekas,
limbah elektronik)
B. Sumber Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Estimasi Konversi ke
No. Sumber Jenis Limbah Kemasan
Timbulan ton
1. Boiler Abu batubara 0.20 ton/ hari Karung plastik ---
2. IPAL Sludge IPAL 0.02 ton/ hari Karung plastik ---
3. Proses produksi Bekas kemasan 0.09 ton/ 8 bulan --- ---
bahan kimia (30 pieces)
4. Genset, forklift Oli bekas 0.45 ton/ 10 Drum ---
bulan
5. Workshop Drum bekas oli --- --- ---
bekas
6. Workshop Kain majun Belum dihasilkan --- ---
terkontaminasi
limbah B3
7. Genset, forklift Aki bekas Belum dihasilkan --- ---
8. Kantor Limbah elektronik Belum dihasilkan --- ---
Catatan:
- Sejak bulan September 2012 perusahaan menggunakan batubara sebagai bahan bakar boiler
dikarenakan kesulitan untuk mendapatkan cangkang.
- Perusahaan tidak menggunakan lampu yang mengandung merkuri.
32
C. Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 20xx – 30 Juni 20xx
Limbah
Limbah Limbah
Jenis Limbah Satuan Belum Perlakuan
Dihasilkan Dikelola
Dikelola
A. Sumber Dari Proses Produksi
--- --- --- --- --- ---
B. Sumber Dari Luar Proses Produksi
Abu batubara Ton 30.00 0 30.00 Ditempatkan dalam karung
plastik di lokasi terbuka di
lingkungan pabrik
Sludge IPAL Ton 7.54 2.00 0 - Disimpan di TPS
5.54 - Diserahkan ke xxx
(pengangkut/ AAT), PT. xxx
Oli bekas Ton 0.45 0 0.45 Disimpan di gudang workshop
Drum bekas oli bekas Ton 0.03 0 0.03 Disimpan di gudang workshop
Bekas kemasan bahan Ton 0.09 0 0.09 Disimpan di gudang workshop
kimia
Majun terkontaminasi Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
limbah B3
Aki bekas Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
Limbah elektronik Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
TOTAL Ton 38.11 7.54 30.57
Persentase % 19.79 80.21
Ket : 14.54% limbah B3 yang diserahkan ke pihak ke tiga yang memiliki izin, 5.25% limbah B3 masih
tersimpan di TPS dan 80,21% limbah B3 belum dikelola sesuai ketentuan. Secara umum 80.21%
limbah B3 belum dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.
D. Temuan dan Rekomendasi

No Aspek Penilaian Temuan Lapangan Rencana Tindak Lanjut
1 a. Pendataan Jenis dan Volume
Limbah yang dihasilkan
Identifikasi jenis limbah B3 - Telah melakukan identifikasi Wajib melakukan identifikasi
terhadap limbah B3 sludge, terhadap seluruh limbah B3 yang
oli bekas, kemasan bekas dihasilkan
bahan kimia, drum bekas oli
bekas, aki bekas, abu
batubara
- Belum melakukan identifikasi
terhadap limbah elektronik
dan majun terkontaminasi
limbah B3
Pencatatan Jenis dan Volume Belum melakukan pencatatan Wajib melakukan pencatatan
limbah B3 yang dihasilkan terhadap seluruh jenis dan terhadap seluruh jenis dan
volume limbah B3 yang volume limbah B3 yang
dihasilkan. dihasilkan.
Pendataan pengelolaan lanjutan Belum melakukan pengelolaan Wajib melakukan pengelolaan
limbah B3 lanjutan terhadap seluruh lanjutan terhadap seluruh limbah
limbah B3 selain limbah B3 B3 yang dihasilkan sesuai
sludge. ketentuan.
b. Pelaporan Belum melakukan pelaporan Wajib melaporkan realisasi
realisasi pengelolaan limbah pengelolaan semua limbah B3
B3 yang dihasilkannya, yang dihasilkan dengan
termasuk untuk sludge IPAL menyampaikan neraca limbah
33
yang sudah memiliki izin TPS B3, logbook, dan manifest
LB3. salinan #2 per triwulan kepada
BLH XXX dengan tembusan
kepada Kementerian Lingkungan
Hidup dan BLH Provinsi XXX.
2. Perizinan Pengelolaan
Limbah B3
Kepemilikan izin PLB3 yang - Sudah memiliki Izin - Wajib membangun TPS
dipersyaratkan Penyimpanan Sementara Limbah B3 untuk limbah B3
Limbah B3 untuk sludge abu batubara, oli bekas, aki
IPAL sesuai Surat bekas, majun terkontaminasi,
Keputusan Kepala BLH bekas kemasan bahan kimia,
Kabupaten XXX nomor: drum bekas oli bekas dan
XXX//SK/TPS-LB3/2011 limbah elektronik sesuai KEP-
pada tanggal 27 Desember 01/BAPEDAL/09/1995 dan
2011 mengajukan permohonan Izin
- Belum memiliki Izin Penyimpanan Sementara
Penyimpanan Sementara Limbah B3 kepada BLH
untuk limbah abu batubara Kabupaten XXX.
- Belum memiliki Izin - Tidak menyimpan limbah B3
Penyimpanan Sementara melebihi jangka waktu 90 hari
untuk limbah B3 oli bekas, kecuali jika limbah B3 yang
aki bekas, majun dihasilkan kurang dari 50 kg
terkontaminasi, bekas per hari maka dapat disimpan
kemasan bahan kimia, drum selama 180 hari
bekas oli bekas dan limbah
elektronik
Masa berlaku izin 2 (dua) tahun untuk Izin
Penyimpanan Sementara
Limbah B3 untuk sludge IPAL
3. Pelaksanaan ketentuan izin :

a. Pemenuhan terhadap ketentuan - TPS Sludge memenuhi Wajib membangun TPS Limbah
teknis dalam izin selain Baku 57.70% ketentuan teknis B3 yang memenuhi ketentuan
Mutu Emisi, Effluent dan - Belum memiliki TPS Limbah teknis di TPS Limbah B3 sesuai
Standard Mutu (check list) B3 untuk penyimpanan abu KEP-01/BAPEDAL/09/1995.
batubara, oli bekas, aki
bekas, majun terkontaminasi,
bekas kemasan bahan kimia,
drum bekas oli bekas dan
limbah elektronik
b. Emisi dari kegiatan pengolahan --- Apabila perusahaan ingin
dan/atau pemanfaatan limbah melakukan kegiatan pengolahan
B3: dan/ atau pemanfaatan limbah
B3, maka wajib mengajukan
permohonan izin kepada
Kementerian Lingkungan Hidup
- Pemenuhan terhadap BME --- ---
- Jumlah parameter yang diukur --- ---
dan dianalisa
- Frekuensi pengukuran --- ---
34
c. Effluent dari kegiatan --- ---
pengolahan dan/atau
penimbunan dan/atau
pengelolaan limbah B3
lainnya :
d. Standar Mutu Produk --- ---

dan/atau kualitas limbah B3
untuk pemanfaatan
4. Open dumping, pengelolaan Menyimpan limbah B3 abu - Menghentikan kegiatan

tumpahan, dan penanganan batubara dalam kemasan menyimpan limbah abu
media/tanah terkontaminasi karung plastik di lokasi terbuka batubara di tempat terbuka
limbah B3 : di lingkungan pabrik - Segera memindahkan limbah
Jenis limbah dan jumlah limbah Limbah abu batubara sebanyak abu batubara yang disimpan di
yang di open dumping 30 ton lokasi terbuka ke dalam TPS
Rencana pengelolaan lahan --- yang berizin
terkontaminasi - Menyampaikan progress
pemindahan limbah B3 abu
batubara ke dalam TPS berizin
kepada Kementerian
Lingkungan Hidup dengan
tembusan ke BLH Kabupaten
XXX
- Menyampaikan rencana
penyelesaian pemindahan
limbah B3 abu batubara ke
dalam TPS berizin kepada
Kementerian Lingkungan
Hidup dengan tembusan ke
BLH Kabupaten XXX
Kesesuaian rencana dengan --- ---
pelaksanaa pengelolaan lahan
terkontaminasi
Jumlah total limbah dan tanah --- ---
terkontaminasi yang dilakukan
pengelolaan
Perlakuan pengelolaan limbah --- ---
dan tanah terkontaminasi yang
diangkat sesuai perencanaan
SSPLT (surat status pemulihan --- ---
lahan terkontaminasi)
Ketentuan dalam SSPLT --- ---
5. Jumlah limbah B3 yang 19.79% limbah B3 dikelola Perusahaan wajib melakukan

dikelola (Neraca Limbah B3) sesuai dengan ketentuan yang pengelolaan terhadap limbah B3
berlaku. yang dihasilkan sesuai dengan
ketentuan.
6. Pengelolaan limbah B3 oleh

pihak ke-3
a. Pengelolaan melalui --- ---
pengumpul limbah B3
Masa berlaku izin --- ---
35
Kesesuaian jenis limbah B3 --- ---
yang dikumpul dengan izin yang
berlaku
Kontrak kerjasama penghasil --- ---
limbah dan pengumpul limbah
Kontrak kerjasama antara --- ---
pengumpul dengan pihak
pemanfaat, pengolah atau
penimbun
Ada/tidak masalah pencemaran --- ---
lingkungan
b. Pihak ke-3 pengelola lanjut PT. Bata Kuo Shin ---

limbah B3 (pemanfaat/
pengolah/ penimbun)
Masa berlaku izin Perusahaan tidak memiliki Wajib memiliki salinan izin pihak
salinan izin pihak ketiga ketiga pengelola lanjut dan
pengelola lanjut menyampaikan salinan izin
tersebut ke Kementerian
Lingkungan Hidup
Kesesuaian jenis limbah B3 --- ---
yang dikelola
Kontrak kerjasama penghasil --- ---
dan pengolah/ pemanfaat/
penimbun
Ada/tidak masalah pencemaran --- ---
lingkungan yang dilakukan oleh
pengelola limbah B3
Pihak ke-3 Jasa CV. Gema Putra Buana ---

Pengangkutan
Ada/tidak izin dari Kementerian Memiliki izin pengangkutan dari ---
Perhubungan Kementerian Perhubungan
Ada/tidak rekomendasi dari KLH Memiliki rekomendasi dari ---
Kementerian Lingkungan Hidup
Kesesuaian jenis limbah yang Sesuai dengan izin dan ---
diangkut dengan izin rekomendasi
Kesesuaian alat angkut dengan Sesuai dengan izin dan ---
yang tercantum dalam izin (No rekomendasi
polisi, no rangka, no mesin)
Rute pengangkutan sesuai Sesuai dengan izin dan ---
dengan izin rekomendasi
Penggunaan dokumen/manifest Penggunaan dokumen Wajib memenuhi ketentuan
yang sah manifest tidak sesuai dengan sesuai Kep-
Kep-02/BAPEDAL/09/1995 02/BAPEDAL/09/1995 dalam
dimana dokumen manifest #2 penggunaan dokumen manifest.
dan #3 sudah terisi penuh dan
dicap oleh perusahaan
pengelola akhir limbah B3
7. Dumping, injeksi dan --- ---

pengelolaan limbah B3 dengan
cara tertentu:
Izin dumping/izin pengelolaan --- ---
36
limbah B3 dengan cara tertentu
Jumlah/volume limbah B3 yang --- ---
di dumping
8. Pengelolaan Limbah B3 --- ---

lainnya
E. Penaatan
Belum
No. Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 Taat Keterangan
Taat
1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang - Belum melakukan identifikasi
dihasilkan limbah elektronik dan majun
terkontaminasi limbah B3
--- √
- Belum melakukan pencatatan
seluruh limbah B3 yang
dihasilkan
b. Pelaporan Belum melakukan pelaporan
--- √ realisasi pengelolaan limbah B3
sludge IPAL sesuai dengan izin
2. Status perizinan pengelolaan limbah B3 Untuk TPS Limbah B3 Sludge
√ ---
IPAL
3. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin
a. Pemenuhan Ketentuan Teknis - TPS Sludge memenuhi
57.70% ketentuan teknis
--- √ - Belum memiliki TPS Limbah B3
untuk penyimpanan abu
batubara dan limbah B3 lainnya
b. Pemenuhan Baku Mutu Emisi --- ---
c. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah --- ---
d. Pemenuhan Pemanfaatan --- ---
4. Penanganan open dumping, pengelolaan Menyimpan limbah B3 abu
tumpahan, dan penanganan media batubara dalam kemasan karung
--- √
terkontaminasi LB3 plastik di lokasi terbuka di
lingkungan pabrik
a. Rencana pengelolaan --- ---
b. Pelaksanaan pengelolaan --- ---
c. Jumlah tanah terkontaminasi yang
--- ---
dikelola
d. Pelaksanaan ketentuan SSPLT --- ---
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai dengan 19.79% limbah B3 dikelola sesuai
--- √
peraturan dengan ketentuan yang berlaku.
6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3 dan
√ ---
pengangkutan limbah B3
7. Pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu
--- ---
(antara lain : Dumping, Re-injeksi, dll)
F. Kesimpulan
Segera melakukan perbaikan sesuai dengan rencana tindak lanjut pada tabel D. dan menyampaikan hasil
perbaikan Tindak lanjut dari berita acara beserta data-data pendukung dan foto perbaikan tersebut kepada
Deputi IV MENLH c.q. Asdep Pengelolaan Limbah B3 dan Pemulihan Kontaminasi Limbah B3 (alamat
: Gd.C, Lt. 2, JL. D.I. Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta Timur – 13410; Telp./Fax. 021-
85904932) dengan tembusan kepada BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten XXX.
37
LAMPIRAN
1. Check list pengelolaan limbah B3 (TPS Limbah B3) yang telah ditandatangani oleh pengawas dan
perusahaan.
2. Foto temuan lapangan.
FOTO TEMUAN LAPANGAN
Kondisi TPS Limbah B3 Keterangan Tindak Lanjut

- Membuang air limbah hasil - Tidak melakukan
pengolahan IPAL (drying pembuangan air limbah dari
bed) ke lingkungan tanpa proses IPAL secara
ada izin pembuangan langsung ke lingkungan
limbah cair tanpa ada izin pembuangan
- Dilakukan analisa pH pada limbah cair
air limbah yang dibuang ke - Menutup saluran air limbah
lingkungan menggunakan dari proses drying bed ke
kertas lakmus dengan hasil lingkungan selama izin
pH 7 pembuangan limbah cair
belum ada dan mengalirkan
kembali ke IPAL.
TPS Sludge tidak sesuai Wajib memenuhi ketentuan
dengan ketentuan teknis dalam teknis di TPS sesuai Kep-
Kep-01/BAPEDAL/09/1995 01/BAPEDAL/09/1995
Terdapat tumpahan/ ceceran Melakukan pembersihan

sludge IPAL di sekitar TPS sludge IPAL yang tercecer di
Sludge. lokasi TPS Sludge.
House keeping di sekitar TPS Menjaga kebersihan di TPS

Sludge tidak terawat. Sludge dan sekitarnya.
38
Menyimpan limbah oli bekas, Wajib membangun TPS
drum bekas oli bekas, kemasan Limbah B3 untuk menyimpan
bekas bahan kimia di gudang oli bekas, drum bekas oli
workshop dan bercampur bekas, kemasan bekas bahan
dengan limbah non B3. kimia, majun terkontaminasi
limbah B3, aki bekas, dan
limbah elektronik.
- House keeping di lokasi - Menjaga house keeping di

boiler kurang terawat lokasi boiler agar terawat,
- Banyak batubara yang rapi dan bersih sehingga
disimpan di luar lokasi boiler tidak ada ceceran batubara
- Menyimpan limbah abu dan limbah abu batubara ke
batubara di lokasi boiler lingkungan
- Banyak limbah abu - Membangun TPS limbah B3
batubara yang tercecer di khusus untuk abu batubara
sekitar lokasi boiler sesuai ketentuan Kep-
01/BAPEDAL/09.1995
39
- Menyimpan limbah B3 abu - Menghentikan kegiatan
batubara dalam kemasan menyinpan limbah abu
karung plastik di lokasi batubara di lokasi terbuka.
terbuka di lingkungan pabrik, - Segera memindahkan limbah
di antaranya dekat lokasi abu batubara ke dalam TPS
boiler dan di samping yang berizin.
bangunan pabrik - Menyampaikan progress
- Menyimpan limbah B3 abu pemindahan limbah B3 abu
batubara dalam kemasan batubara ke dalam TPS
karung plastik di lokasi berizin kepada Kementerian
terbuka di lingkungan pabrik Lingkungan Hidup dengan
- Menyimpan limbah B3 abu tembusan ke BLH
batubara dalam kemasan Kabupaten XXX
karung plastik di lokasi - Menyampaikan rencana
terbuka di lingkungan pabrik penyelesaian pemindahan
- Menyimpan limbah B3 abu limbah B3 abu batubara ke
batubara dalam kemasan dalam TPS berizin kepada
karung plastik di lokasi Kementerian Lingkungan
terbuka di lingkungan pabrik Hidup dengan tembusan ke
BLH Kabupaten XXX
40
V. PENGENDALIAN KERUSAKAN LINGKUNGAN (KHUSUS KEGIATAN PERTAMBANGAN)
A. Rekapitulasi Penilaian
No. Tahapan Lokasi Nilai X ≥ 80 55 < x < 80 X ≤ 55 Keterangan

Total
1. Pembersihan Lokasi 1 98 1 Taat
Lahan
2. Penggalian Lokasi 1 81 1 Taat
Tanah Penutup
3. Penambangan Lokasi 1 88 1 Taat
4. Penimbunan Lokasi 1 78 1 Tidak Taat
5. Pengupasan Lokasi 1 98 1 Taat

Tanah Pucuk
6. Reklamasi Lokasi 1 88 1 Taat

Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup
11. Penimbunan Lokasi 2 53 1 Taat

Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup

Lahan

Tanah Pucuk
41
Tanah Penutup

Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup
JUMLAH DATA 30 27 2 1 Tidak Taat
Persentase 90% 6,67% 3,3% Tidak Taat
B. Ringkasan Penaatan Pengendalian Kerusakan Lahan

1. Pada aspek manajemen telah memenuhi semua ketentuan kriteria pengendalian kerusakan
lingkungan
2. Untuk aspek Teknis:
a) Kriteria K3 (Potensi Longsor) terlihat longsoran batuan pada dinding yang ditinggal
b) Kriteria K4 (Potensi Pencemaran AAT) tidak mendapatkan nilai karena belum dilakukan
upaya penanganan batuan yang berpotensi membentuk air asam tambang.
c) Kriteria K5 (Erosi): terdapat indikasi adanya erosi didinding lereng penggalian tanah
penutup
d) Kriteria K6 (Kebencanan); jauh dari pemukiman penduduk dan sarana vital lain/memiliki
sistem tanggap darurat (sarana, personil, SOP, dll)
c. Tindaklanjut yang harus dilakukan

1. Mempertahankan kinerja terkait aspek manajemen
2. Melakukan pembenahan pada lereng-lereng yang tinggi atau sudutnya melebihi rekomendasi
FS dan terlihat adanya longsoran batuan didaerah tersebut.
3. Melakukan upaya penanganan batuan yang berpotensi pencemar dengan mengikuti langkah
langkah sebagai berikut ;
 Identifikasi semua batuan limbah yang dihasilkan dari penambangan

 Melakukan karakteristik batuan penutup tersebut, batuan potensi pembentuk AAT dan
batuan tidak berpotensi membentuk AAT
 Memilih teknologi penanganan batuan potensi pembentuk AAT tersebut, untuk
menghindari terbentuknya AAT
4. Upaya Pengolahan AAT :
 Melakukan pengumpulan AAT yang ada

 Melakukan pengolahan air leachet (AAT) yang sudah terbentuk hingga memenuhi BMAL
sebelum dibuang ke lingkungan.
42
LAMPIRAN 2. BERITA ACARA PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP
A. LEMBAR ISIAN PENILAIAN DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN
1. Pengesahan Dokumen
Nama Dokumen Institusi Pengesahan Tanggal Pengesahan Batasan Kapasitas Realisasi Kapasitas Dampak Penting
No.
Lingkungan Dokumen Lingkungan Dokumen Lingkungan Produksi Produksi yang dikelola
1. … … … … … …
2. … … … … … …
dst.
2. Pelaporan Triwulanan*
Triwulan III-(Tahun Triwulan IV- Triwulan I- Triwulan II-
Instansi Keterangan
N-1) (Tahun N-1) (Tahun N) (Tahun N)
Kabupaten … … … … …
Provinsi … … … … …
Kementerian Lingkungan Hidup … … … … …
* Triwulanan : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
3. Pelaporan Semester**
Semester 2-(Tahun Semester 1-
Instansi
N-1) (Tahun N)
Kabupaten … …
Provinsi … …
Kementerian Lingkungan Hidup … …
** Semester : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
Catatan : Tabel Triwulan/Semeter dipilih sesuai kewajiban dalam Dokumen Lingkungan
43
B. LEMBAR ISIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
1. Titik Penaatan dan Izin
Jenis Status Izin Nomor Sertifikat Hasil Uji
Sumber Koordinat
Nama Titik Teknologi Instansi Tanggal
No. Air Nomor Tanggal
Penaatan Pengolahan Penerbit Izin Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Limbah dr2 LU Izin Berakhir
Air Limbah Izin Terbit
1. ……… ……….. … … ……….. …… …. …. …. ... … …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
2. ……… ……….. … … ……….. …… …. …. …. … … …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
dst.
a. Titik Penaatan dan Izin (Industri yang menerapkan Land Aplikasi)

No Nama Titik Jenis Titik Penaatan Status Izin
Penaatan Nomor Sertifikat Hasil
Nomor Instansi Tanggal Izin Tanggal Tanggal Pemantauan
Uji
Izin Penerbit Izin Terbit Berakhir
1 ……… Tanah (Rorak)
2 ……… Tanah (Antar Rorak)
Tanah (Lahan
3 ……… Kontrol/Non LA)
b. Parameter dan Pelaporan Baku Mutu

Konsentrasi
Karakteristik Air Peraturan
Baku Mutu
Konsentrasi Satuan Peraturan Satuan Baku Baku Mutu
Titik Penaatan Parameter Limbah/Inlet Baku Mutu Beban
No. Titik Penaatan/ outlet Baku Baku Mutu Mutu Beban Beban
(outlet) yang dipantau (sebelum diolah di Konsentrasi Pencemaran
Mutu yang diacu Pencemaran Pencemaran
IPAL) Maksimum
Maksimum
Jul Agust Jul Agust
1. … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … …
44
2. … … … … … … … … …
… … … … … … … …
dst.
c. Parameter dan Pelaporan Baku Mutu (Industri yang menerapkan Land Aplikasi)
Peraturan
Kedalaman Tanah/Lapisan
Baku Mutu Satuan Baku Mutu
Parameter Satuan Peraturan
Titik Penaatan Baku Mutu Beban Baku Beban
No yang Baku Baku Mutu
(outlet) 0 - 20 20 - 40 40 - 60 60 - 80 80 - 100 100 - 120 Konsentrasi Pencemaran Mutu Pencemaran
dipantau Mutu yang diacu
cm cm cm cm cm cm maksimum Beban Maksimum
yang diacu
1 Tanah (Rorak) … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … …
2 Tanah (Antar … … … … … … … … … … … … …
Rorak) … … … … … … … … … … … … …
3 Tanah (Lahan … … … … … … … … … … … … …
Kontrol/Non LA) … … … … … … … … … … … … …
d. Ketentuan Teknis
Ketentuan Teknis Laboratorium
1. Laboratorium penguji ….
2. Nama Laboratorium penguji ….
3. Nomor akreditasi laboratorium penguji/laboratorium rujukan Gubernur ….
4. Tanggal Berakhir Akreditasi laboratorium ….
5. Bulan pengujian 7 8 ..... 11 12 1 2 .... 5 6
45
Status
No. Ketentuan Teknis Dokumen Pendukung
(Ya/Tidak)
1. Memisahkan saluran air limbah dengan limpasan air hujan Layout saluran air limbah dan drainase dan Foto
2. Membuat saluran air limbah yang kedap air Layout saluran air limbah dan drainase dan Foto
3. Memasang alat pengukur debit (flowmeter) Foto flowmeterpada seluruh saluran outlet
4. Memantau pH dan debit harian
5. Tidak melakukan pengenceran
6. Tidak melakukan by pass air limbah
Khusus untuk industri sawit melakukan land aplikasi ditambahkan

Status
No. Ketentuan Teknis Dokumen Pendukung
(Ya/Tidak)
1. Dilakukan pada lahan selain lahan gambut ….
2. Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas lebih besar 15 cm/jam ….
3. Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas kurang 1,5 cm/jam ….
4. Tidak boleh dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah kurang dari 2 meter ….
5. Pembuatan sumur pantau di 3 lokasi yang diwajibkan ….
6. Tidak ada air larian (run off) yang masuk ke sungai ….
7. Tidak melakukan pengenceran air limbah yang dimanfaatkan ….
8. Tidak membuang air limbah pada tanah di luar lokasi yang ditetapkan dalam peraturan ….
9. Tidak membuang air limbah ke sungai bila melebihi ketentuan yang berlaku ….
10. Tidak melakukan pengaplikasian air limbah pada lahan diluar lahan dalam izin ….
Khusus untuk Industri Petrokimia ditambahkan

Status
Ketentuan Teknis Dokumen Pendukung
(Ya/Tidak)
Pemantauan harian pH dan COD ….
e. Penurunan Beban Pencemaran

TAHUN
No. Kegiatan Penurunan Beban Pencemaran Air Satuan Bukti Perhitungan
N-3 N-2 N-1 N
1. .... .... .... .... .... …. ….
dst.
46
f. Beban Pencemaran Aktual
Titik Hasil Perhitungan Beban Pencemaran Aktual Beban
Satuan Satuan
No Penaatan Parameter (Debit x Konsentrasi) Periode (N-1) – (N) Pencemaran Total
Debit Produksi
(Outlet) Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun dalam Ton
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... (m3/ Ton/
bulan) bulan
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst
47
C. LEMBAR ISIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
a. a. 1. Inventarisasi Sumber Emisi (Pengukuran Manual)
Posisi Status Data Bukti
Bentuk
Waktu Tinggi/ (ketinggian/ Pemantauan Pendukung
Nama Kapasitas Alat Cerobong Diameter Frekuensi
Kode Bahan Operasi Panjang kepanjangan) Periode Tidak
No. Sumber Sumber Pengendali Lokasi Koordinat (kotak/ Cerobong Kewajiban Ket
Cerobong bakar (Jam/ Cerobong Lubang PROPER Dipantau
Emisi Emisi Emisi silinder/ (m) Pengukuran
Tahun) (m) Sampling (dipantau/ tidak
kerucut)
(m) dipantau)
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … ... …
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … ... …
dst.
a. a. 2. Inventarisasi Sumber Emisi (Pengukuran CEMS)

Bentuk Posisi
Waktu Tinggi/ Data
Nama Kapasitas Alat Cerobong Diameter (ketinggian/
Kode Bahan Operasi Panjang Pemantauan
No. Sumber Sumber Pengendali Lokasi Koordinat (kotak/ Cerobong kepanjangan) Ket
Cerobong bakar (Jam/ Cerobong (dipantau/ tidak
Emisi Emisi Emisi silinder/ (m) Lubang Sampling
Tahun) (m) dipantau)
kerucut) (m)
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst.
1. b. Titik Penaatan
No Nama Sumber Emisi Kode Cerobong Waktu Operasi
(Jam/Tahun)
1
2
48
b. Ketaatan Parameter dan Baku Mutu
Konsentrasi Hasil Pengujian Sampel (mg/Nm3) Peraturan
Baku Mutu Satuan Baku Mutu
Nama Parameter Semester II (N-1) Semester I (N) Satuan Peraturan
Kode Baku Beban Baku Beban
No. Sumber yang Baku Baku Mutu
Cerobong Mutu Pencemaran Mutu Pencemaran
Emisi dipantau Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Mutu yang diacu
Maksimum Beban Maksimum
yang diacu
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst
c. Pelaporan dan Baku Mutu CEMS

Pelaporan Hasil Pemantauan
Semester 2- Semester 1-
Ketaatan Pelaporan (N-1) (N) Keterangan
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
1. Melaporkan (6 bulanan) data pemantauan Emisi (manual/No.n CEMS) …
2. Kabupaten/Kota …
3. Provinsi …
4. KLH …
Catatan: Bukti pelaporan berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
Triwulan III- Triwulan IV-

Triwulan I- (N)
Ketaatan Pelaporan (N-1) (N-1)
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
1. Melaporkan secara periodik (3 bulanan) data pemantauan harian CEMS
2. Kabupaten/Kota
3. Provinsi
4. KLH
Catatan: Bukti pelaporan berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
49
Triwulan III- Triwulan IV- Triwulan I- Triwulan II-
Ketaatan Pemantauan CEMS Keterangan
(N-1) (N-1) (N) (N)
1. Jumlah data parameter pemantauan harian CEMS selama 3 bulanan … … … … …
2. SOx … … … … …
3. NO.x … … … … …
4. Partikulat … … … … …
5. CS2 … … … … …
6. H2S … … … … …
7. Cl2 … … … … …
8. TRS (Total Sulfur Tereduksi) … … … … …
9. ClO3 (Klorin Dioksida) … … … … …
10. Jumlah data pemantauan yang memenuhi Baku Mutu CEMS … … … … …
11. SOx … … … … …
12. NO.x … … … … …
13. Partikulat … … … … …
14. CS2 … … … … …
15. H2S … … … … …
16. Cl2 … … … … …
17. TRS (Total Sulfur Tereduksi) … … … … …
18. ClO3 (Klorin Dioksida) … … … … …
d. Pelaporan CEMS (Parameter Sox, Partikulat, No.x, CS2, H2S, CL2, TRS, CLO3.
Konsentrasi Hasil Pengukuran: SOx/Partikulat/No.x/CS2/H2S/CL2/TRS/CLO3.
a. Nama sumber emisi;
b. Jenis sumber emisi;
c. Nama/Kode cerobong;
d. Dimensi cerobong (diameter);
e. Dimensi cerobong (Panjang x Lebar);
f. Dimensi cerobong (Tinggi);
g. Bahan bakar;
h. Kapasitas kandungan sulfur dalam bahan bakar; dan
i. Waktu operasional (jam).
50
Konsentrasi Rata-rata Waktu Operasi
Satuan Baku Peraturan Baku
No. Triwulan Waktu Pengukuran Harian CEMS dalam Satu Baku Mutu
Mutu Mutu yang diacu
(mg/Nm3) Hari (jam)
1. Triwulan III (N) 01 Juli 20xx …. …. …. …. ….
2. Triwulan III (N) 02 Juli 20xx …. …. …. …. ….
dst.
e. Perhitungan Beban Emisi Manual

No. Nama Kode Luas Parameter Hasil Perhitungan Beban Emisi (satuan: Ton/tahun) Jumlah
Sumber Cerobong Penampang yang (lampirkan bukti perhitungan dan acuan peraturan perhitungan) Beban
Emisi (m2) dipantau Semester 2 (N-1) Semester 1 (N) Emisi
Jul Agust Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun (Ton/tahun)
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst
f. Perhitungan beban emisi CEMS

Hasil Perhitungan Beban Emisi (satuan: Ton/tahun) Jumlah
Nama Luas Parameter (lampirkan bukti perhitungan dan acuan peraturan perhitungan)
Kode Beban
No. Sumber Penampang yang TW 3 (N-1) TW 4 (N-1) TW 1 (N) TW 2 (N)
Cerobong Emisi
Emisi (m2) dipantau
Jul Agust Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun (Ton/tahun)
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst
g. Perhitungan Beban Emisi GRK

Rangkuman hasil perhitungan beban emisi
Keterangan:
Metodologi perhitungan mengacu pada Peraturan Menteri LH No. 12 Tahun 2012 dan Peraturan Menteri LH No. 21 Tahun 2008.
Parameter: CO2, CH4, N2O
Periode: Januari - Desember N-2; Januari – Desember N-1
51
Beban Emisi Tahun N-2 Beban Emisi Tahun N-1
No. Nama Sumber Emisi Parameter Beban Emisi Beban Emisi Beban Emisi Beban Emisi
(ton) (ton eq. Co2) (ton) (ton eq. Co2)
1. Contoh … … … …
2. Sumber emisi A CO2 … … … …
3. Sumber emisi A CH4 … … … …
4. Sumber emisi A N2O … … … …
h. Ketentuan Teknis
Status
No. Ketentuan Teknis Keterangan
(Ya/Tidak)
1. Memasang dan mengoperasikan CEMS* …
2. Peralatan CEMS* beroperasi No.rmal …
3. Membuang seluruh emisi melalui cerobong …
4. a. Persyaratan teknis cerobong Melampirkan bukti berupa foto dan spesifikasi teknis
b. Memiliki lubang sampling …
c. Memiliki tangga sampling …
d. Memiliki platform
…
e. Memiliki sumber listrik untuk pengambilan sampel
5. Semua sumber emisi No.n fugitive emisi harus dibuang melalui cerobong …
6. Menggunakan jasa laboratorium terakreditasi/laboratorium yang ditunjuk …
oleh Gubernur
*Khusus bagi industri:
a. Unit regenerator katalis (unit perengkahan katalitik air);
b. Unit pentawaran sulfur;
c. Proses pembakaran dengan kapasitas ≥ 25 MW atau kapasitas < 25 MW dengan kandungan sulfur dalam bahan bakar > 2%;
d. Peleburan baja;
e. Pulp dan kertas;
f. Pupuk;
g. Semen;
h. Carbon black;
i. Rayon.
52
D. EVALUASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
a. Umum
Jelaskan gambaran secara umum pengelolaan untuk masing-masing jenis limbah B3 yang dilakukan perusahaan Saudara, dan lengkapi dengan
diagram proses produksi (paling banyak 1 lembar A4):
b. Pelaksanaan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan dan Beracun

No. Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 Kinerja Data Pendukung/Lampiran
1. a. Pendataan dan identifikasi jenis dan volume Ya/Tidak
limbah B3
1) Telah melakukan identifikasi jenis limbah Rekap Limbah B3 selama periode penilaian
B3 (Lampiran Format Neraca)
2) Telah melakukan pencatatan jenis dan Neraca Limbah B3 selama periode penilaian
volume limbah B3
3) Telah melakukan pendataan pengelolaan Neraca Limbah B3 selama periode penilaian
lanjut limbah B3
b. Pelaporan kegiatan pengelolaan limbah B3 TW 3 TW 4 Th TW 1 Th TW 2 Th N
Th N-1 N-1 N
1) KLH Salinan surat penyampaian laporan triwulan
(bukti tanda terima/pengiriman)
2) Provinsi Salinan surat penyampaian laporan triwulan

3) Kabupaten/Kota Salinan surat penyampaian laporan triwulan

2. Perizinan Pengelolaan Limbah B3
53
Memiliki izin pengelolaan limbah bahan berbahaya Jika "Ya" diisi: Salinan SK perizinan pengelolaan limbah B3
dan beracun Jenis pengelolaan LB3: Jenis pengelolaan limbah B3: (penyimpanan
1. Izin Nomor; dan sementara/ pemanfaatan/insinerator/
2. Instansi yang bioremediasi/penimbunan)
mengeluarkan izin.
(jika izin lebih dari satu,
silahkan menambahkan
baris)
Jika "Tidak" diisi:
Alasan :
Jika izin sedang dalam 1. Surat pengajuan izin (jika baru
proses diisi: mengajukan izin).
Jenis Pengelolaan LB3: 2. Status permohonan izin (berita acara
(Penyimpanan/pemanfaata verifikasi/rapat/surat balasan dari
n/pengolahan/penimbunan) BLH/KLH)
1. surat Pengajuan izin;
dan
2. surat tanggapan
proses perizinan; dan
3. berita acara verifikasi
perizinan.
3. Pemenuhan ketentuan izin
a. Mengisi cheklist sesuai pengelolaan limbah B3 Foto-foto yang berhubungan dengan

yang dilakukan (form terlampir) persyaratan teknis yang tertuang dalam izin
(Penyimpanan sementara/ insinerator/
1) Persentase pemenuhan ketentuan teknis % bioremediasi/ pemanfaatan/ penimbunan)
pengelolaan limbah B3 sesuai checklist
yang telah diisi
(jika izin lebih dari satu, silahkan
menambahkan baris)
b. Emisi/effluent pengolahan limbah B3 Lampirkan salinan hasil uji laboratorium yang
1) jumlah parameter yang diuji sesuai dengan diwajibkan dalam pengelolaan limbah B3
izin. (misalnya : TCLP/uji kuat tekan untuk
pemanfaatan sebagai batako/paving block, uji
2) Seluruh parameter memenuhi baku mutu
emisi insinerator, uji air lindi
emisi/effluent.
54
3) Frekuensi pengukuran sesuai dengan penimbunan/bioremediasi, sumur pantau
izin/peraturan. penimbunan, dan lain-lain)
4. Open dumping, pemulihan lahan terkontaminasi

limbah B3
a. Melakukan open dumping limbah B3 jika ya, Foto-foto limbah yang di open dumping
sebutkan
apa jenis
limbah B3
yang di
open
dumping
dan
perkiraan
jumlah/
volume
limbah B3
yang di
open
dumping:
b. Apakah akan melakukan pembersihan pada 1. Menyampaikan rencana pembersihan
lahan open dumping lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi
(termasuk volume dan jumlah limbah B3
yang sudah dikelola/belum dikelola).
2. Menyampaikan progress pembersihan
lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi
(termasuk volume dan jumlah limbah B3
yang sudah dikelola/belum dikelola).
3. Menyampaikan hasil analisa sumur
pantau, kualitas tanah di area bekas open
dumping (jika ada).
4. Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang di
angkat.
5. Jika limbah B3 hasil pengangkatan dikirim
ke pihak ketiga agar menyampaikan
dokumen manifest salinan 2, dan
55
menunjukkan copy manifest salinan 3 dan
7.
c. Apakah pernah melakukan pemulihan lahan jika ya, Menyampaikan copy SSPLT
terkontaminasi dan diterbitkan SSPLT (Surat sebutkan
Status Penyelesaian Lahan Terkontaminasi) nomor
surat dan
tang-gal
SSPLT
d. Apakah sudah melakukan pelaporan terkait Menyampaikan copy surat penyampaian
SSPLT yang telah diterbitkan laporan
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola

a. Apakah memiliki pencatatan jumlah limbah B3 Menyampaikan neraca pengelolaan limbah B3
yang telah dikelola selama periode penilaian periode penilaian Juli 2012 - Juni 2013
b. Prosentase Limbah B3 yang dikelola sesuai %

dengan ketentuan
6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3
a. Pengumpul/pengolah/pemanfaat/ penimbun
1) Apakah limbah B3 dikelola oleh pihak Jika ya diisi: Menyampaikan salinan perizinan pihak ketiga
ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/ 1. Nama pihak ketiga. dari KLH/BLH
penimbun) yang berizin 2. Izin/SK Nomor.
3. Jenis limbah B3 yang
diizinkan dikelola oleh
pihak ketiga
4. Instansi yang
mengeluarkan izin.
Jika tidak diisi sebutkan

alasannya
2) Apakah memiliki kontrak kerja sama Jika ya diisi: Salinan surat kontrak kerja sama antara
antara penghasil dengan pihak ketiga 1. Nomor surat kontrak penghasil dan pihak ketiga (pengumpul/
56
yang mengelola limbah B3 kerja sama. pengolah/pemanfaat/penimbun
(pengumpul/pengolah/pemanfa- 2. Tanggal pembuatan
at/penimbun) kontrak kerja sama.
3. Masa berlaku kontrak
kerja sama.
4. Jenis Limbah B3 yang
dikelola sesuai kontrak
kerja sama.
Jika tidak disebutkan
alasannya
3) Apakah pihak ketiga Surat pernyataan dari pihak ketiga
(pengumpul/pengolah/pemanfa- (pengumpul/pengolah/pemanfa-at/penimbun)
at/penimbun) sedang memiliki yang menyatakan tidak sedang dalam masalah
permasalahan pencemaran lingkungan pencemaran lingkungan
b. Pengangkut
1) Apakah pihak pengangkut memiliki Jika ya diisi: Menyampaikan salinan surat rekomendasi
rekomendasi pengangkutan limbah B3 dari 1. Nomor Surat pengangkutan dari KLH
KLH Rekomendasi.
2. Tanggal terbit surat.
3. Masa berlaku surat.

alasannya
2) Apakah pihak pengangkut memiliki izin Jika ya diisi: Menyampaikan izin pengangkutan limbah B3
pengangkutan Limbah B3 dari 1. Tanggal terbit izin. dari Kementerian Perhubungan
Kementerian Perhubungan 2. Masa berlaku izin.
alasannya
3) Apakah jenis limbah B3 yang diangkut Jika ya diisi:
telah sesuai dengan rekomendasi dan izin Sebutkan jenis limbah B3
yang dimiliki oleh pihak pengangkut apa saja yang diizinkan
untuk diangkut.
57
alasannya
4) Apakah pihak pengangkut memiliki Jika ya diisi:
dokumen manifest yang sah sesuai Sebutkan kode manifest
dengan ketentuan Keputusan Kepala pengangkut yang dimiliki.
Bapedal Nomor: Kep-
02/BAPEDAL/09/1995.
alasannya
5) Apakah pihak pengangkut sedang memiliki Surat pernyataan dari pihak pengangkut yang
permasalahan pencemaran lingkungan menyatakan tidak sedang dalam masalah
pencemaran lingkungan
7. Dumping, Open burning, dan Pengelolaan Limbah

B3 cara tertentu
a. Apakah melakukan dumping jika ya, 1. Menyampaikan salinan izin pengelolaan
apa limbah B3 cara tertentu/dumping ke laut.
jenis 2. Menyampaikan status progress perizinan
limbah (jika masih dalam proses pengajuan izin
B3 yang seperti surat pengajuan izin, berita acara
di verifikasi, surat tanggapan dari KLH.
dumping 3. Menyampaikan status pengelolaan limbah
B3 yang diminta untuk dihentikan
kegiatannya sesuai dengan berita acara
pengawasan atau rapor Proper.
b. Apakah melakukan open burning jika ya, 1. Foto-foto kegiatan open burning
apa 2. Neraca limbah B3 periode penilaian Juli
jenis 2012 - Juni 2013
limbah
B3 yang
di open
58
burning
c. Apakah memiliki rencana menghentikan jika ya, 1. Foto-foto penyimpanan limbah B3 yang
kegiatan open burning kapan tidak di open burning lagi.
2. Neraca limbah B3 periode penilaian Juli
2012 - Juni 2013 (yang menunjukkan
limbah B3 sudah tidak di open burning).
d. Apakah melakukan pengelolaan limbah B3 jika YA, 1. Foto-foto kegiatan pengelolaan limbah B3
cara tertentu kegiatan dengan cara tertentu
apa 2. Dokumen perizinan yang dimiliki sesuai
yang dengan kegiatan tersebut
dilaku- 3. Neraca limbah B3 periode penilaian Juli
kan : 2012- Juni 2013
Catatan :
Data Pendukung/Lampiran disampaikan dalam bentuk salinan (untuk foto dan dokumen izin berbentuk *pdf, untuk logbook dan neraca limbah B3 berbentuk *xls).
59
E. LEMBAR ISIAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Tempat Penyimpanan Sementara
CHECKLIST P.01
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
LOKASI : Kab./Kota ...
PT. .......................
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
NO. KETENTUAN YA TIDAK KETERANGAN
PENGEMASAN
1. Apakah pengemasan limbah B3 dilakukan sesuai dengan bentuk limbah B3?   …
2. Apakah pengemasan limbah B3 dilakukan sesuai dengan karakteristik limbah B3?   …
3. Apakah pengemasan limbah B3 dilengkapi dengan simbol label limbah B3?   …
4. apakah penempatan limbah B3 disesuaikan dengan jenis dan karakteristik limbah B3?   …
5. Apakah kondisi kemasan limbah B3 bebas karat?   …
6. Apakah kondisi kemasan limbah B3 tidak bocor?   …
7. Apakah kondisi kemasan limbah B3 tidak meluber?   …
BANGUNAN DAN PENYIMPANAN

8. Apakah bagian luar bangunan diberi papan nama?   …
9. Apakah bagian luar diberi simbol limbah B3 sesuai dengan karakteristik limbah B3 yang …
 
disimpan?
10. Apakah limbah B3 terlindung dari hujan dan sinar matahari?   …
11. Apakah bangunan mempunyai sistem ventilasi?   …
12. Apakah bangunan memiliki saluran dan bak penampung tumpahan (jika menyimpan limbah …
 
B3 cair)?
13. Apakah penyimpanan menggunakan sistem blok/sel   …
60
14. Apakah masing-masing blok/sel dipisahkan gang/tanggul?   …
15. Apakah kemasan/limbah limbah B3 diberi alas/pallet?   …
16. Apakah tumpukan limbah B3 maksimal 3 lapis?   …
17. Apakah limbah B3 disimpan sesuai dengan masa penyimpanan dalam izin?   …
(jika baru mengajukan izin, tidak perlu diisi)
PEMANTAUAN
18. Adakah logbook/catatan untuk mencatat keluar masuk limbah limbah B3?   …
19. Apakah jumlah dan jenis limbah B3 sesuai dengan yang tercatat di logbook/catatan?   …
PENGELOLAAN LANJUTAN
20. Apakah melakukan pengelolaan lanjutan terhadap limbah B3 yang disimpan? (diserahkan …
 
ke pihak ketiga/dimanfaatkan internal)
LAIN-LAIN
21. Tersediakah alat tanggap darurat yang mudah dijangkau?   …
22. Tersediakah fasilitas P3K yang mudah dijangkau?   …
23. Apakah memiliki SOP penyimpanan?   …
24. Apakah memiliki SOP tanggap darurat?   …
25. Apakah tersedia pagar, pintu darurat, dan rute evakuasi? (sesuai dengan SOP …
 
penyimpanan dan tanggap darurat)
26. Apakah kebersihan/housekeeping terkelola dengan baik?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
PROSENTASE PENTAATAN LB3 ...% ...%
61
2. Kolam Sludge Minyak (Sludge Pond)
CHECKLIST P.02
KOLAM SLUGE MINYAK (SLUDGE POND)
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
PT. ...................
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
NO. KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
PENYIMPANAN
1. Apakah rancang bangunan pond sesuai dg jumlah limbah?   …
2. Apakah rancang bangun dapat mencegah luapan sludge?   …
3. Apakah lantai bangunan kedap air (10-7 cm/dtk)?   …
4. Apakah dilengkapi dengan sistem penerangan?   …
5. Apakah memiliki sumur pantau di upstream & downstream?   …
6. Adakah logbook/pencatatan keluar masuk sludge ke pond?   …
PEMANTAUAN
7. Adakah pencatatan sludge yg disimpan/bulan?   …
8. Adakah pencatatan sludge yg dikelola/bulan?   …
9. Apakah melakukan analisa kualitas air sumur pantau sesuai izin?   …
PENGELOLAAN LANJUTAN
10. Apakah dilakukan lanjutan (SOR, kirim ke pihak pengumpul, dll)?   …
LAIN-LAIN
62
13. Apakah memiliki SOP penyimpanan sludge di pond?   …
15. Tersediakah pagar, pintu darurat, dan rute evakuasi? (sesuai dengan SOP penyimpanan …
 
dan tanggap darurat)
16. apakah kebersihan/housekeeping terkelola dengan baik?
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
63
3. Pengolahan Limbah B3 Secara Thermal (Insinerator)
CHECKLIST P.03
PENGOLAHAN LIMBAH B3 SECARA THERMAL (INSINERATOR)
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
PT. .....................
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
PENAATAN UMUM
1. Apakah selama pengakutan tidak terjadi ceceran?   …
2. Apakah jenis limbah yang dibakar sesuai dengan yang tercantum dalam izin?   …
3. Apakah pengoperasian insinerator sesuai izin?   …
PENAATAN KHUSUS
4. Apakah dilakukan pengukuran suhu gas bakar di burning chamber?   …
5. Apakah dilakukan pencatatan jumlah dan komposisi limbah yang dibakar? (cek log book)   …
6. Apakah komposisi limbah yang dibakar sesuai izin?   …
7. Apakah suhu ruang bakar I saat insinerator beroperasi 600-800 °C (atau sesuai izin)?   …
8. Apakah suhu ruang bakar II saat insinerator beroperasi 900-1100 °C (atau sesuai izin)?   …
9. Apakah efisiensi pembakaran terpenuhi? (Cek sertifikat hasil uji)   …
10. Apakah melakukan pengelolaan lanjutan terhadap abu sisa pembakaran? (diserahkan ke
  …
pihak ke-3/landfill)
PEMANTAUAN
11. Apakah memiliki logbook/pencatatan keluar masuk limbah yang dibakar dan abu   …
64
insinerator?
LAIN-LAIN
14. Apakah memiliki SOP pengoperasian insinerator ?   …
16. Tersediakah pagar, pintu darurat dan rute evakuasi? (sesuai dengan SOP penyimpanan
  …
dan tanggap darurat)
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
65
4. Bioremediasi
CHECKLIST P.04
Pengolahan LIMBAH B3 SECARA BIOLOGI (BIOREMEDIASI)
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
PT. .........................
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
PERSYARATAN LIMBAH DIOLAH

1. Apakah dilakukan pengujian TPH awal dan memenuhi persyaratan (≤15%)?   …
2. Apakah dilakukan pengujian awal total logam berat?   …
3. Apakah dilakukan pengujian awal TCLP logam berat dan hasilnya dibawah baku mutu
  …
sesuai Keputusan Pengendalian Dampak lingkungan Nomor 04 Tahun 1995?
PERSYARATAN LOKASI
4. Apakah lokasi tempat pengolahan sesuai dengan persyaratan izin?   …
5. Apakah dilakukan pengkajian kondisi awal lahan?   …
PERSYARATAN FASILITAS
6. Apakah desain untuk lahan pengolahan sesuai persyaratan?   …
7. Apakah permeabilitas lapisan dasar lahan pengolahan sesuai persyaratan?   …
8. Apakah drainase dan pond mampu menampung air luapan/leachete?   …
9. Apakah jumlah sel sesuai dengan timbulan limbah yang akan diolah?   …
10. Apakah terdapat sumur pantau upstream dan downstream sesuai izin?   …
66
PENAATAN KHUSUS
11. Apakah jenis mikroorganisme yang digunakan bukan merupakan hasil rekayasa genetik?   …
12. Apakah material pencampur dan penggembur (bulking agent) bukan merupakan material
  …
yang terkontaminasi LB3?
13. Apakah dilakukan analisa sampel limbah yang diolah secara berkala sesuai
  …
persyaratan/izin?
14. Apakah dilakukan analisa sampel air tanah dan air sumur pantau sesuai izin?   …
15. Apakah dilakukan analisa sample air luapan/lindi (jika terbuang ke lingkungan)?   …
PENANGANAN HASIL OLAHAN (jika ada yang sudah selesai diolah)

16. Apakah dilakukan uji analisis kimia, TCLP, dan toksikologi material hasil olahan sesuai izin?   …
17. Apakah material hasil olahan dikelola sesuai dengan rencana kelola?   …
18. Apakah lokasi penempatan material hasil olahan sesuai persyaratan dan teridentifikasi
  …
dengan baik?
PEMANTAUAN
19. Adakah logbook/pencatatan keluar masuk limbah kegiatan bioremediasi?   …
LAIN-LAIN
20. Apakah terdapat tanda peringatan keselamatan dan keamanan?   …
21. Apakah memiliki SOP kegiatan Bioremediasi?   …
22. Apakah terdapat sistem tanggap darurat?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
67
5. Penimbunan Limbah B3
CHECKLIST P.05
PENIMBUNAN LIMBAH B3
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
LOKASI : Kab./Kota
PT. ............................
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
DATA PENAATAN
1. Apakah Jenis limbah B3 yang ditimbun sesuai dengan izin ?   …
2. Apakah jenis limbah yang ditimbun memenuhi bakumutu TCLP?   …
3. Terdapat sumur pantau minimal 3 buah (1 upstream dan 2 downstream)?   …
RANCANG BANGUN FASILITAS PENIMBUNAN

4. Apakah lapisan dasar (sub base) adalah tanah lempung yang dipadatkan dengan
  …
permeabilitas 1 x 10-9 m/det?
5. Apakah permeabilitas dari sistem pendeteksi kebocoran (k) = 1 x 10-4 m/det?   …
6. Apakah ketebalan minimum lapisan geomembran HDPE 1,5 mm?   …
7. Apakah permeabilitas lapisan tanah penghalang k = 1 x 10-9 m/det?   …
8. Apakah lapisan pelindung adalah tanah setempat dg tebal 20 cm dan dilapisi geotextile?   …
BAK PENGUMPUL LINDI

9. Apakah berada di area lokasi landfill dan memiliki 1 unit pompa?   …
10. Apakah konstruksi pondasi, lantai, dan dinding dari beton?   …
68
11. Apakah air lindi diolah di IPAL ?   …
12. Apakah melakukan uji kualitas lindi dalam bak pengumpul lindi sebelum dipindah ke
  …
fasilitas IPAL?
13. Apakah melakukan uji kualitas air tanah pada sumur pantau rona awal?   …
14. Apakah baku mutu air tanah ditetapka sesuai dengan rona awal?   …
15. Apakah pengujian dilakukan oleh laboratorium pihak ketiga yang independen dan
  …
terakreditasi? (cek sertifikat hasil uji)
16. Apakah melakukan uji kualitas air lindi setiap 3 bulan/sesuai izin?   …
17. Apakah melakukan pencatatan arus jumlah limbah B3 yang keluar dan masuk tempat
  …
penimbunan? (cek logbook)
LAIN-LAIN
18. Apakah tersedia alat tanggap darurat yang sesuai dan mudah dijangkau?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
69
6. Pemanfaatan Minyak Pelumas Bekas Untuk Bahan Bakar Pembantu Peledakan (Anfo)
CHECKLIST P.06
PEMANFAATAN MINYAK PELUMAS BEKAS UNTUK BAHAN BAKAR PEMBANTU PELEDAKAN (ANFO)
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
PT. ....................
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
PENAATAN UMUM
1. Apakah dilakukan uji karakteristik minyak pelumas bekas minimal 1 bulan sekali atau
  …
sesuai izin? (cek sertifikat hasil uji)
2. apakah Hasil uji karakteristik minyak pelumas bekas dan atau proses pemanfaatan
minyak pelumas bekas sesuai dan memenuhi kriteria yang ditetapkan dalam izin? (cek   …
sertifikat hasil uji)
3. Apakah dilakukan uji dampak terhadap proses energi yang dihasilkan sebagai akibat
perubahan karakteristik?
4. Apakah penyimpanan minyak pelumas bekas dilaksanakan sesuai dengan izin?, seperti:
a. Bentuk dan kualitas kontainer sesuai izin   …
b. Resistensi terhadap air dan bahan kimia lain sesuai izin   …
c. Kesesuaian bahan kontainer dengan isi kontainer   …
d. Dilengkapi simbol dan label   …
e. Waktu penyimpanan (<90 hari)   …
5. Apakah fasilitas pemanfaatan dilengkapi dengan prosedur tanggap darurat dan
  …
penanganan tumpahan?
6. Apakah fasilitas pemanfaatan memiliki batas-batas fisik yang jelas dan dilengkapi dengan
  …
pintu darurat?
70
PENAATAN KHUSUS
7. Apakah persentase kualitatif pemanfaatan minyak pelumas bekas sesuai dengan izin?   …
Adakah Informasi kriteria pemanfaatan sesuai dengan izin?, seperti:
a. Jumlah oli bekas yang dihasilkan(ton/bulan).   …
b. Jumlah oli bekas yang dimanfaatkan (ton/bulan).   …
c. Disebutkan sumber oli bekas.   …
d. Jumlah yang digunakan sebagai pencampur (ton/bulan).   …
8. apakah Spesifikasi teknis pemanfaatan minyak pelumas bekas sesuai dengan izin?, seperti :
a. Penyaringan dengan filter <220 micron.   …
b. Tidak ada penambahan bahan kimia lain.   …
c. Dilakukan pengadukan sempurna terhadap bahan sehingga homogen.   …
d. Melakukan pencatatan setiap formula pencampuran (cek log book).   …
e. Formulasi pencampuran sesuai izin.   …
LAIN-LAIN (berkaitan dengan penunjang dan tanggap darurat di fasilitas)

10. Apakah tersedia SOP tanggap darurat?   …
11. Apakah housekeeping dan kebersihan dalam keadaan baik?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
71
7. Pemanfaatan Fly Ash dan Bottom Ash Batubara
CHECKLIST P.07
PEMANFAATAN FLY ASH DAN BOTTOM ASH BATUBARA
SEKTOR INDUSTRI
NAMA PERUSAHAAN …
:
PT. ...........................
TIM PENILAI : …
TGL PENILAIAN: …
PENAATAN UMUM
1. Apakah dilakukan pengujian karakteristik kimia fisik fly ash dan bottom ash paling
  …
sedikit 1 bulan sekali atau sesuai izin?
2. Apakah hasil pengujian karakteristik kimia fisik fly ash dan bottom ash memenuhi
  …
kriteria yang ditetapkan dalam izin?
3. Apakah dilakukan analisa kandungan logam berat total fly ash dan bottom ash?   …
4. Apakah hasil analisa kandungan logam berat total fly ash dan bottom ash memenuhi
  …
kriteria yang ditetapkan dalam izin? (cek sertifikat hasil uji)
5. Apakah penyimpanan fly ash dan bottom ash dilaksanakan sesuai dengan izin?, seperti:
a. Bentuk dan kualitas tempat penyimpanan.   …
b. Kesesuaian tempat penyimpanan dgn limbah yang disimpan.   …
c. Dilengkapi simbol dan label.   …
d. Waktu penyimpanan (<90 hari).   …
6. Apakah fasilitas pemanfaatan dilengkapi dengan prosedur tanggap darurat?   …
7. Apakah fasilitas pemanfaatan batas-batas fisik yang jelas dan dilengkapi dengan pintu
  …
darurat?
72
PENAATAN KHUSUS
8. Apakah persentase kualitatif pemanfaatan sesuai dengan izin?   …
9. Apakah spesifikasi teknis pemanfaatan sesuai dengan izin?   …

TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
73
8. Pemanfaatan Sludge Minyak/Spent Catalyst/Drill Cutting Untuk Bahan Campuran Kontruksi
CHECKLIST P.08
PEMANFAATAN SLUDGE MINYAK/SPENT CATALYST/DRILL CUTTING UNTUK BAHAN CAMPURAN KONTRUKSI
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
PT. ........
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
PENAATAN UMUM
1. Apakah dilakukan pengujian TPH dan logam berat awal limbah sebelum dilakukan
  …
pemanfaatan?
2. Apakah konsentrasi TPH awal sebelum dimanfaatkan sesuai dengan izin? (cek sertifikat
  …
hasil uji)
3. Apakah konsentrasi logam berat awal sesuai dengan parameter logam berat
Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor 04 Tahun 1995?   …
(cek sertifikat hasil uji)
4. Apakah rencana pemanfaatan sesuai dengan izin?   …
5. Apakah terdapat fasilitas pengendali pencemar yang mungkin dihasilkan oleh aktifitas
  …
penempatan bahan pencampuran?
6. Apakah kapasitas pemanfaatan sesuai dengan jumlah limbah B3 yang akan diolah,
  …
termasuk sesuai dengan prediksi timbulan limbah B3?
7. Apakah terdapat sumur pantau dibagian hulu dan hilir di lokasi pemanfaatan?   …
PENAATAN KHUSUS
8. Apakah pencampuran bahan-bahan sesuai dengan izin?   …
9. Apakah hasil analisis campuran sesuai dengan parameter yang tertera dalam izin? (cek
  …
10. Apakah melakukan analisis sampel air tanah dan hasilnya memenuhi parameter yang
  …
tertera dalam izin?
74
PENANGANAN HASIL PEMANFAATAN (jika ada yang sudah terdapat produk pemanfaatan)
11. Apakah produk pemanfaatan dikelola sesuai dengan rencana kelola?   …
12. Apakah lokasi penempatan produk teridentifikasi dengan baik?   …
13. Apakah lokasi penempatan produk merupakan tempat yang aman, bebas banjir, dan
  …
memenuhi persyaratan keamanan?
14. Apakah air buangan dan atau air lindi dianalisis secara rutin sesuai izin?   …
15. Apakah lokasi penempatan produk diberi tanda dengan jelas dan benar sesuai dengan
  …
izin?
16. Apakah produk dianalisis secara teratur dan periodik sesuai dengan parameter yang
  …
ditetapkan dalam izin?

TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
75
9. Pemanfaatan Minyak Minyak Pelumas Bekas Untuk Substitusi Bahan Bakar
CHECKLIST P.09
PEMANFAATAN MINYAK MINYAK PELUMAS BEKAS UNTUK SUBSTITUSI BAHAN BAKAR
NAMA PERUSAHAAN SEKTOR INDUSTRI : …

PT. ...................
TIM PENILAI : …
TGL PENILAIAN: …
PENAATAN UMUM
1. Apakah dilakukan uji karakteristik minyak pelumas bekas minimal 1 bulan sekali atau
  …
sesuai izin?
2. Apakah Hasil uji karakteristik minyak pelumas bekas dan atau proses pemanfaatan
minyak pelumas bekas sesuai dan memenuhi kriteria yang ditetapkan dalam izin? (cek   …
3. Apakah dilakukan uji dampak terhadap proses energi yang dihasilkan sebagai akibat
  …
perubahan karakteristik?
Apakah penyimpanan minyak pelumas bekas dilaksanakan sesuai dengan izin?, seperti:
a. Bentuk dan kualitas kontainer sesuai izin   …
b. Resistensi terhadap air dan bahan kimia lain sesuai izin   …
c. Kesesuaian bahan kontainer dengan isi kontainer   …
d. Dilengkapi simbol dan label   …
e. Waktu penyimpanan (<90 hari)   …
4. Apakah fasilitas pemanfaatan dilengkapi dengan prosedur tanggap darurat dan
  …
penanganan tumpahan?
5. Apakah fasilitas pemanfaatan memiliki batas-batas fisik yang jelas dan dilengkapi
  …
dengan pintu darurat?
76
PENAATAN KHUSUS
6. Apakah persentase kualitatif pemanfaatan minyak pelumas bekas sesuai dengan izin?   …
7. Apakah Informasi kriteria pemanfaatan sesuai dengan izin?, seperti:
a. Pelaporan kualitas udara emisi (Frekuensi sesuai izin)   …
b. Pelaporan udara ambien (frekuensi setahun sekali)   …
c. Jumlah oli bekas yang dihasilkan (ton/bulan)   …
d. Jumlah oli bekas yang dimanfaatkan (ton/bulan)   …
e. Menyebutkan semua sumbernya   …
8. Apakah spesifikasi teknis pemanfaatan minyak pelumas bekas sesuai izin?, seperti:
a. Terdapat spray nozzle   …
b. Flow rate pelumas bekas ke combustion chamber sesuai izin   …
c. Aliran pelumas bekas (temperatur combustion chamber >950°C)   …
d. Flow rate dan volume total pelumas bekas tercatat harian   …
e. Wajib diemisikan tunggal pada cerobong pembakaran   …
f. pelumas bekas tidak digunakan selama start up dan shut down   …
g. tidak memasukkan pelumas bekas diluar ketentuan dalam izin   …
h. tidak mencampur dengan limbah B3 lain selama proses recovery energy   …

TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
77
10. Pengelolaan Limbah B3 Oleh Pihak Ketiga
CHECKLIST P.10
PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KETIGA
SEKTOR
NAMA PERUSAHAAN …
INDUSTRI :
PT. ........
TIM PENILAI : …
TGL
…
PENILAIAN :
A. PIHAK KETIGA PENERIMA LIMBAH B3 MEMILIKI IZIN YANG SESUAI KETENTUAN

1. Apakah pihak ke-3 memiliki izin sebagai Pengelola limbah B3
  …
(pengangkut/pengumpul/pengolah/pemanfaat)
2. Izin pengelolaan Limbah B3 pihak ke-3 belum habis masa berlaku   …
3. Pihak ke-3 memenuhi ketentuan izin yang berlaku/sesuai dengan izin yang dimiliki   …
4. Limbah B3 yang dikelola oleh pihak ke-3 sesuai dengan yang tertera dalam izin yang
  …
dimiliki
5. Pihak ke-3 (pengangkut atau pengumpul) memiliki kontrak kerjasama dengan
  …
pengolah atau penimbun akhir
B. PENGANGKUTAN LIMBAH B3 MEMENUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

1. Perpindahan / pergerakan limbah B3 yang dilakukan oleh pihak ke-3 dilengkapi
  …
dengan dokumen manifest limbah B3
2. Penghasil memperoleh dokumen manifest limbah B3 sesuai dengan yang
  …
dipersyaratkan yaitu :
3. Untuk pengangkut limbah B3, kendaraan yang digunakan sesuai dengan rekomendasi
  …
dari KLH
4. Pihak ke-3 (pengangkut atau pengumpul) memiliki kontrak kerjasama dengan
  …
pengolah atau penimbun akhir
78
C. MANIFEST DAN PENGELOLAAN MANIFEST SESUAI DENGAN KETENTUAN
1. Salinan #2 : (diberikan ke penghasil untuk disampaikan ke KLH)   …
2. Salinan #3 : (saat limbah B3 diambil oleh pihak ke-3)   …
3. Salinan #7 : (disampaikan saat LB3 telah sampai di lokasi pihak ke-3)   …
79
F. NERACA LIMBAH B3
PT.
PERIODE
LIMBAH DIKELOLA
Periode KETE- KODE

TAHUN N-1 TAHUN N LIMBA LIMBAH
JENIS sebelu RANG MANIF
SUMB SATUA H TIDAK
NO LIMBAH PERLAKUAN m nya DISERAHK AN EST
ER N DIHASI DISIMPA DIMANF DI- DI- DIKELO
B3 (SALDO AN PIHAK
LKAN N DI TPS AATKAN OLAH TIMBUN LA
) Jan ... Des Jan ..... Des KETIGA
DIHASILKAN - -
DISIMPAN DI
-
TPS
DIMANFAATKA
-
N
DIOLAH -
DITIMBUN -
DISERAHKAN
KEPIHAK
KETIGA
TIDAK
-
DIKELOLA
Koreksi per
bulan per jenis - -
DIHASILKAN
80
G. PENGELOLAAN KERUSAKAN LAHAN (KHUSUS PERTAMBANGAN)
Pembersi
Pengupasan Pengupasan Penamba Penim
Kriteria Parameter Bukti Pendukung Satuan han Reklamasi Revegetasi
Tanah Pucuk Tanah Penutup ngan bunan
Lahan
Lokasi
Mulai pengerjaan
Rencana waktu
pengakhiran
Luas rencana Peta rencana TW-3 Ha
N-1, TW-4 N-1, TW-
1 N, TW-2 N, dan
Umum
matriks rencana
dan realisasi
Luas saat ini Peta realisasi TW-3 Ha
N-1, TW-4 N-1, TW-
1 N, TW-2 N, dan
matriks rencana
dan realisasi
Peta rencana Peta rencana TW-3 skala
Aspek Manajemen
N-1, TW-4 N-1, TW- peta

1 N, TW-2 N, dan
matriks rencana
dan realisasi
Persetujuan Peta rencana TW-3
N-1, TW-4 N-1, TW-
1 N, TW-2 N, dan
K1. matriks rencana
dan realisasi
Kemajuan luasan Peta rencana dan Ha
realisasi TW-3 N-1,
TW-4 N-1, TW-1 N,
TW-2 N, dan
matriks rencana
dan realisasi
Jadwal Peta rencana dan
realisasi TW-3 N-1,
TW-4 N-1, TW-1 N,
TW-2 N, dan
matriks rencana
dan realisasi
81
Pembersi
Lahan
Aktivitas Peta rencana dan
realisasi TW-3 N-1,
TW-4 N-1, TW-1 N,
K2.
TW-2 N, dan
matriks rencana
dan realisasi
Data Lereng:
Jenis batuan:
clay, sand
(kompak/lepas)
- Tinggi jenjang 1. Peta cross meter
tunggal: ... m section (ada
- Jumlah jenjang persetujuan jenjang
overall: ... pihak
- Kemiringan manajemen). derajat
K3. jenjang tunggal 2. Rekomendasi
... dokumen studi
- Kemiringan kelayakan. derajat
jenjang overall: 3. SOP
... Pengukuran
Aspek Teknik
- Potensi longsor? kestabilan

lereng.
4. Monitoring
pergerakan
tanah secara
kontinyu.
5. SOP
pembentukan
jenjang.
- Data
pengukuran pH:
- Jumlah Foto genangan buah
genangan
K4. - Hasil 1. Hasil
pengukuran pH: pengukuran pH
genangan
2. Foto
pengukuran pH
82
Pembersi
Lahan
genangan
- Upaya 1. Kajian batuan
penanganan potensi
batuan yang pembentuk air
berpotensi asam tambang.
pencemar 2. SOP
penanganan
batuan potensi
pembentuk air
asam tambang.
- Upaya diisi ya/tidak
pengendalian
erosi
- Sarana
pengendali erosi
berupa:
a. Sistem Gambar teknik dan
drainase foto sarana sistem
drainase
b. Terasering Gambar teknik dan
foto terasering
c. Guludan Gambar teknik dan
foto guludan
d. Cover cropping Gambar teknik dan
foto cover cropping
e. Sedimen trap Gambar teknik dan
foto sedimen trap
- Kondisi sarana Layout peta tata air
K5. pengendali erosi dari lokasi aktifitas
ke settling
pond/IPAL
- Indikasi terjadi Foto lereng
erosi
- Sistem drainase Layout peta tata air
dari lokasi aktifitas
ke settling
pond/IPAL
- Jarak dari meter
83
Pembersi
Lahan
permukiman:
- Jarak dari meter
Infrastruktur
vital:
- Jarak dari meter
Infrastruktur
lainnya:
K6 Ada potensi 1. Peta lokasi ke
kebencanaan ? sarana umum
vital (SUTT/
SUTET), sekolah,
rumah sakit,
pasar,
permukiman,
dan lokasi
aktivitas
masyarakat
lainnya).
2. Lembar
rekomendasi
pada FS/Amdal
yang
menyatakan
jarak lokasi ke
sarana umum
vital aman.
3. Sarana tanggap
darurat dan SOP
penanganan
tanggap darurat.
84
LAMPIRAN 3. FORMAT BERITA ACARA PENGAMBILAN FOTO/VIDEO
BERITA ACARA
PENGAMBILAN FOTO/VIDEO
Pada hari ini, ......... pukul ......... Waktu Indonesia Bagian ..............., tanggal .............. bulan ........... tahun
..............., kami Tim Pengawas Pengendalian Pencemaran Lingkungan Kementerian Negara Lingkungan
Hidup telah mengambil gambar/foto/video di lokasi :
Perusahaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Telp. : .........................
Fax : .........................
Petugas yang mengambil foto/Video :
Nama : ...................................................
Instansi : ...................................................
Tanda Tangan : ………………
Pengambilan Foto/Video disaksikan dan diketahui oleh pihak perusahaan:
Nama : .................................................
Jabatan : ................................................
Tanda Tangan : ................................................
Demikian Berita Acara Pengambilan Foto/Video dibuat dengan sebenar-benarnya.
Pejabat Pengawas LH - KLH BLH Provinsi .......... BLH Kab./Kota ......... Perusahaan
Nama : Nama : Nama : Nama : .......................
Ttd: ………………... Ttd: ………………... Ttd: ………………... Ttd: ………………
85
LAMPIRAN 4. FORMAT BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL AIR LIMBAH
BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL

_______________________________________________________________________________________________________________________
Pada hari ini, ……………., tanggal …………....…....… bulan……...………… tahun ..............................,

di Kabupaten/Kota............................Provinsi........................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pangkat/Gol. Jabatan NIP/PPLH

1.......................................... ............................... ................................ ......................./........
2.......................................... ............................... ................................ ......................./........
3.......................................... ............................... ................................ ......................./........
Telah melakukan pengambilan sampel di lokasi :

Nama perusahaan : ………………………………………………………………………………….
Alamat perusahaan : ………………………………………………………………………………….
Jenis Industri : ………………………………………………………………………………….
Pengambilan contoh limbah ini dilakukan dalam rangka pelaksanaan Pengawasan Pengendalian Pencemaran
Lingkungan yang dilakukan oleh Tim Kementerian Negara Lingkungan Hidup.
Petugas Pengambil Sampel :
Nama :
………………………………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
Tanda tangan : ......................

Dengan hasil sebagai berikut :
Kode Jenis
No. Lokasi pH Debit Waktu Keterangan
Sampel Limbah
Demikian Berita Acara Pengambilan Sampel dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat sumpah
jabatan.
Saksi-Saksi :
Pejabat Pengawas LH - KLH BLH Provinsi .......... BLH Kab./Kota ......... Perusahaan
Nama : Nama : Nama : Nama : .......................
Ttd: ………………... Ttd: ………………... Ttd: ………………... Ttd: ………………
Cap Perusahaan
86
Denah Lokasi Pengambilan Sampel Air Limbah
87
LAMPIRAN II
FORMAT MATRIKS PENAATAN
A. MATRIKS PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR (NON SAWIT)
Nama Perusahaan : PT. XXX

Jenis Industri : XXX
Lokasi kegiatan : XXX
Periode Evaluasi : 1 Juni 20XX - 30 Juni 20XX
Ketaatan Terhadap Titik
I.
Penaatan
No Sumber pencemaran air Tingkat Ketaatan Evaluasi
1 Jumlah Outlet Limbah Cair 16 100% Memiliki 16 (enam belas) titik
penaatan sudah dilakukan
2 Jumlah Outlet yang dipantau 16 pemantauan.
Tingkat Ketaatan Terhadap Titik Penaatan 100%
II. Ketaatan Terhadap Pelaporan/ Parameter Pemantauan
PEMENUHAN BAKU MUTU BEBAN PEMENUHAN BAKU
PELAPORAN PARAMETER MUTU KONSENTRASI
Jumlah Jumlah data Tingkat
Jumlah data
Nama Outlet (titik Jumlah data Parameter Jumlah data yang tidak Ketaatan
No. yang tidak Ket.
penaatan) pemantauan Jumlah yang Jumlah yang tidak memenuhi baku
Tingkat Tingkat memenuhi Tingkat
sesuai data yang dipantau Paramater Parameter memenuhi mutu beban
Ketaatan Ketaatan baku mutu Ketaatan
peraturan / dilaporkan sesuai Pemantauan baku mutu ( x
(100 % < x <
izin peraturan / > 500%)
= 500%)
izin
Outlet Oil Catcher A
1 12 12 100% 2 2 100% COD 6 0 50% 0 100%
Outlet Oil Catcher B
2 12 12 100% 2 2 100% TDS 0 0 100% 0 100%
Outlet Oil Catcher C
3 12 12 100% 2 2 100% H2S 0 0 100% 0 100%
Tingkat Ketaatan 100% 100% 50% 100%
88
KETERANGAN:
C.KOLOM PARAMETER
1. Kolom Nama Outlet berisi tentang nama atau kode outlet pembuangan air limbah.
2. Kolom Jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin berisi jumlah parameter yang sesuai dengan peraturan / izin.
3. Kolom Jumlah Paramater Pemantauan berisi jumlah parameter yang dipantau oleh perusahaan.
4. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah parameter yang dipantau oleh perusahaan dibagi dengan jumlah parameter yang dipantau sesuai
peraturan / izin.
5. Row Tingkat Ketaatan (warna hijau bawah) menampilkan prosentase tingkat ketaatan terendah.
D.KOLOM PELAPORAN
1. Kolom Jumlah data pemantauan sesuai peraturan / izin berisi jumlah data pemantauan yang dipersyaratkan dalam peraturan / izin dan sesuai dengan periode penilaian
PROPER.
2. Kolom Jumlah data yang dilaporkan berisi tentang jumlah data yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode penilaian PROPER.
3. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode penilaian PROPER dibagi dengan
jumlah data pemantauan yang dipersyaratkan dalam peraturan / izin dan sesuai dengan periode penilaian PROPER.
E. KOLOM PEMENUHAN BAKU MUTU KONSENTRASI

1. Kolom Parameter berisi parameter air limbah yang melebihi baku mutu (cantumkan data parameter air limbah yang melebihi baku mutu paling tinggi untuk tiap outlet).
2. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu (100 % < x < 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu antara 100 % < x < 500%.
3. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu ( x > 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih dari 500%.
4. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu dengan jumlah data yang dilaporkan.
F. KOLOM PEMENUHAN BAKU MUTU BEBAN

1. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu beban merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih beban.
2. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu beban dengan jumlah data yang dilaporkan.
89
TINGKAT KETAATAN
Ketaatan Terhadap Pemantauan 100%
Ketaatan Terhadap Pelaporan 100%
Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Konsentrasi 50%
Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Beban
KETERANGAN:
1. Row Ketaatan Terhadap Pemantauan menampilkan prosentase tingkat ketaatan pemantauan terendah.
2. Row Ketaatan Terhadap Pelaporan menampilkan prosentase tingkat ketaatan pelaporan terendah.
3. Row Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Konsentrasi menampilkan prosentase tingkat ketaatan pemenuhan baku mutu terendah.
4. Row Ketaatan Terhadap Pemenuhan Baku Mutu Beban menampilkan prosentase tingkat ketaatan pemenuhan baku mutu terendah.
III. Ketaatan Terhadap Ketentuan Teknis

Sudah Belum
No. Pengelolaan Limbah Cair Keterangan
Taat Taat
1. Menggunakan jasa laboratorium eksternal / internal yang √
terakreditasi
2. Memisahkan saluran pembuangan limbah cair dengan √
saluran limpahan air hujan
3. Saluran pembuangan limbah cair kedap air √
4. Tidak melakukan pengenceran termasuk mencampurkan √
buangan air bekas pendingin ke dalam aliran pembuangan
limbah cair
5. Perusahaan mempunyai alat ukur debit dan berfungsi - Tidak diwajibkan
dengan baik
6.
Mengukur debit harian - Tidak diwajibkan
7. Mengukur pH harian - Tidak diwajibkan

Melakukan pencatatan dan pelaporan data produksi dan √
8. atau bahan baku
Status Ketaatan (Taat/ Tidak Taat) TAAT
KETERANGAN:
Beri tanda √ sesuai dengan ketaatan hasil verifikasi lapangan dan ketaatan peraturan.
90
IV. Hasil Pemantauan KLH/BLH
PEMANTAUAN I PEMANTAUAN II
Nama Outlet (titik Jumlah data yang tidak Jumlah data yang Jumlah data yang tidak Jumlah data yang
No. Parameter
penaatan) memenuhi baku mutu tidak memenuhi baku memenuhi baku mutu tidak memenuhi baku
(100 % < x < = 500%) mutu ( x > 500%) (100 % < x < = 500%) mutu ( x > 500%)
Jumlah
KETERANGAN:
Matriks ini digunakan apabila pihak KLH/BLH melakukan pengambilan sampel air limbah:
1. Kolom Nama Outlet berisi tentang nama atau kode outlet pembuangan air limbah (cantumkan data parameter air limbah yang melebihi baku mutu paling tinggi untuk tiap outlet).
2. Kolom Parameter berisi parameter air limbah yang melebihi baku mutu.
3. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu (100 % < x < 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu antara 100 % < x < 500% untuk
pemantauan I.
4. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu ( x > 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih dari 500% untuk pemantauan I.
5. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu (100 % < x < 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu antara 100 % < x < 500% untuk
pemantauan II.
6. Kolom Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu ( x > 500%) merupakan jumlah data parameter air limbah yang melebihi baku mutu lebih dari 500% untuk pemantauan II.
91
B. MATRIK PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR (KHUSUS SAWIT)

I. Ketaatan Terhadap Titik Penaatan

Tingkat
No Sumber pencemaran air
Ketaatan Ket
A. Air Limbah Untuk Land Application
1 Jumlah Outlet Limbah Cair 1
0%
2 Jumlah Outlet yang dipantau 0
B Sumur Pantau (lahan kontrol, lahan LA, penduduk) Tidak ada
bukti
1 Jumlah lokasi Sumur Pantau yang wajib dipantau 3
0% sertifikat
2 Jumlah lokasi Sumur Pantau yang dipantau 0 hasil uji
C Tanah (Rorak, antar rorak, kontrol) outlet IPAL
1 Jumlah Lokasi Pemantauan Kualitas Tanah 3
0%
2 Jumlah Lokasi yang dipantau 0
92
II. Ketaatan Terhadap Pelaporan/ Parameter Pemantauan / Pemenuhan Baku Mutu
PELAPORAN PARAMETER PEMENUHAN BAKU MUTU
Jumlah
Jumlah data
Jumlah data Parameter Jumlah Jumlah data
Jumlah yang tidak Ting
Nama Outlet pemantauan yang Paramater yang tidak
total data Tingkat Tingkat Keteran memenuhi kat
(titik sesuai Keterangan dipantau Pemantau Parameter memenuhi Keterangan
yang Ketaatan Ketaatan gan baku mutu Keta
penaatan) peraturan / sesuai an (sesuai baku mutu ( x
dilaporkan (100 % < x < atan
izin peraturan / Ketentuan) > 500%)
= 500%)
No. izin
A. Pemanfaatan Air Limbah Untuk Land Application
Outlet kolam Tidak ada Tidak
0 Tidak ada bukti
1 12 108 0 0% bukti 9 0 0% ada 0% 0
sertifikat hasil uji
Air sumur sertifikat bukti
0 outlet IPAL
2 pantau 66 0 0% hasil uji 11 0 0% sertifikat 0% 0
outlet IPAL hasil uji
outlet 0
3 Tanah 54 0 0% 18 0 0% IPAL 0% 0
Tingkat Ketaatan Tingkat Ketaatan

Tingkat Ketaatan Pelaporan 0% 0% 0% 0%
Parameter Pemenuhan Baku Mutu
III. Ketaatan Perizinan

No. Pengelolaan Limbah Cair Taat Tidak Taat Keterangan
Tidak ada bukti izin

2 Perusahaan mempunyai ijin pemanfaatan air limbah - √
pembuangan air limbah
93
IV. Ketaatan Terhadap Ketentuan Teknis
No. Pengelolaan Limbah Cair Taat Tidak Taat Keterangan
A. Persyaratan Teknis Pemanfaatan Air Limbah 
1 Dilakukan pada lahan selain lahan gambut - √
2 Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas lebih besar 15 cm/jam - √
3 Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas kurang 1,5 cm/jam - √
4 Tidak boleh dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah kurang dari 2 meter - √
5 Pembuatan sumur pantau di 3 lokasi yang diwajibkan - √ Tidak ada bukti
terlampir
6 Tidak ada air larian (run off) yang masuk ke sungai - √
7 Tidak melakukan pengenceran air limbah yang dimanfaatkan - √
Tidak membuang air limbah pada tanah di luar lokasi yang ditetapkan dalam Keputusan
8 - √
9 Tidak membuang air limbah ke sungai bila melebihi ketentuan yang berlaku - √
B Persyaratan Teknis Pembuangan Air Limbah

1 Menggunakan jasa laboratorium eksternal / internal yang terakreditasi atau yang ditunjuk oleh gubernur
2 Memisahkan saluran pembuangan limbah cair dengan saluran limpahan air hujan - √
3 Saluran pembuangan limbah cair kedap air - √
4 Tidak melakukan pengenceran termasuk mencampurkan buangan air bekas pendingin ke dalam aliran pembuangan limbah cair - √
5 Perusahaan mempunyai alat ukur debit dan berfungsi dengan baik - √ Tidak ada bukti
6 Mengukur debit harian - √ terlampir
7 Mengukur pH harian - √
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan data produksi dan atau bahan baku - √
9 Tidak Melakukan bypass - √
Tingkat Ketaatan Taat
IV. Hasil Pemantauan KLH/Provinsi

Nama Outlet (titik PEMANTAUAN
penaatan)
Parameter Jumlah data yang tidak memenuhi baku mutu Jumlah data yang tidak Ket.
No. (100 % < x < = 500%) memenuhi baku mutu ( x > 500%)
1 Air Limbah untuk LA BOD, pH 0
Jumlah 0
94
B. MATRIKS PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

I. Ketaatan Terhadap Titik Penaatan
No Sumber Emisi dari Proses Produksi Tingkat Ketaatan Evaluasi
1 Jumlah Cerobong 13 Memiliki 16 (enam belas) titik
100% penaatan sudah dilakukan
2 Jumlah Cerobong yang aktif (yang beroperasi) 13 pemantauan.
3 Jumlah Cerobong yang dipantau (dilakukan pengukuran emisi) 13
Sumber Emisi dari Utilitas
1 Jumlah Cerobong Boiler dan Turbin Genset 8
2 Jumlah Cerobong Boiler yang aktif 8 75
3 Jumlah Cerobong yang dipantau (dilakukan pengukuran emisi) 6
95
II. Ketaatan Terhadap Pelaporan/ Parameter Pemantauan / Pemenuhan Baku Mutu
PELAPORAN PARAMETER PEMENUHAN BAKU MUTU
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah data yang data yang
Jumlah data Jumlah
No. data Parameter tidak tidak Tingkat
Nama Cerobong Jmh pemantauan Tingkat parameter Tingkat Keteranga
yang Keterangan yang dipantau Keterangan Parameter memenuhi memenuhi Ketaat
(titik penaatan) Unit sesuai Ketaatan yang Ketaatan n
dilapor sesuai baku mutu baku an
peraturan / izin dipantau
kan peraturan / izin (100 % >x< mutu ( x >
= 500 %) 500%)
Boiler HHP 1
A (Steam Generator /
Pembangkit Uap) 4 4 100% - -
Kewajiban Pengukuran
1 0
SO 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
2 0
NO 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
3 0
Partikulat 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
4 0
Opasitas 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
Boiler HHP 3
C (Steam Generator /
Pembangkit Uap) 4 4 100% - -
1 0
SO 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
2 0
NO 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
3 0
Partikulat 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
4 0
Opasitas 2 1 50% sekali 6 bulan 100%
Tingkat Ketaatan
Tingkat Ketaatan Pelaporan 50% Tingkat Ketaatan Parameter 100% 100%
Pemenuhan Baku Mutu
96
KETERANGAN:
A. KOLOM PELAPORAN
1. Kolom Jumlah data pemantauan sesuai peraturan/ izinperaturan berisi jumlah data parameter pemantauan yang dilaporkan berdasarkan
peraturan dan sesuai dengan periode penilaian PROPER.
2. Kolom jumlah data yang dilaporkan berisi tentang jumlah data per parameter yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode
penilaian PROPER.
3. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian jumlah data yang dilaporkan oleh perusahaan sesuai dengan periode
penilaian PROPER dibagi dengan jumlah data pemantauan yang dipersyaratkan dalam peraturan / izin dan sesuai dengan periode penilaian
PROPER.
4. Baris Tingkat Ketaatan menampilkan prosentase tingkat ketaatan.
B. KOLOM PARAMETER
1. Kolom Jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin berisi jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin perusahaan yang
bersangkutan.
2. Kolom Jumlah Parameter yang dipantau berisi jumlah Parameter yang dipantau oleh perusahaan yang bersangkutan.
3. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase hasil pembagian Jumlah Paramater Pemantauan berisi jumlah parameter yang dipantau oleh
perusahaan dibagi dengan Kolom Jumlah Parameter yang dipantau sesuai peraturan / izin.
C. KOLOM PEMENUHAN BAKU MUTU
1. Kolom Parameter berisi jumlah parameter emisi yang melebihi baku mutu (cantumkan data parameter emisi udara yang melebihi baku mutu
paling tinggi untuk tiap cerobong dalam prosentase).
2. Kolom Tingkat Ketaatan merupakan prosentase data yang tidak memenuhi baku mutu.
III. Tingkat Ketaatan Terhadap Ketentuan Teknis

No. Pengelolaan Emisi Udara Sudah Taat Belum Taat Keterangan
1. Mempunyai cerobong emisi √
2. Cerobong dilengkapi dengan lubang sampel sesuai √
Kepdal No. 205/1996
3. Cerobong dilengkapi dengan pagar pengaman √
4. Cerobong dilengkapi dengan lantai kerja √
5. Cerobong dilengkapi dengan tangga √
6. Cerobong emisi dilengkapi dengan peralatan CEMS - Tidak diwajibkan
7. Peralatan CEM berfungsi dengan baik - Tidak diwajibkan
Tingkat Ketaatan Taat
KETERANGAN:
Beri tanda √ sesuai dengan ketaatan hasil verifikasi lapangan dan ketaatan peraturan
97
LAMPIRAN III.
BERITA ACARA PENOLAKAN PENGAWASAN PROPER
BERITA ACARA
PENOLAKAN PELAKSANAAN PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP
Pada hari ini, .......... tanggal .... Bulan ..... tahun ......., pukul ......, di Kab/kota..... Provinsi ......., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama,
Nama perusahaan : ...........................................................................................................................................
Alamat perusahaan : ...........................................................................................................................................
Jenis industri : ...........................................................................................................................................
Menyatakan bahwa kami menolak kedatangan Tim Pengawas Lingkungan Hidup dan/atau menentang
pelaksanaan pengawasan lingkungan hidup oleh Tim Pengawas Lingkungan Hidup dalam rangka
Program Penilaian Kinerja Perusahaan (PROPER), yang terdiri dari :
Nama Pangkat/Gol. Jabatan NIP/PPLH
1........................................ .......................................... .......................................... ........................../..........

2........................................ .......................................... .......................................... .........................../.........
3........................................ .......................................... .......................................... ............................/........
Penolakan dilakukan dengan alasan:

1. ..............................................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara Penolakan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat sumpah jabatan.
Pejabat Pengawas Pihak Pemerintah Pejabat Pemerintah Pihak

Lingkungan Hidup – KLH Provinsi Kab/Kota Perusahaan
Nama : .................................... Nama : ............................... Nama : ........................... Nama : ..........................
Ttd : ................................... Instansi: ............................. Instansi: ........................... Ttd : ...........................
Ttd : .............................. Ttd : ..........................
Nama : .................................... Nama : ............................... Nama : ........................... Nama : ..........................
Ttd : ................................... Instansi: ............................. Instansi: ........................... Ttd : ...........................
Ttd : .............................. Ttd : ..........................
98
Cap perusahaan
LAMPIRAN IV.
CONTOH LAMPIRAN HASIL ANALISIS LABORATORIUM YANG
TERAKREDITASI
1. Analisis Air Limbah:
99
2. Analisis Kualitas Udara Emisi:
100
LAMPIRAN V
FORMAT RINGKASAN KETAATAN PERUSAHAAN
Data Primer PROPER PERIODE 20XX – 20XX

Usulan
Sub
No Perusahaan Sektor Kab./Kota Provinsi Kandidat
Sektor Dok HASIL AMDAL Ket PPA Ket PPU Ket PLB3 Ket PKL Ket Peringkat Hijau
101
LAMPIRAN VI
FORMAT RAPOR SEMENTARA

PROPER 20XX – 20XX
Lokasi Kegiatan : KABUPATEN XXX, PROVINSI XXX
Peringkat :
Sementara

20XX
102
Lampiran VI A. Format Raport Industri NON TAMBANG

Periode 1 Juli 20xx – 30 Juni 20xx
Nama Perusahaan : PT. Xxx

Jenis Industri : Xxx
Lokasi Kegiatan : Kabupaten Xxx , Provinsi Xxx
No. Kewajiban penanggungjawab usaha sesuai Penaatan Keterangan

PP 27/2012
1. Memiliki dokumen lingkungan/Izin Lingkungan. Taat Dokumen UKL-UPL Nomor :117/UKL-
UPL/2008 disetujui oleh Kepala Dinas
Energi Kabupaten Lombok Timur
C. Deskripsi kegiatan (luas area dan
kapasitas produksi)
D. Pengelolaan lingkungan terutama
LB3

D. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Air
No. Pengelolaan Limbah Cair Penaatan Keterangan
2. Ketaatan terhadap titik 100% Perusahaan mempunyai satu titik outlet IPAL
penaatan pemantauan sudah dilakukan pemantauan
5. a. Ketaatan terhadap 87% Hasil swapantau yang dilaporkan memenuhi baku
pemenuhan Baku Mutu mutu namun hasil pemantauan KLH melebihi baku
mutu > 500%BMAL untuk parameter minyak lemak
b. Pemenuhan Baku Mutu Taat Hasil Pemantauan Tim PROPER (KLH/Provinsi)
berdasarkan Pemantauan
memenuhi Baku Mutu Air Limbah sesuai izin.
Tim PROPER
103
B. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/bulan)
C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

Berdasarkan hasil evaluasi pengendalian pencemaran air, perusahaan tidak taat terhadap izin,
pelaporan, pemenuhan bakumutu limbah dan ketentuan teknis, namun perusahaan taat terhadap titik
penaatan dan parameter baku mutu sesuai dengan peraturan perundangan lingkungan yang berlaku.
D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
2. Perusahaan wajib segera mengajukan izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten
Lombok Timur
BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan XXX
tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan industri XXX
dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah Industri XXX ,dan memeriksakannya kepada
laboratorium terakreditasi.
sekali kepada BLH Kabupaten XXX, BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.
C. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara
No. Pengendalian Pencemaran Udara Penaatan Keterangan

Taat
104
B. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode)
No Parameter Beban Outlet
C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Udara

Selama periode penilaian dalam pengendalian pencemaran udara, perusahaan taat terhadap pemenuhan
titik penaatan pemantauan, pelaporan, parameter baku mutu, pemenuhan baku mutu dan ketentuan teknis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
yang berlaku.
pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten XXX,
BLH Provinsi XXX dan Kementerian Lingkungan Hidup.

Pengelolaan Status Masa
No. SK/ No. Surat Keterangan
Limbah B3 Perizinan Berlaku
Penyimpanan √ SK Bupati XXX No. 03 5 (lima) Limbah B3 Campuran
Sementara tahun 2010, tanggal 9 tahun
Februari 2010
SK Bupati XXX No. 186 Sludge IPAL dan Fly Ash
Tahun 2011, tanggal 27
Januari 2011
Pemanfaatan √ Surat Persetujuan Dep IV 1 (satu) Uji Coba Pemanfaatan Sludge
Bidang Pengelolaan B3 tahun IPAL Industri Pulp dan Kertas
dan LB3, No or: B- Non Drinking Sebagai
6658/Dep.IV/LH/09/2010 Kompos,untuk mendapatkan
Standar Nasional Indonesia
(tidak melakukan
pemanfaatan sludge IPAL lagi
untuk kompos)
SK MENLH No. 230 tahun 5 (lima) Pemanfaatan LB3 sludge IPAL
2010, tanggal 27 tahun sebagai subtitusi bahan bakar
September 2010. di multifuel boiler
SK MENLH No. 301 tahun 5 (lima) Pemanfaatan limbah B3; fly
2011, tanggal 30 tahun ash, bottom ash (slag batu
Desember 2011 bara), dreg dan grit sebagai
campuran bahan baku
pembuatan paving block,
coblock dan stabilisasi slab
105
Penimbunan/ √ SK MENLH No. 88 tahun 5 (lima) Penimbunan limbah dreg, grit
landfill 2012 tahun dan slag pada landfill kelas II
B. Kinerja Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 20XX sampai dengan 30 Juni 20XX)
Limbah
Limbah Limbah
Dihasilkan Dikelola
Dikelola
Sludge IPAL Ton 7,790.78 7,530.34 0 Dimanfaatkan sebagai bahan bakar
Multi Fuel Boiler
179.00 Dimanfaatkan untuk composting
sampai bulan September 2011
81.44 Disimpan di TPS LB3
Grits & dregs Ton 26,994.76 4,023.41 0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed
22,971.35 Ditimbun di landfill
Oli bekas + solar Ton 19.40 19.00 0 - Pengangkut : PT. YYY
bekas Kode manifest: AAO
- Pengumpul & Pemanfaat :
PT. YYY
Slag batubara Ton 1,574.80 267.82 0 Dimanfaatkan sesuai izin
Fly ash boiler Ton 1,497.37 1,093.00 0 Dimanfaatkan untuk stabilized bed
Aki bekas/ Ton 1.4995 1.4995 0 - Pengangkut : PT. YYY
baterai bekas Kode manifest: OL
- Pengumpul & Pemanfaat:
PT. YYY
Limbah lab (vial Ton 0.084 0.076 0 - Pengangkut: PT. YYY
COD) Kode manifest: AAO
- Pengolah: PT.YYY
Lampu merkuri Ton 0.0124 0.0124 0 Disimpan di TPS LB3
bekas
Filter oli bekas Ton 1.80 1.80 0 - Pengangkut: PT. Shali Riau
Lestari
Kode manifest: AAO
PT. YYY
Limbak klinis Ton 0 0 0 Tidak dihasilkan dalam periode
penilaian
Majun Ton 0.95 0.90 0 - Pengangkut: PT. YYY
terkontaminasi Kode manifest: AAO
PT. YYY
Toner bekas Ton 0.028 0.017 0 - Pengangkut : PT. YYY
Kode manifest: OL
- Pengolah: PT. YYY
Selang hidrolik Ton 0.15 0.15 0 - Pengangkut: PT. YYY
106
terkontaminasi Kode manifest: OL
oli - Pengumpul & Pemanfaat:
PT. YYY
Serbuk gergaji Ton 2.80 2.80 0 - Pengangkut: PT. YYY
(saw dust) Kode manifest: AAO
terkontaminasi - Pengolah: PT. YYY
minyak kotor
Grease bekas Ton 0.20 0.20 0 Pengangkut: PT. YYY
Kode manifest: AAO
Bekas kemasan Ton 0.20 0.20 0 - Pengangkut: PT. YYY
bahan kimia Kode manifest: AAO
- Pengolah: PT. YYY
TOTAL Ton 37,898.33 37,898.33 0
Persentase % 100 0
Ket : 34.29% limbah B3 telah dimanfaatkan sesuai izin, 64.06% limbah B3 ditimbun di landfill yang
berizin, 0.11% limbah B3 telah diserahkan ke pihak ketiga, dan 1.54% limbah masih tersimpan
di TPS. Secara umum 100% limbah B3 sudah dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku
dan persyaratan dalam izin.
C. Penanganan Lahan / Tanah Terkontaminasi Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Pelaksanaan Penanganan Lahan/ Tanah Keterangan
Terkontaminasi Limbah B3
Jenis dan jumlah limbah B3 yang diopen dumping - Sebutkan jenis limbah B3 yang diopen dumping
- Jelaskan perkiraan jumlah limbah B3 dan tanah
terkontaminasi yang diopen dumping (panajang x
lebar x tinggi)
Rencana pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 - Jelaskan waktu pelaksanaan pemulihan lahan
terkontaminasi
- Jelaskan pengelolaan lanjut limbah B3 dan tanah
terkontaminasi yang diangkat
Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan - Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan
pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 terkontaminasi yang sesuai dengan perencanaan
- Jelaskan pelaksanaan pengelolaan lahan
terkontaminasi (apakah sesuai atau tidak sesuai
dengan perencanaan)
Jumlah total limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang Sebutkan jumlah limbah B3 yang telah diangkat
telah dilakukan pengelolaan (dalam ton)
Perlakuan pengelolaan terhadap limbah B3 dan tanah Jelaskan perlakuan pengelolaan limbah B3 dan
terkontaminasi yang telah diangkat sesuai tanah terkontaminasi yang telah diangkat
perencanaan
SSPLT (Surat Status Penyelesaian Lahan Cantumkan nomor SSPLT dan tanggal diterbitkan
Terkontaminasi)
Ketentuan dalam SSPLT Memeriksa pelaksanaan ketentuan yang
dipersyaratkan dalam SSPLT
D. Penaatan terhadap Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Pelaksanaan ketentuan % Sudah Belum
Keterangan
pengelolaan limbah B3 penaatan taat taat
Penyimpanan Sementara 100 √ - - Kondisi fisik bangunan TPS sesuai dengan
ketentuan;
- Dilengkapi dengan sarana dan prasana yang
sesuai dengan ketentuan;
- Tata cara penyimpanan sesuai dengan
107
ketentuan;
- Semua limbah B3 teridentifikasi dan memiliki
tujuan akhir pengelolaan;
- Pelaporan dilakukan rutin 3 bulan sekali.
Pemanfaatan 100 √ - Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin
dan peraturan pengelolaan limbah B3
Penimbunan 100 √ - Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin
Penaatan terhadap izin
100
Ket: Penilaian penaatan terhadap izin pengelolaan limbah B3 dilakukan berdasarkan % penaatan
terendah pelaksanaan ketentuan Pengelolaan Limbah B3.
E. Penyerahan Pengelolaan Limbah B3 kepada Pihak Ketiga

Kriteria Taat Tidak taat Keterangan
Pihak ketiga penerima limbah B3 √ - Memiliki izin yang sesuai dan masih
memiliki izin yang sesuai ketentuan berlaku, memenuhi persyaratan izin dan
mengelola limbah B3 sesuai izin.
Pengumpul memiliki kontrak kerjasama
dengan pengelola akhir limbah B3
Pengangkutan limbah B3 memenuhi √ - Menggunakan manifest yang sesuai,
ketentuan yang berlaku pengangkutan sesuai dengan rekomendasi
pengangkutan dari KLH, memiliki kontrak
kerjasama dengan pengolah atau
penimbun limbah B3
Manifest dan pengelolaan manifest √ - Menyampaikan manifest salinan #2 ke
sesuai dengan ketentuan KLH, menyimpan salinan manife t #3 dan
#7
F. Resume Penaatan
No. Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 Taat Belum Taat Keterangan
1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang dihasilkan  -
b. Pelaporan  -
2. Status perizinan pengelolaan limbah B3  -
3. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin 100% taat
e. Pemenuhan Ketentuan Teknis  -
f. Pemenuhan Baku Mutu Emisi  -
g. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah  -
h. Pemenuhan Pemanfaatan  -
4. Penanganan open dumping, pengelolaan tumpahan,
- -
dan penanganan media terkontaminasi LB3
e. Rencana pengelolaan - -
f. Pelaksanaan pengelolaan - -
g. Jumlah tanah terkontaminasi yang dikelola - -
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai dengan
 - 100% taat
peraturan
 -
7. Pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu (antara
- -
lain : Dumping, Re-injeksi, dll)
Kesimpulan Penaatan Pengelolaan Limbah Bahan
 -
Berbahaya dan Beracun
108
G. Kesimpulan
Perusahaan telah melakukan penaatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan persyaratan dalam izin.
H. Tindak Lanjut yang Harus Dilakukan

1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep-
01/BAPEDAL/09/1995.
2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
3. Memprioritaskan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) dalam pengelolaan limbah B3.
4. Tetap melakukan pencatatan (log book dan neraca) terhadap seluruh limbah B3 yang
dihasilkan.
5. Tetap melakukan pengelolaan lanjut limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan ketentuan
peraturan dalam pengelolaan limbah B3 dan persyaratan dalam izin.
6. Tetap melaporkan/menembuskan kegiatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan
pengelolaan limbah B3 atau izin-izin yang dimiliki. Pelaporan atau tembusan laporan meliputi
data log book, neraca limbah B3, dan manifest salinan #2 yang disampaikan secara periodik
kepada Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav.
24, Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH
Kabupaten XXX.
109
A. LAMPIRAN VI B. Format Raport Industri TAMBANG

Periode 1 Juli 20XX – 30 Juni 20XX
Nama Perusahaan : PT TAMBANG XYZ

Jenis Industri : Pertambangan Batubara
Lokasi Kegiatan : Kabupaten XXX, Provinsi XXX

PP 27/2012
E. Deskripsi kegiatan (luas area dan
kapasitas produksi)
F. Pengelolaan lingkungan terutama
LB3

Baku Mutu dengan Kepmen LH No 113 Tahun 2003
5. a. Ketaatan terhadap 80% Parameter TSS 2x melebihi Baku Mutu Air Limbah
pemenuhan Baku Mutu Kepmen LH No 113 Tahun 2003
b. Pemenuhan Baku Mutu ------ - Tidak dilakukan pengambilan sampel air limbah.
Tim PROPER
110
D. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/bulan)

E. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

F. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
XXX
BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Keputusan
Menteri LH No 113 Tahun 2003 tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan
Pertambangan Batubara
dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah kegiatan pertambangan batubara ,dan
memeriksakannya kepada laboratorium terakreditasi.
5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit /kuantitas
D. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara

Taat
111
C. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode)
E. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Udara

F. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boiler, Heather yang aktif dengan parameter
dan frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.
3. Perusahaan wajib tetap menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten Kutai
Kartanegara, BLH Provinsi Kalimantan Timur dan Kementerian Lingkungan Hidup.

Februari 2010
Januari 2011
(tidak melakukan
pemanfaatan sludge IPAL lagi
untuk kompos)
2010, tanggal 27 tahun sebagai subtitusi bahan bakar
September 2010. di multifuel boiler
SK MENLH No. 301 tahun 5 (lima) Pemanfaatan limbah B3; fly
2011, tanggal 30 tahun ash, bottom ash (slag batu
112
Desember 2011 bara), dreg dan grit sebagai
campuran bahan baku
pembuatan paving block,
coblock dan stabilisasi slab

Limbah
Limbah Limbah
Dihasilkan Dikelola
Dikelola
Sludge IPAL Ton 7,790.78 7,530.34 0 Dimanfaatkan sebagai bahan
bakar Multi Fuel Boiler
PT. YYY
PT. YYY
- Pengolah: PT. YYY
bekas
Filter oli bekas Ton 1.80 1.80 0 - Pengangkut: PT. YYY
Kode manifest: AAO
PT. YYY
penilaian
PT. Andhika Makmur Persada
Kode manifest: OL
113
- Pengolah: PT. YYY
PT. YYY
minyak kotor
Kode manifest: AAO
- Pengolah: PT. YYY
TOTAL Ton 37,898.33 37,898.33 0
Persentase % 100 0

terkontaminasi yang diopen dumping (panajang
x lebar x tinggi)
terkontaminasi
- Jelaskan pengelolaan lanjut limbah B3 dan
tanah terkontaminasi yang diangkat
pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 terkontaminasi yang sesuai dengan
perencanaan
terkontaminasi (apakah sesuai atau tidak
sesuai dengan perencanaan)
perencanaan
Terkontaminasi)
114
Keterangan
ketentuan;
ketentuan;
P nimbunan 100 √ - Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin
100

memiliki izin yang sesuai ketentuan berlaku, meme uhi persyaratan izin dan
ketentuan yang berlaku pengangkutan sesuai dengan rekome dasi
penimbun limbah B3
#7
F. Resume Penaatan
N. Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 Taat Belum Taat Keterangan

b. Pelaporan  -
i. Pemenuhan Ketentuan Teknis  -
j. Pemenuhan Baku Mutu Emisi  -
k. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah  -
l. Pemenuhan Pemanfaatan  -
- -
h. Rencana pengelolaan - -
i. Pelaksanaan pengelolaan - -
j. Jumlah tanah terkontaminasi yang dikelola - -
115
 - 100% taat
peraturan
 -
- -
 -
G. Kesimpulan

1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep-
01/BAPEDAL/09/1995.
2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
dihasilkan.
Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav.
24, Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH
Kabupaten XXX.
V. PENGENDALIAN KERUSAKAN LINGKUNGAN

C. Rekapitulasi Penilaian

Total
Lahan
Tanah Penutup

Tanah Pucuk
116
Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup

Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup

Lahan

Tanah Pucuk
Tanah Penutup

Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup
117
D. Ringkasan Penaatan Pengendalian Kerusakan Lahan
1. Pada aspek manajemen telah memenuhi semua ketentuan kriteria pengendalian kerusakan lingkungan
b) Kriteria K4 (Potensi Pencemaran AAT) tidak mendapatkan nilai karena belum dilakukan upaya penanganan
batuan yang berpotensi membentuk air asam tambang.
c) Kriteria K5 (Erosi): terdapat indikasi adanya erosi didinding lereng penggalian tanah penutup
d) Kriteria K6 (Kebencanan); jauh dari pemukiman penduduk dan sarana vital lain/memiliki sistem tanggap
darurat (sarana, personil, SOP, dll
E. Tindaklanjut yang harus dilakukan

2. Melakukan pembenahan pada lereng-lereng yang tinggi atau sudutnya melebihi rekomendasi FS dan terlihat
adanya longsoran batuan didaerah tersebut.
3. Melakukan upaya penanganan batuan yang berpotensi pencemar dengan mengikuti langkah langkah sebagai
berikut ;
a) Identifikasi semua batuan limbah yang dihasilkan dari penambangan
b) Melakukan karakteristik batuan penutup tersebut, batuan potensi pembentuk AAT dan batuan tidak
berpotensi membentuk AAT
c) Memilih teknologi penanganan batuan potensi pembentuk AAT tersebut, untuk menghindari terbentuknya
AAT
a) Melakukan pengumpulan AAT yang ada
b) Melakukan pengolahan air leachet (AAT) yang sudah terbentuk hingga memenuhi BMAL sebelum dibuang ke
lingkungan.
118
LAMPIRAN VII
FORMAT RAPORT FINAL

PROPER 20XX – 20XX
Peringkat :

20XX
119
A. Lampiran VII A. Format Raport Industri NON TAMBANG



PP 27/2012
Energi Kabupaten XXX
G. Deskripsi kegiatan (luas area dan
kapasitas produksi)
H. Pengelolaan lingkungan terutama
LB3

2. Ketaatan terhadap titik 100% Perusahaan mempunyai satu titik outlet IPAL
penaatan pemantauan sudah dilakukan pemantauan
5. a. Ketaatan terhadap 87% Hasil swapantau yang dilaporkan memenuhi baku
pemenuhan Baku Mutu mutu namun hasil pemantauan KLH melebihi baku
mutu > 500%BMAL untuk parameter minyak lemak
b. Pemenuhan Baku Mutu Taat Hasil Pemantauan Tim PROPER (KLH/Provinsi)
memenuhi Baku Mutu Air Limbah sesuai izin.
Tim PROPER
120
G. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/Periode)
H. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air
I. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
2. Perusahaan wajib segera mengajukan izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten
XXX
BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan XXX
tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan industri XXX
dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah Industri XXX ,dan memeriksakannya kepada
laboratorium terakreditasi.

Taat
121
No Parameter Beban Outlet

1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boiler, Heather yang aktif dengan parameter
dan frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.
yang berlaku.

Penyimpanan √ SK Bupati XXX No. 03 5 (lima) Limbah 3 Campuran
Februari 2010
Januari 2011
(tidak melakukan pemanfaatan
sludge IPAL lagi untuk
kompos)
2010, tanggal 27 tahun sebagai subtitusi bahan bakar di
September 2010. multifuel boiler
SK MENLH No. 301 tahun 5 (lima) Pemanfaatan limbah B3; fly ash,
2011, tanggal 30 tahun bottom ash (slag batu bara),
Desember 2011 dreg dan grit sebagai campuran
bahan baku pembuatan paving
block, coblock dan stabilisasi
slab
122

(Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 2012 sampai dengan 30 Juni 2013)
Limbah
Limbah Limbah
Dihasilkan Dikelola
Dikelola
Multi Fuel Boiler
PT. YYY
PT. YYY
- Pengolah: PT. YYY
bekas
Kode manifest: AAO
PT. YYY
penilaian
PT. YYY
Kode manifest: OL
- Pengolah: PT. YYY
123
PT. YYY
minyak kotor
Kode manifest: AAO
- Pengolah: PT. YYY
TOTAL Ton 37,898.33 37,898.33 0
Persentase % 100 0

x lebar x tinggi)
terkontaminasi
perencanaan
dengan perencanaan)
perencanaan
Terkontaminasi)

Keterangan
ketentuan;
- Dilengkapi dengan sarana dan prasana
yang sesuai dengan ketentuan;
124
ketentuan;
- Semua limbah B3 teridentifikasi dan
memiliki tujuan akhir pengelolaan;
100

ketentuan yang berlaku pengangkutan sesuai dengan rekomendasi
penimbun limbah B3
#7
F. Resume Penaatan
b. Pelaporan  -
m. Pemenuhan Ketentuan Teknis  -
n. Pemenuhan Baku Mutu Emisi  -
o. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah  -
p. Pemenuhan Pemanfaatan  -
- -
k. Rencana pengelolaan - -
l. Pelaksanaan pengelolaan - -
m. Jumlah tanah terkontaminasi yang dikelola - -
 - 100% taat
peraturan
 -
- -
 -
125
G. Kesimpulan

1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep-01/BAPEDAL/09/1995.
2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
dihasilkan.
Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav. 24,
Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten
XXX.
126
B. LAMPIRAN VII B. Format Raport Industri TAMBANG

Nama Perusahaan : PT. TAMBANG XXX

Jenis Industri : Pertambangan Batubara
Lokasi Kegiatan : Kabupaten XXX, Provinsi XXX

PP 27/2012
I. Deskripsi kegiatan (luas area dan
kapasitas produksi)
J. Pengelolaan lingkungan terutama
LB3

Baku Mutu dengan Kepmen LH No 113 Tahun 2003
5. a. Ketaatan terhadap 80% Parameter TSS 2x melebihi Baku Mutu Air Limbah
pemenuhan Baku Mutu Kepmen LH No 113 Tahun 2003
b. Pemenuhan Baku Mutu ------ - Tidak dilakukan pengambilan sampel air limbah.
Tim PROPER
127
B. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/Periode)
C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

Kutai Kartanegara
BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Keputusan
Menteri LH No 113 Tahun 2003 tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan
Pertambangan Batubara
dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah kegiatan pertambangan batubara ,dan
memeriksakannya kepada laboratorium terakreditasi.
5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit /kuantitas

Taat
128

3. Perusahaan wajib tetap menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Februari 2010
Januari 2011
66 8/Dep.IV/LH/09/2010 Kompos,untuk mendapatkan
(tidak melakukan pemanfaatan
sludge IPAL lagi untuk
kompos)
2010, tanggal 27 tahun sebagai subtitusi bahan bakar di
September 2010. multifuel boiler
SK MENLH No. 301 tahun 5 (lima) Pemanfaatan limbah B3; fly ash,
2011, tanggal 30 tahun bottom ash (slag batu bara),
Desember 2011 dreg dan grit sebagai campuran
129
bahan baku pembuatan paving
block, coblock dan stabilisasi
slab

Limbah
Limbah Limbah
Dihasilkan Dikelola
Dikelola
Multi Fuel Boiler
Oli bekas + solar Ton 19.40 19.00 0 - Pengangkut : PT. Shali Riau
bekas Lestari
Kode manifest: AAO
PT. Andhika Makmur Persada
PT. YYY
- Pengolah: PT. YYY
bekas
Kode manifest: AAO
PT. YYY
penilaian
PT. YYY
Toner bekas Ton 0.028 0.017 0 - Pengangkut : PT. Indostar Cargo
Kode manifest: OL
130
- Pengolah: PT. YYY
PT. YYY
minyak kotor
Kode manifest: AAO
- Pengolah: PT. YYY
TOTAL Ton 37,898.33 37,898.33 0
Persentase % 100 0

x lebar x tinggi)
terkontaminasi
perencanaan
dengan perencanaan)
perencanaan
Terkontaminasi)

Keterangan
131
ketentuan;
ketentuan;
Pemanfaatan 100 √ Telah memenuhi seluruh ketentuan dalam izin
100

Pihak ketiga penerima limbah B3 √ - Memiliki izin yang sesuai an masih
ketentuan yang berlaku pengangkut n sesuai dengan rekomendasi
penimbun limbah B3
sesuai dengan ketentuan KLH, menyimpan salinan manife t #3
dan #7
F. Resume Penaatan
b. Pelaporan  -
q. Pemenuhan Ketentuan Teknis  -
r. Pemenuhan Baku Mutu Emisi  -
s. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah  -
t. Pemenuhan Pemanfaatan  -
- -
n. Rencana pengelolaan - -
o. Pelaksanaan pengelolaan - -
p. Jumlah tanah terkontaminasi yang dikelola - -
 - 100% taat
peraturan
 -
7. Pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu (antara - -
132
 -
G. Kesimpulan
1. Tetap menjaga pemenuhan teknis TPS Limbah B3 sesuai dengan Kep-01/BAPEDAL/09/1995.

2. Tetap memastikan pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga yang memiliki izin dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
dihasilkan.
Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah; d/a. : Gd. C Lt. 2, Jln. D.I. Panjaitan Kav. 24,
Kebon Nanas, Jakarta Timur410, dengan tembusan ke BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten
XXX.
V. PENGENDALIAN KERUSAKAN LINGKUNGAN

A. Rekapitulasi Penilaian

Total
1. Pembersiha Lokasi 1 98 1 Taat
Lahan
Tanah Penutup

Tanah Pucuk

Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup
133

Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup

Lahan

Tanah Pucuk
Tanah Penutup
Lahan
Tanah Pucuk
Tanah Penutup
B. Ringkasan Penaatan Pengendalian Kerusakan Lahan

1. Pada aspek manajemen telah memenuhi semua ketentuan kriteria pengendalian kerusakan lingkungan
b) Kriteria K4 (Potensi Pencemaran AAT) tidak mendapatkan nilai karena belum dilakukan upaya penanganan
batuan yang berpotensi membentuk air asam tambang.
c) Kriteria K5 (Erosi): terdapat indikasi adanya erosi didinding lereng penggalian tanah penutup
d) Kriteria K6 (Kebencanan); jauh dari pemukiman penduduk dan sarana vital lain/memiliki sistem tanggap
darurat (sarana, personil, SOP, dll
134
c. Tindaklanjut yang harus dilakukan

2. Melakukan pembenahan pada lereng-lereng yang tinggi atau sudutnya melebihi rekomendasi FS dan terlihat
adanya longsoran batuan didaerah tersebut.
3. Melakukan upaya penanganan batuan yang berpotensi pencemar dengan mengikuti langkah langkah sebagai
berikut ;
a) Identifikasi semua batuan limbah yang dihasilkan dari penambangan
b) Melakukan karakteristik batuan penutup tersebut, batuan potensi pembentuk AAT dan batuan tidak berpotensi
membentuk AAT
c) Memilih teknologi penanganan batuan potensi pembentuk AAT tersebut, untuk menghindari terbentuknya AAT
a) Melakukan pengumpulan AAT yang ada
b) Melakukan pengolahan air leachet (AAT) yang sudah terbentuk hingga memenuhi BMAL sebelum dibuang ke
lingkungan.
135
LAMPIRAN VIII
LAMPIRAN LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER
VIII. 1. Lampiran 1 Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Identitas Perusahaan
LAMPIRAN 1
LAPORAN DEKONSENTRASI PROPER 20XX-20XX
REKAPITULASI IDENTITAS PERUSAHAAN
Koordinat Kapasitas Produksi

No Nama Perusahaan Sektor Sub Sektor Kab/Kota
BT LU/LS Terpasang Aktual Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
VIII. 2. Lampiran 2 Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx
(Berupa kumpulan Berita Acara Pengawasan)
136
VIII. 3.a. Lampiran 3.a Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Beban Pencemaran Air
LAMPIRAN 3 a
REKAPITULASI BEBAN PENCEMARAN AIR
No Nama Perusahaan Badan Air Memiliki Total Beban (Ton/Periode)

Sub Sektor Kab/Kota Penerima IPAL
COD BOD TSS M&L Lain2 ....
1
2
3
4
5
6
7
dst
VIII. 3.b Lampiran 3.b. Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Baban Pencemaran Udara
LAMPIRAN 3 b
REKAPITULASI BEBAN PENCEMARAN UDARA
Beban Emisi (Ton/Periode)

No Nama Perusahaan Sub Sektor Kab/Kota
CO2 Sox Nox Partikulat
1
2
3
4
dst
137
VIII. 3.c. Lampiran 3.c. Laporan Dekonsentrasi PPROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Beban Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
LAMPIRAN 3 c
REKAPITULASI BEBAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
Beban Limbah B3 (Ton/Periode)

Nama Diolah
No Sub Sektor Kab/Kota Disimpan Diserahkan
Perusahaan Dihasilkan Dimanfaatkan Landfill Dumping
di TPS Pihak Ke-3 Insinerator Bioremediasi Solidifikasi Injeksi ANFO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
VIII. 4. Lampiran 4 Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx
(Berupa kumpulan Rapor Final Perusahaan)
138
VIII. 5. Lampiran 5. Laporan Dekonsentrasi PROPER 20xx-20xx Rekapitulasi Sumber Daya Manusia
LAMPIRAN 5
REKAPITULASI SUMBER DAYA MANUSIA
Kualifikasi
No Nama Petugas PROPER Status
Pendidikan Pelatihan
Lain-Lain
139

Dekon PROPER 2014 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dekon PROPER 2014 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Teknis 2014

Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam

Dalam rangka menjawab pengelolaan lingkungan yang lebih baik, Deputi

Jakarta, Februari 2014

Dekonsentrasi dan Tugas Perbantuan sebagai bagian dari sistem penyelenggaraan

Tujuan utama penyelenggaraan dekonsentrasi dan tugas perbantuan adalah untuk

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Dalam pelaksanaan urusan pemerintah di bidang lingkungan hidup, Menteri

Dekonsentrasi bidang lingkungan hidup tersebut diharapkan dapat meningkatkan

Pengawasan pengendalian pencemaran air dan udara serta limbah B3 melalui

Petunjuk teknis dekonsentrasi ini memuat langkah-langkah dan standar teknis

Pada periode penilaian PROPER tahun 2013-2014, Kementerian Lingkungan Hidup

Penetapan provinsi yang berperan serta pada pelaksanaan Dekonsentrasi PROPER

Tabel 1. Distribusi perusahaan peserta PROPER melalui mekanisme dekonsentrasi.

No. PROVINSI JUMLAH

Dekonsentrasi PROPER dilaksanakan dengan melaksanakan 4 tahapan

Gambar 1. Tahapan Pelaksanaan Dekonsentrasi PROPER 2014

Untuk menjamin kredibilitas dan akuntabilitas pelaksanaan PROPER, semua

Tahap persiapan pada dasarnya adalah persiapan untuk melaksanakan kegiatan

A. Penyusunan Tim Pelaksana PROPER

Tahap pertama dalam persiapan pelaksanaan dekonsentrasi PROPER 2014 adalah

1. Kepala Institusi Lingkungan Hidup Provinsi menetapkan susunan Tim

2. Kepala Intitusi Lingkungan Hidup Provinsi menyampaikan Surat Keputusan

Dalam rangka menjaga kualitas pelaksanaan PROPER, maka sumberdaya manusia

Untuk mencapai tujuan tersebut maka dilakukan penguatan kapasitas dan

Penguatan Kapasitas Petugas Inspeksi PROPER Provinsi

1. Melibatkan Tim teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dalam

Petugas Inspeksi PROPER Provinsi mengadakan sosialisasi PROPER kepada

Petugas Inspeksi PROPER Provinsi dapat melaksanakan sosialisasi kepada

A. Pengumpulan Data Awal

Pengumpulan data awal bertujuan mengumpulkan informasi awal, yang

Pengumpulan data awal dilaksanakan dengan ketentuan :

2. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi dapat mengumpulkan data dengan

C. Penyusunan Berita Acara

Pada setiap akhir kunjungan inspeksi lapangan, petugas inspeksi wajib

Laporan inspeksi wajib didokumentasikan oleh Sekretariat Tim Pelaksana PROPER

Pelaksanaan Supervisi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :

2. Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup melakukan supervisi

3. Tim Pelaksana PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER

4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melaporkan hasil supervisi kepada Kepala

5. Sekretariat PROPER Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup wajib

A. Penyusunan Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER (Rapor) Sementara

Langkah pertama untuk pemeringkatan adalah penyusunan Rapor sementara. Pada

1. Petugas inspeksi PROPER wajib menyelesaikan Rapor Sementara berdasarkan

2. Rapor Sementara adalah penilaian sementara kinerja pengelolaan lingkungan

3. Format Rapor Sementara yang memuat kinerja perusahaan dalam pengendalian

4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi kemudian menyusun status

5. Tim Pelaksana PROPER Provinsi selanjutnya melaporkan secara tertulis hasil

6. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melakukan penyusunan Rapor Sementara

8. Tim Pelaksana PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER

B. Pemberitahuan hasil peringkat sementara

Setelah Rapor Sementara diselesaikan, langkah selanjutnya adalah menyampaikan

1. Kepala institusi lingkungan hidup Provinsi menyampaikan secara tertulis hasil

D. Review hasil sanggahan oleh Dewan PROPER

Tim Pelaksana PROPER Provinsi dapat melakukan peningkatan kapasitas kepada

Lingkup peningkatan kapasitas mencakup :

Kepala instansi lingkungan hidup Provinsi memberikan sertifikat kepada para

Kepala instansi lingkungan hidup Provinsi menyampaikan laporan hasil

Pelaksanaan kegiatan PROPER dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut :

Kegiatan Waktu (bulan)

Laporan dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3,

Tim Pelaksana PROPER Provinsi wajib mendokumentasikan secara sistematis

Struktur pelaporan dapat dilihat pada gambar 8.1