Anda di halaman 1dari 1

Palembang, 20 Agustus 2019

Perihal : Surat Permohonan Perbaikan Data Mahasiswa di PDDIKTI

Kepada Yth.

Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang

di-

Palembang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zahratu Qolbi Fajri

NIM : PO.71.20.1.16.067

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 26 Juni 1998

Prodi / Jurusan : DII Keperawatan Palembang / Keperawatan

Mengajukan permohonan perubahan data mahasiswa di PDDIKTI dengan alasan :

1. Tempat tanggal lahir tidak sesuai dengan KTP

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Ijazah SMA

2. KTP (Kartu Tanda Penduduk)

3. Akte Kelahiran

Demikian surat permohonan ini saya buat atas persetujuan Bapak Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon

Zahratu Qolbi Fajri

Anda mungkin juga menyukai