PEMERINTAH KOTA BATAM No.

RM :
PEMERINTAH Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAHKOTA BATAM
Jenis Kelamin :
RSUD EMBUNG FATIMAH BADAN
KOTA LAYANAN
BATAM UMU
Tanggal Lahir :
JL. R.Soerapto Blok D1-9 Batu AjiPhone : (0778) 364446,
(Mohon diisi atau stiker bila ada)
Fax 361363

FORM INDIKASI KELUAR PICU

No Kriteria Fisiologis Ya Tidak

1 Keadaan pasien telah membaik dan stabil dan tidak memerlukan

pemantauan intensif

2 Tidak ada penurunan kesadaran dan peningkatan TIK

3 Pasien yang sudah stabil sistem Respirasi dan Kardiovaskuler

4 Pasien yang sudah stabil sirkulasi tanpa inotropic dan vasoaktif

5 Pasien yg tidak ada perdarahan masif

6 Gangguan elektrolit dan metabolic seta asam basa teratasi

7 Keluarga menolak rawat PICU atas dasar informed consent

Petugas PICU Dokter Pemeriksa / DPJP

( ………………………………) ( ………………………………)