CM. 5.2.

a /Rev 01
PEMERINTAH KOTA BATAM
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH No. RM :
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM Nama :
JL. R.Soerapto Blok D1-9 Batu Aji. Phone : (0778) 364446 Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR KEAMANAN OPERASI (Mohon diisi atau stiker bila ada)

Sign In Time Out Sign Out

Konfirmasi / Verifikasi : Kelengkapan Tim Operasi dan Perannya □ Membacakan secara verbal tindakan yang telah di lakukan
□ Identitas dan gelang pasien □ Lengkap □ Membacakan jumlah kasa dan jarum
□ Inform Consent □ Membacakan kelengkapan instrumen
Nama Operator : Konfirmasi dengan membacakan secara verbal □ Melakukan kelengkapan dokumen operasi sebelum ke ruang
Prosedur Operasi : □ Identitas Pasien pemulihan
Lokasi Operasi : □ Tanggal Operasi
Tanda Daerah Operasi □ Ada …………………………………………………… □ Lokasi Operasi
□ Tidak Dapat diterapkan …………………….. □ Nama dan Tim Operasi Throat pack
□ Periksa Kelengkapan Anesthesi (IV line, Obat-obatan dll) □ Prosedur Operasi □ Ada
□ Pengecekan Mesin Anesthesi □ Informed Consent □ Tidak Ada
□ Pengecekan alat dan intrument
□ Pengecekan kesterilan instrumen Premedikasi :
□ Puasa mulai pukul : Penanganan Specimen Jaringan
Diberikan Jam : □ Memberikan Identitas Jaringan
Riwayat asthma / resiko aspirasi / kesulitan jalan nafas
Antibiotik prophilaksis 60’ sebelum operasi □ Tidak ada jaringan
□ Ada
Persiapan bantuan tersedia
□ Tidak ada Diberikan jam :
Pemasangan Implant
Riwayat Alergi Pengecekan ulang sterilisasi alat dan linen □ Ada
□ Ada Foto radiologi yang diperlukan □ Tidak Ada
Nama Obat □ Dipasang □ Tidak di pasang
□ Tidak ada Keterangan :
Peralatan khusus yang diperlukan (inplant, dll) Keterangan : □ Kode Implan
□ Ada
□ Tidak Ada □ Terjadi Malfungsi sesuai daftar pabrik
Dokumen hasil penunjang Hal yang harus diperhatikan :
□ Laboratorium □ Recall Oleh Pabrik
□ Radiologi
□ Apakah imaging C-Arm diperlukan □ Kejadian Yang tidak diharapkan terkait Implan
Resiko kehilangan darah > 500 cc atau 7 ml/kg BB ( anak)
□ Ya dan akses IV no dgn persiapan darah ml □ Implan Infeksi
□ Tidak Ada jenis : Jam ................
Tgl …………….

Jam ...............

Keterangan : Jam ...................

(________________) (_________________) (_______________) (________________) (_________________) (_______________) (_________________) (___________________)

Dokter Anestesi Dokter Ahli Bedah Perawat Dokter Anestesi Dokter Ahli Bedah Perawat Dokter Ahli Bedah Perawat